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如何治療食管癌工作方案總結

網(wǎng)站:公文素材庫 | 時間:2019-05-14 11:51:48 | 移動端:如何治療食管癌工作方案總結

疾病是人類無法逃脫的東西,面對疾病只有靠先進的醫(yī)療手段進行治療,如何治療疾病一直是所有醫(yī)療工作者所關心的,疾病中屬癌癥最為恐怖。下面是小編帶來的如何治療食管癌工作方案總結,來看一看吧。

    一、手術切除

    手術適應癥:

    1. 病變未侵及重要器官(T0-4a) ,淋巴結無轉移或轉移不多( N0-2) 。身體其他器官無轉移者(M0) 。即2009 第7 版UICC 食管癌分期( 附錄3) 中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期( 除T4b 和N3 的患者) ;

    2. 術前新輔助化療后、術前放療后,身體條件較好,可耐受開胸手術;

    3. 放射治療未控制或復發(fā)病例,無局部明顯外侵或遠處轉移征象;

    4. 少數(shù)雖高齡( > 80 歲) 但身體強健無伴隨其他疾病,而且重要臟器儲備功能良好也可慎重考慮手術治療;

    5. 無嚴重心腦肝肺腎等重要器官功能障礙,無嚴重伴隨疾病,身體狀況可耐受開胸手術。

    手術禁忌證:

    1. 一般情況和營養(yǎng)狀況很差,嚴重惡病質;

    2. 病變嚴重外侵( T4b) ,多野( 兩野以上) 和多個淋巴結轉移( N3) ,全身其他器官轉移( M1) ,即2009 版UICC 食管癌分期中的Ⅲc ~Ⅳ期( T4b 或N3 或M1) ;

    3. 心肺肝腦腎重要臟器有嚴重功能不全者。

    食管癌根治性手術選擇

    應根據(jù)腫瘤的位置、淋巴轉移的規(guī)律選擇合適的手術方法; 根治性手術切除范圍應包括有腫瘤的食管,切除食管的長度至少距腫瘤上下緣各5 cm,根治性切除還包括兩側縱隔胸膜,心包、食管周圍和椎前筋膜之間的所有淋巴結、脂肪血管組織以及整個縱隔和腹部淋巴結( 二野) 。有時需清掃中下頸部淋巴結( 三野) 。

    1.胸下段食管癌:

    有三種手術方法: ①Sweet 手術,即通過一切口手術( 左胸切口或胸腹聯(lián)合切口) ,胃- 食管左胸弓上或弓下吻合。②Ivor - Lewis 手術,即經(jīng)右胸和腹部雙切口手術,胃- 食管右胸頂吻合。該手術優(yōu)點是可徹底清掃腹腔胃周淋巴結及全縱隔淋巴結,同時能切除足夠長食管。③McKeown 手術,即頸、胸、腹三切口手術,胃-食管頸部吻合。該手術的優(yōu)點是可以做到真正意義上的三野淋巴結清掃。

    2.胸中段食管癌: Sweet、Lewis、McKeown 三種手術均可采用,為保證足夠的食管上切緣,McKeown 手術可能更好。

    3.胸上段食管癌: 首選McKeown 手術合并頸淋巴結清掃( 三野清掃) ; 對病變位置較高接近胸廓入口的T1N0

    病人可采用不開胸食管拔脫術。

    4.替代食管的胃、空腸、結腸上提徑路: 包括食管床、胸內(nèi)、胸骨后隧道及胸前皮下隧道。其中以食管床的距離最短,胸內(nèi)次之,均為常用途徑。胸骨后隧道稍遠,胸前皮下隧道距離最遠。行胸內(nèi)吻合時,常用途徑為食管床和胸內(nèi)途徑。腫瘤有殘留或術后需行食管床放療者應經(jīng)胸骨后徑路。

    5.食管癌胸腔鏡微創(chuàng)手術適應癥:

    1)  能在傳統(tǒng)開放食管切除術( OE) 下切除的早中期食管癌患者大多數(shù)都能進行微創(chuàng)食管切除術( MIE) ;

    2)  中晚期食管癌經(jīng)過術前化療或放療后,如病變降期,也可進行微創(chuàng)食管切除術( MIE) ;

    3)  特殊的情況: 患者全身狀況較差,不能耐受開放食管切除術( OE) 者,晚期食管癌的姑息性手術等。目前臨床上食管癌微創(chuàng)手術方法主要包括胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術( 包括胸內(nèi)吻合的Ivor - Lewis 手術、頸部吻合的McKeown 手術) 和縱膈鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術等。

    手術徹底性的表達:

    R0: 腫瘤切除徹底,區(qū)域淋巴結及原發(fā)腫瘤均無肉眼和鏡下殘留。

    R1: 區(qū)域淋巴結及原發(fā)腫瘤鏡下殘留。

    R2: 區(qū)域淋巴結及原發(fā)腫瘤肉眼殘留。

    二、化療

    食管癌化療分為新輔助化療( 術前) 、輔助化療( 術后) 、同步放化療、姑息性化療。

    治療方案的選擇:

    1. 新輔助化療: 適用于T3N1 - 3M0 和部分T4N0 - 3M0( 侵及心包、膈肌和胸膜) 食管癌患者。

    2. 術后輔助化療: 適用于ⅡB 期、Ⅲ期食管腺癌患者,及所有術后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。

    3. 同步放化療: 結合放療治療無法手術的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。

    4. 姑息性化療: 適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復發(fā)患者。

    5. 食管腺癌的化療方案,可參考胃癌的化療。

    化療常用方案:

    對于食管鱗癌:

    DDP+5-Fu( 順鉑加氟尿嘧啶) 是最常用的化療方案,其他可選擇的有:

    DDP+TXT( 順鉑加多西紫杉醇)

    DDP+PTX( 順鉑加紫杉醇)

    Oxaliplatin +5-Fu ( 奧沙利鉑加氟尿嘧啶)

    對于食管腺癌,常用的方案是:

    ECF 方案( 表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶)

    注: 鉑類可選擇順鉑、奧沙利鉑、奈達鉑等。

    三、放射治療

    食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。

    治療原則:

    1. 應在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。

    2. 除急診情況外,應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

    3. 對于可能治愈的患者,治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。

    4. 術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。

    5. 同步放化療時劑量為50-50.4 Gy(1.8-2Gy/d) 。單純放療國內(nèi)習慣使用劑量為60-70 Gy /6 -7 周。

    治療方案的選擇:

    1.對于不適合外科手術或拒絕手術的病例,根據(jù)患者的身體條件,可以選擇放化同步治療或單純放療± 化療。

    2.頸部食管癌,T1b 分期及以上,可選放化綜合治療。

    3.對于T2 期以上可手術的食管癌,可選擇術前放化同步治療。

    4.T3 期以上或淋巴結陽性的,可選擇術后放療、化療。

    5.對于切緣陽性的病例,應接受術后放療。

    6.IV 期病例,可考慮局部姑息性放療。

    四、食管癌的靶向治療

    針對食管癌的靶向藥物目前多處于Ⅱ/Ⅲ期臨床研究階段,僅曲妥珠單抗和雷莫蘆單抗在胃食管交界部腺癌中呈現(xiàn)出生存上的優(yōu)勢,分別取得了一線和二線治療的適應癥。

    1. 曲妥珠單抗

    曲妥珠單抗是HER2的靶向藥物,NCCN指南推薦曲妥珠單抗+氟尿嘧啶+順鉑(1類)用于HER2過表達轉移性食管腺癌或胃食管接合部腺癌的一線治療。

    2010年Lancet 雜志報道了全球多中心的III期隨機對照研究(ToGA研究)的結果,入組594例HER-2陽性的胃癌或GEJ腺癌患者,隨機接受曲妥珠單抗聯(lián)合標準氟尿嘧啶/卡培他濱+順鉑或單獨化療6周期,之后曲妥珠單抗持續(xù)給藥至疾病進展。結果曲妥珠單抗聯(lián)合化療較單獨化療組改善生存時間。曲妥珠單抗成為HER-2陽性GEJ腺癌或胃癌的新的標準治療藥物。

    2. 雷莫蘆單抗

    雷莫蘆單抗是一種對VEGFR-2高度親和的人源化IgG-1單克隆抗體,可阻斷VEGF的活化。

    NCCN指南推薦雷莫蘆單抗單藥或聯(lián)合紫杉醇是晚期或轉移性胃食管結合部腺癌(1類)二線或序貫治療。近日Annals of Oncology雜志發(fā)表了一項雷莫蘆單抗一線治療胃/胃食管結合部癌的Ⅱ期研究,在美國高加索人種對比雷莫蘆單抗聯(lián)合mFOLFOX6和mFOLFOX6方案。主要研究:2011年4月至2012年8月,研究納入轉移或不可切除的局部晚期食管、胃食管結合部和胃腺癌患者168例,ECOG PS 0-1。入組患者1:1隨機進入雷莫蘆單抗(8mg/kg)聯(lián)合mFOLFOX6治療,或mFOLFOX6治療。主要終點是無進展生存(PFS),次要終點包括緩解率和總生存(OS)。在所有患者中,52%為胃/胃食管結合部癌,48%為食管癌。對意向性治療(ITT)人群的初步分析顯示,試驗未達到主要終點PFS(6.4 vs 6.7個月)和次要終點OS(11.7 vs 11.5個月)。雷莫蘆單抗+mFOLFOX6治療組的客觀緩解率為45.2%,mFOLFOX6治療為46.4%,兩者無明顯差異。另外,兩治療組≥3級毒性事件發(fā)生率也相似。而雷莫蘆單抗聯(lián)合治療更多見過早停藥現(xiàn)象。

    除此之外,EGFR作為食管癌的治療靶點研究歷史久遠,如易瑞沙、特羅凱、凱美納等藥物都在食管癌的治療試驗中獲得一定的療效,下面小編為大家展示一下以往的研究數(shù)據(jù)。

    3.吉非替尼

    吉非替尼是第一個被美國食品藥品管理局批準的酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)。2014年,Dutton等在一項Ⅲ期隨機對照研究中探討了吉非替尼二線治療晚期食管癌的效果,入組450例患者,吉非替尼組和安慰劑組患者的中位OS分別為3.73和3.67個月(P=0.29),中位PFS分別為1.57和1.17個月(P=0.02)。厄洛替尼是另一種EGFR-TKI,其聯(lián)合放化療治療晚期食管癌取得了令人滿意的效果。2016年ASCO年會上報告了我國一項關于轉移性食管鱗癌的Ⅲ期臨床研究(NCT00686114)結果,厄洛替尼聯(lián)合放化療對比常規(guī)化放療可明顯延長中國食管鱗癌患者的生存時間。有學者探討了?颂婺嶂委烢GFR高表達的晚期食管鱗癌的療效,結果顯示,EGFR高表達患者的有效率為17.6%,明顯高于EGFR中表達和低表達者(P=0.034),提示EGFR高表達可能與?颂婺岬寞熜в嘘P。EGFR-TKI治療食管癌的療效雖然有限,但其對EGFR高表達的患者療效較好。EGFR-TKI聯(lián)合放化療可能是未來晚期食管癌治療的方向。

    4.厄洛替尼

    厄洛替尼單藥治療GEJ腺癌及胃腺癌的II期臨床研究報道,入組68例,其中GEJ腺癌43例,予厄洛替尼150mg/d,每8周影像學復查評價療效。GEJ腺癌組有1例CP,4例PR,5例SD,疾病控制率23.25%,胃癌組僅1例SD,其余進展,疾病控制率4%。厄洛替尼可能對GEJ腺癌更有效。

    5. 埃克替尼

    ?颂婺崾俏覈兄频囊环N高效特異性 EGFR-TKI, 可選擇性抑制 EGFR 及其 3 個突變體,在化學結構、分子作用機理、療效等方面與厄洛替尼和吉非替尼類似, 但具有更高的安全性。入組了281 例食管鱗癌患者, 并對其中 54 例 EGFR 高表達患者進行了Ⅱ期多中心單臂實驗。實驗發(fā)現(xiàn), 1 例患者 CR, 8 例 PR 以及 16 例 SD; ORR 與 DCR 分別為 16. 7% 和 46. 3% 。免疫組化EGFR 表 達 結 果 3 + 患 者 ORR 與 DCR 分 別 為 17. 7% 和47. 1% ; 免疫熒光原位雜交結果陽性患者 ORR 與 DCR 分別為 20% 和 45% ; 同時具備兩種情況的患者 ORR 與 DCR 分別為 23. 5% 和 47. 1% 。此外, 實驗進行至第 4 周時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了快速緩解的患者。主要不良反應包括皮疹、腹瀉、咳嗽、乏力、惡心及嘔吐, 但無因藥物致死病例。顯示?颂婺彷^易耐受。結果表明, 埃克替尼對晚期、一線治療失敗且 EGFR過表達或擴增的食管鱗癌患者具有抗腫瘤活性。對于 EGFR過表達或擴增的食管鱗癌患者, 埃克替尼可能成為潛在的分子靶向治療藥物, 在未來實驗中可根據(jù) EGFR 過表達或擴增選擇有效患者進一步研究。

    五、食管癌的免疫治療

    腫瘤進展通常與免疫抑制或癌細胞逃避免疫監(jiān)視相關。免疫治療可提高免疫系統(tǒng)識別和清除腫瘤細胞的能力,且對正常組織影響輕微,是目前晚期食管癌研究的熱點。食管癌的免疫治療方法主要包括免疫檢查點抑制劑、過繼細胞免疫治療、腫瘤疫苗和抗體治療。目前大量臨床試驗正在進行中,以評價免疫治療在食管癌中的作用。以 Pembrolizumab和Nivolumab為代表的免疫檢查點抑制劑在晚期食管癌治療中已取得初步成功,為食管癌患者改善預后和生命質量帶來希望。

    1.Nivolumab(Opdivo,O藥)

    PD-1抑制劑Nivolumab單藥或聯(lián)合伊匹單抗治療既往化療失敗的晚期胃癌、食管癌和食管胃交界部癌(CheckMate-032)的I/II期研究,總共入組160例患者,Nivolumab單藥組的ORR 14%,1年生存率35%。

    2.Pembrolizumab(Keytruda,K藥)

    KETNOTE-012研究在多線治療失敗的PD-L1表達陽性患者中用Pembrolizumab單藥治療,ORR 22%,中位OS 11個月,不良反應可耐受。

    2016年ASCO會議報道了一項KETNOTE-028(IB期臨床研究)的最新結果, Pembrolizumab治療PD-L1表達陽性、多線治療失敗的食管癌,ORR 30%(95% CI, 13%-53%),其中,鱗癌和腺癌的ORR分別為29%和40%,中位緩解時間仍未達到(5.5-11.8月),即將開展的III期隨機對照研究KEYNOTE-181研究(NCT02564263),將比較Pembrolizumab與單藥化療在晚期/進展期食管癌患者的療效。

    六、食管癌的對癥支持治療

    對于晚期食管癌患者,支持治療的目的是減輕痛苦,提高患者的生活質量,盡可能延長其生存期。

    1.晚期食管癌的營養(yǎng)支持

    1. 對于預計生存期超過3 個月且存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險( 主要是預計口服攝入小于預計能量消耗的60%,且長于10 天者,或預計不能進食時間長于7 天者,或已發(fā)生體重下降者) 的晚期食管癌患者,應給予營養(yǎng)支持,目的是通過糾正或改善機體的營養(yǎng)狀況和免疫功能,提供對腫瘤進行綜合治療的機會,減少各種不良反應和并發(fā)癥。具體營養(yǎng)支持治療的方法可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)( PN) 或( 和) 腸外營養(yǎng)( EN) 。

    2. 對于預計生存期不超過3 個月的終末期食管癌患者,營養(yǎng)支持雖然有可能延長生存期,但是同時也有延長痛苦的風險,為避免延長患者的瀕死過程,尊重患者的生活和自主權力,公平合理的應用有限的醫(yī)療資源,醫(yī)師需要同時考慮臨床指征和社會倫理學因素,充分與家屬商量,尋求倫理委員會的指導嗎,合理掌握營養(yǎng)支持指征。

    2.吞咽困難的治療

    吞咽困難是晚期食管癌患者最長見的癥狀,主要是因為瘤體的機械性阻礙,有時也可能與食管正常蠕動減低的功能性因素有關。治療方法主要是梗阻部位的再疏通和管飼通道的建立。

    具體方法有:

    ①對于至少能進食半流食的食管癌中度梗阻患者,可考慮內(nèi)鏡下行食管擴張,但該方法療效持續(xù)短暫且有穿孔的風險;

    ②對于只能進食全流食的重度梗阻患者,可選擇置入食管內(nèi)支架;

    ③對于完全進食梗阻的患者,可以選擇內(nèi)鏡下置入鼻胃營養(yǎng)管或鼻腸營養(yǎng)管,必要時可行空腸造瘺術;

    ④合并食管氣管瘺和縱膈瘺的患者,可考慮帶膜支架的置入,但對于感染嚴重者需謹慎使用。

    3.食管癌的鎮(zhèn)痛治療

    晚期食管癌患者疼痛的主要原因有腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤對痛覺敏感組織的刺激、腫瘤分泌化學致痛因子、腫瘤伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導的外周神經(jīng)病變疼痛、較少見的骨轉移以及心理因素致痛等。疼痛治療一般采用藥物治療和非藥物手段,后者包括手術、放化療、神經(jīng)阻滯、認知心理治療、中醫(yī)等。

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