**礦務(wù)局第二醫(yī)院評(píng)審二級(jí)乙等醫(yī)院整改報(bào)告

市衛(wèi)生局：

根據(jù)銅衛(wèi)醫(yī)函【201*】14號(hào)《關(guān)于對(duì)二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審意見(jiàn)反饋函》文件精神要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時(shí)安排部署，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，針對(duì)存在的問(wèn)題，逐步檢查，逐步落實(shí)，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作順利進(jìn)行，現(xiàn)將評(píng)審反饋意見(jiàn)及整改措施報(bào)告如下：

一、存在的問(wèn)題：

1、醫(yī)療組

﹙1﹚、告知不到位，無(wú)醫(yī)患溝通書(shū)和責(zé)任書(shū)。

﹙2﹚、科室本底資料書(shū)寫(xiě)不齊全。

﹙3﹚、病歷未嚴(yán)格按照201*年《病歷書(shū)寫(xiě)手冊(cè)》書(shū)寫(xiě)。

﹙4﹚、未使用信息管理系統(tǒng)。

﹙5﹚、沒(méi)有獨(dú)立的急診科。

﹙6﹚、醫(yī)療設(shè)備不足。

2、醫(yī)技組

藥劑制劑

﹙1﹚、門(mén)診藥房沒(méi)有設(shè)立合理用藥咨詢(xún)窗口。

﹙2﹚、沒(méi)有開(kāi)展臨床藥師查房制度。

﹙3﹚、沒(méi)有設(shè)立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織機(jī)構(gòu)。

檢驗(yàn)輸血

﹙1﹚、科室沒(méi)有參加**西省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，沒(méi)有室內(nèi)質(zhì)量控制，使檢驗(yàn)質(zhì)量缺乏監(jiān)管和質(zhì)量保證。

﹙2﹚、沒(méi)有開(kāi)展臨床微生物檢測(cè)工作，缺乏臨床合理用藥的依據(jù)。

﹙3﹚、輸血病歷中沒(méi)有記錄輸血過(guò)程。

﹙4﹚、人員學(xué)歷未達(dá)到大專(zhuān)＞50％的要求。

病理影像

﹙1﹚、放射科人員未達(dá)到大專(zhuān)以上學(xué)歷≥70％的要求。

﹙2﹚、臨床功能檢查部分項(xiàng)目未開(kāi)展。

3、護(hù)理組

﹙1﹚、醫(yī)院未建立護(hù)理質(zhì)量控制方案，護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)不全。

﹙2﹚、護(hù)理部未制定全院護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃。

﹙3﹚、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量需進(jìn)一步提高。

﹙4﹚、護(hù)理人員對(duì)消毒技術(shù)規(guī)范要求掌握不到位。

﹙5﹚、全院護(hù)理人員配備不足。

4、控感組

﹙1﹚、醫(yī)護(hù)人員洗手意識(shí)差。

﹙2﹚、醫(yī)院消毒滅菌工作全能正常開(kāi)展，但監(jiān)測(cè)不全面，效果較差。

﹙3﹚、重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房等保潔措施執(zhí)行不到位。

5、財(cái)務(wù)組

﹙1﹚、財(cái)務(wù)制度不健全，無(wú)具有從業(yè)資格的傳記人員。

﹙2﹚、采購(gòu)記錄不齊全，缺少原始資料，缺少采購(gòu)管理規(guī)定。

﹙3﹚、大型設(shè)備購(gòu)置、大額資金使用有會(huì)議記錄，有公示，但缺少對(duì)設(shè)備的成效分析。

﹙4﹚、現(xiàn)金沒(méi)有做到日清日結(jié)，無(wú)對(duì)有價(jià)證劵的檢查記錄，資產(chǎn)無(wú)專(zhuān)人管理，家底不清。

二、整改的措施：

（一）、通過(guò)這次評(píng)審檢查，要求全院各科室，必須高度重視。牢固樹(shù)立“質(zhì)量是生命、醫(yī)德是本錢(qián)、信譽(yù)是效益”的新觀念，通過(guò)達(dá)標(biāo)復(fù)審，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院管理，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)格按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》和《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合專(zhuān)家教授反饋意見(jiàn)，對(duì)存在的問(wèn)題，認(rèn)真仔細(xì)逐項(xiàng)進(jìn)行整改、完善。確保醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

（二）、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理。狠抓制度落實(shí)�？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)必須以身作責(zé)，立足本科放眼全院，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，要求以二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)尺，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。重點(diǎn)抓好核心制度的貫徹落實(shí)。病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染質(zhì)控及三基訓(xùn)練、三嚴(yán)考核，業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高和醫(yī)療安全防范管理。定期開(kāi)展自查自糾，切實(shí)做好日常工作的監(jiān)督考核和原始工作記錄，確保基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

在醫(yī)療管理上：一要完善制定《醫(yī)患溝通書(shū)》和《責(zé)任書(shū)》及告知程序，強(qiáng)化醫(yī)患溝通，告知義務(wù)教育，維護(hù)患者知情權(quán)益。

二要不斷完善科室各項(xiàng)本底資料，并歸納分類(lèi)。三要強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)，舉辦病歷書(shū)寫(xiě)講座，提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。四要建立信息管理系統(tǒng)，爭(zhēng)取早日實(shí)行電子病歷。五要完善急診科建制設(shè)置，確保急診綠色**通暢，方便急診患者就醫(yī)。六要積極爭(zhēng)取資金，增加醫(yī)療設(shè)備。在條件允許的情況下增添CT等大型醫(yī)療設(shè)備，以擴(kuò)大診療服務(wù)范圍，滿(mǎn)足轄區(qū)群眾就醫(yī)需求。

在醫(yī)技管理上：一是為了滿(mǎn)足群眾就醫(yī)需求，藥械科要迅速在門(mén)診藥房設(shè)立合理用藥咨詢(xún)窗口。為患者提供便捷的合理用藥知識(shí)。二是完善藥師查房制度，積極開(kāi)展藥師查房活動(dòng)，堅(jiān)持每月不少于二次，以指導(dǎo)臨床合理診療、合理用藥，三是及時(shí)調(diào)整藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織，完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，建立健全規(guī)章制度，積極開(kāi)展臨床用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與分析工作，確保安全用藥。檢驗(yàn)科一要積極參加省臨檢質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，完善室內(nèi)質(zhì)控管理，保質(zhì)保量完成室內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)，確保檢驗(yàn)質(zhì)量的準(zhǔn)確性、安全性。二要完善微生物檢測(cè)室配置，大力開(kāi)展臨床微生物檢測(cè)及藥敏實(shí)驗(yàn)，為臨床診療提供科學(xué)的有效依據(jù)。三要嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理規(guī)范，加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，完善臨床用血記錄。確保安全用血。四要加強(qiáng)檢驗(yàn)、放射、功能科室專(zhuān)業(yè)人員后續(xù)學(xué)歷的繼續(xù)教育和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使專(zhuān)業(yè)人員的學(xué)歷配置結(jié)構(gòu)達(dá)到規(guī)定要求。

﹙三﹚、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)理部要加強(qiáng)護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng)和提高，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理管理制度和操作操作規(guī)程，重點(diǎn)抓好護(hù)理核心制度的貫徹落實(shí)和護(hù)理質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。一是建立護(hù)理質(zhì)量控制方案，完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化院科兩級(jí)監(jiān)管職能，定期進(jìn)行檢查考核，完善相關(guān)記錄。按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行分析總結(jié)，根據(jù)存在的問(wèn)題和不足制定有效的改進(jìn)措施，并對(duì)改進(jìn)結(jié)果定時(shí)檢查評(píng)價(jià)，使護(hù)理質(zhì)量得到不斷提高。二是強(qiáng)化護(hù)理人員素質(zhì)教育，完善“三基三嚴(yán)”管理考核組織機(jī)構(gòu)，建立院科兩級(jí)管理體系。對(duì)全院護(hù)理人員制定分層次培訓(xùn)計(jì)劃。定期組織護(hù)理人員開(kāi)展理論知識(shí)學(xué)習(xí)和操作技能培訓(xùn)，堅(jiān)持定期考核評(píng)價(jià)，分析總結(jié)，制定整改措施。使護(hù)理人員的培訓(xùn)覆蓋率和考核合格率均達(dá)到90%以上，不斷提高護(hù)理人員基本知識(shí)，基本理論，基本技能水平。三是認(rèn)真組織護(hù)理核心制度及崗位職責(zé)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行護(hù)理核心制度，落實(shí)崗位職責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，不斷提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平。四是正確執(zhí)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的管理，做到書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范；定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，不斷提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)到95%以上。五是強(qiáng)化護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才配備，搞好后續(xù)醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)化素質(zhì)提高，逐步形成合理的護(hù)理人才梯隊(duì)，是護(hù)士配置向標(biāo)準(zhǔn)靠近。

﹙四﹚、強(qiáng)化醫(yī)院感染質(zhì)控管理。認(rèn)真執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》和《醫(yī)療廢物管理辦法》做好消毒、滅菌及醫(yī)療廢物處理管理，確保醫(yī)療安全。一是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)控防范意識(shí)。二是各級(jí)醫(yī)療護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，對(duì)違反無(wú)菌原則的人和事給予及時(shí)糾正，防止院內(nèi)感染，做到一人一針一管執(zhí)行率100%，無(wú)菌切口感染率小于等于0.5%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，定期對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)，以確保消毒效果。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院消毒滅菌工作管理，院感辦要強(qiáng)化日常監(jiān)督，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期對(duì)消毒液、消毒物品及室內(nèi)空氣進(jìn)行院感質(zhì)控監(jiān)測(cè)，不斷完善各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料。四是強(qiáng)化重點(diǎn)科室及重點(diǎn)區(qū)域保潔意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)使用制度、集中清洗消毒制度，預(yù)防交叉感染，消除不安全隱患。

﹙五﹚、加強(qiáng)財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理。一是不斷完善財(cái)務(wù)制度，要求人員持證上崗。二是建立健全物資采購(gòu)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)管理制度。完善各項(xiàng)原始記錄資料。三是加大對(duì)大型設(shè)備的使用管理，積極開(kāi)展設(shè)備運(yùn)行成效分析，并將結(jié)果反饋各科室。以不斷提高經(jīng)營(yíng)效益。四是強(qiáng)化財(cái)務(wù)現(xiàn)金收入管理，做到日清日結(jié)，并對(duì)有價(jià)證劵進(jìn)行檢查記錄，建立資產(chǎn)臺(tái)賬明細(xì)，指定專(zhuān)人搞好資產(chǎn)管理。

﹙六﹚、強(qiáng)化日常監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)工作順利開(kāi)展。各職能部門(mén)要發(fā)揮職能作用，正確履行監(jiān)督檢查職責(zé)。嚴(yán)格按照《醫(yī)院評(píng)價(jià)指南》、《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化日常監(jiān)管檢查，加大查處力度。經(jīng)常深入科室定期進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量質(zhì)控監(jiān)督管理，切實(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)制度和措施的貫徹落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，并進(jìn)行嚴(yán)格考核，以質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益為重點(diǎn)，扎扎實(shí)實(shí)搞好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療管理水平，以確保醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利完成。

**礦務(wù)局第二醫(yī)院

201*年12月12日

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