書寫“死亡病歷”易出錯的地方

（一）首頁書寫時易出錯的地方：

1)出院日期要具體到時分——死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫(yī)囑，只有“臨床死亡”醫(yī)囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應是死亡日期，要求同死亡醫(yī)囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。

2)入院時情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應填1

3)出院診斷填寫——“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫(yī)療費用最多的（一般是本科是�？萍膊》懂牐�。突發(fā)性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）

4)用數(shù)字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應填2表示否認。

（二）死亡記錄書寫時易出錯的地方

1)死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）

2)最后診斷和死亡原因應基本上和死亡討論的結(jié)論保持一致。

3)死亡記錄書寫完成時間應在死亡后24小時內(nèi)完成（但要真實，有的書寫為死亡后3—5分鐘內(nèi)完成不妥）

（三）死亡討論易出錯的地方

1)死亡討論應在死亡后一周內(nèi)完成（未完成的是中缺）

2)有部分電子版本缺主持人項目，應及時糾正。

3)最后診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。

4)死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等”病人的終末狀態(tài)。

5)一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應特別注意）

6)死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論后24小時內(nèi)完成）

（四）入院記錄出錯的地方

一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯(lián)系的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）

（五）病志易出錯的地方

首次病志中擬診討論要注意診斷依據(jù)充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現(xiàn)在A、B型病例中。“診療計劃”生命體征不平穩(wěn)者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重并發(fā)癥的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現(xiàn)死亡后，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。

“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明，內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象征的情況，先后出現(xiàn)極項的順序，死亡后必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據(jù)。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業(yè)技術職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應有上級醫(yī)師閱讀后的認可簽名，記錄醫(yī)師的簽名。

對于病情極為嚴重的，家屬（患者授權(quán)委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關人的親筆書面簽名，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

（六）有關檢查化驗單易出錯的地方

CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院后來不及做就死亡的病歷中應有門診的CT報告單（或復印件）其他的病理報告，特殊的病原學報告單死亡時未出來的，出來后一定要有補充病志記錄和原始報告單。

（七）醫(yī)囑單易出錯的地方

長期醫(yī)囑單上的死亡時間一定要和心電圖的死亡時間一致，所有停止治療的執(zhí)行時間基本要求和死亡時間一致。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑都需留有執(zhí)行醫(yī)師和護士的手工簽名。

（八）其他易出錯的地方

護理記錄單和三測單上的死亡時間要和心電圖的死亡時間一致；病歷中留有患者本次的門診病歷，特殊情況下也應該留有門診病歷的復印件。

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