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人民調(diào)解協(xié)議書范本

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  當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):

  申請人:陳某某,男,19××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):拉絲廠操作工。

  被申請人:鄭某某,男,19××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):拉絲廠經(jīng)營者。

  糾紛簡要情況:2002年12月15日晚7時(shí)左右,陳某某在拉絲廠工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果, 并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  1)由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

  2)鄭某某一次性補(bǔ)償陳某某誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)壹萬貳仟元;

  3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

  履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:1)本協(xié)議簽定之時(shí),由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2)在2003年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

  本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

  當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

  調(diào)解員(簽名)

  年月日(人民調(diào)解委員會印)

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