醫(yī)療保險付費應(yīng)該如何進行控制，下面小編就為大家?guī)�來了醫(yī)療保險付費總額控制對策，合理實施相關(guān)對策！

摘要：總額控制也被叫做總額預(yù)算，是依靠地方財政費用預(yù)算，通過分解已經(jīng)預(yù)算的總額費用至本地區(qū)各個醫(yī)療機構(gòu)，從而形成預(yù)算以及費用的橋梁。本文就對醫(yī)療保險付費總額控制的必要性、優(yōu)劣性以及實施方式進行綜述，以期為醫(yī)療保險付費總額控制的有效合理實施提供參考意見。

一、醫(yī)療保險付費總額控制的必要性

我國當前的醫(yī)療市場則正處于“失靈”的狀態(tài)[1]。而隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷普及和推廣，我國參保人數(shù)得以迅速增長，而由于醫(yī)療藥物的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，物價體系出現(xiàn)扭曲僵化，報銷比例不斷提高，使得醫(yī)療保險支出不斷提高，超越了收入的增長速度。為了使醫(yī)療服務(wù)的合理利用得到促進，使基金使用效率得以提高，使基金安全得到保證，因此必須開展總額控制。

二、總額控制的優(yōu)劣性

（一）總額控制的優(yōu)勢

總額控制可直接控制醫(yī)療費用，同時并不具備較高的基礎(chǔ)要求，具有較強的操作性，能夠和其他付費方式進行有效的銜接，其可使醫(yī)療保險制度得到深化改革，同時可也是醫(yī)療機構(gòu)改革得到進一步加強。

（二）總額控制的劣勢

由于不同地方總額控制所采用的“標的”有所差異，因此導(dǎo)致總額控制計算有不同的方法，從而使得計算的科學(xué)性可能存在偏頗；醫(yī)保機構(gòu)向本地各醫(yī)療機構(gòu)進行控制限額分配，不但使得醫(yī)務(wù)工作者必須專注精力控制醫(yī)保費用，同時也使得醫(yī)患矛盾得以激化，進一步引發(fā)了下游醫(yī)療服務(wù)行為出現(xiàn)扭曲；總額控制將導(dǎo)致具有較大優(yōu)勢醫(yī)療技術(shù)的機構(gòu)無法得到利益保障。

三、總額控制的實施方式

（一）因地制宜、合適優(yōu)先

在對總額控制進行推廣時，需要因地制宜，與本地目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系背景和基金收入、患者需求以及醫(yī)療水平等進行結(jié)合，實施逐漸過渡[2]。同時需對“合適優(yōu)先”的原則進行遵守，支付方式的選擇需與當?shù)蒯t(yī)保費用現(xiàn)狀以及衛(wèi)生管理情況進行結(jié)合；可對“總額管理醫(yī)保支付費用與總費用”之比設(shè)定目標，同時對目標值進行逐年增加，從而使總額控制推廣得以推動。

（二）科學(xué)測算、合理確定

對醫(yī)�？傤~控制的標準進行合理科學(xué)的測算尤為必要，可使醫(yī)保管理機構(gòu)更為有效的對醫(yī)�；�金進行統(tǒng)籌管理，使醫(yī)療機構(gòu)更為積極的對費用進行有效控制。將指標測算準確性進行加強時，需要對數(shù)據(jù)分析給予足夠的重視，將其作為總額控制的數(shù)據(jù)支持，并且還需結(jié)合醫(yī)保積極預(yù)算以及醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)，對本次綜合因素進行考量，包括人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)水平、物價、就診人數(shù)、服務(wù)提供量以及人力成本等。將可能對醫(yī)療費用變化產(chǎn)生影響的因素，納入到總額預(yù)算制定中，從而使醫(yī)保測算所應(yīng)用的數(shù)學(xué)模型更為的全面合理。

（三）公開透明、協(xié)商談判

各地的醫(yī)療保險管理機構(gòu)需要對本地的年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算進行公開，同時需要對定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算進行公開，在對總額控制目標進行制定時，醫(yī)保管理機構(gòu)需要和各級定點醫(yī)療機構(gòu)進行自主協(xié)商，從而對雙向談判機制進行建立，同時需要向社會公布協(xié)商所制定的目標，從而使總額控制過程能夠做到公正、公平以及公開。

（四）復(fù)合支付、穩(wěn)步推進

總額控制的實施不但是總體把控醫(yī)�；�金管理目標，同時也是把控醫(yī)�；�本管理要求，其不屬于一種詳細的付費方式，但卻需要給予詳細的支付方式方可有效實施。但因為疾病種類數(shù)量眾多，臨床上對疾病開展治療的方法種類也較多，導(dǎo)致當前在進行醫(yī)療費用結(jié)算時，并沒有統(tǒng)一的費用方式能夠滿足全部需求，因此需要結(jié)合多種付費方式來制定付費制度。比如按照服務(wù)單元來進行付費，按照人頭來進行付費，按照項目來進行付費，按照疾病診斷分類來進行付費，按照總額來進行預(yù)付費等[3]。并且需要對門診統(tǒng)籌制度進行積極建立，使得患者盲目住院，對醫(yī)�；�金進行惡意套取的情況得以有效減少。除此之外需要在年度控制總額中，減去一些病情較為復(fù)雜、治療難度高的患者所需要的醫(yī)療費用。最后需要對預(yù)付制為主的混合支付制度進行建立，從而使總額控制所具備的激勵效果得以增強。

（五）加強監(jiān)督、健全考核

總額控制需要使醫(yī)療機構(gòu)承擔費用風(fēng)險，不過供方在一定條件下，可依靠對服務(wù)質(zhì)量進行降低，從而使醫(yī)保運行所需承擔的成本以及風(fēng)險得以降低。所以在對醫(yī)�？傤~控制進行推動的過程中，需要將醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理進行不斷加強，對其服務(wù)質(zhì)量進行有效監(jiān)控，從而使其能夠?qū)⒖冃Р粩嗵嵘�，從而使醫(yī)保運行風(fēng)險得以有效降低。而不采用將自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行降低的方式來降低成本以及風(fēng)險，由此防止損害參保人員自身的利益。

（六）加強合作、使分級就診得以推進

盡管當前政府不斷將政策傾斜向基層醫(yī)院，但由于患者對大型醫(yī)院的醫(yī)療水平更為信任，從而使得大型醫(yī)院的患者數(shù)量并未出現(xiàn)明顯減少，甚至有上升趨勢，導(dǎo)致醫(yī)�；�金以及醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費，因此醫(yī)保管理部門需要加強和衛(wèi)生主管部門的溝通，將報銷政策在基層醫(yī)院進行一定程度傾斜，將患者的報銷比例進行增加，從而使患者愿意到基層醫(yī)院接受治療。并且需要對資源整合進行不斷加強，對基層醫(yī)院和綜合醫(yī)院的聯(lián)合體進行建立，從而實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

四、結(jié)語

隨著《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》的發(fā)布，對醫(yī)療保險付費總額控制提出了新的要求。在實施改革的期間，在操作層面以及理論層面中均出現(xiàn)了疑問以及困惑。對總額控制進行全面認清，并對總額控制中所出現(xiàn)的疑惑進行逐步消除，對總額控制的技術(shù)手段進行不斷挖掘，將多種支付手段的聯(lián)系進行梳理，由此實習(xí)趨利避害的效果。

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