委托人聲明：本人是在對(duì)公司董事會(huì)投票委托的相關(guān)情況充分知情的條件下委托征集人行使投票權(quán)。在本次臨時(shí)股東大會(huì)暨相關(guān)股東會(huì)議登記時(shí)間截止之前，本人保留隨時(shí)撤回該項(xiàng)委托的權(quán)利。將投票權(quán)委托給征集人后，如本人親自(不包括網(wǎng)絡(luò)投票)或委托代理人登記并出席會(huì)議，或者在會(huì)議登記時(shí)間截止之前以書(shū)面方式明示撤回原授權(quán)委托的，則以下委托行為自動(dòng)失效。

　　本公司/本人作為委托人，茲授權(quán)委托××公司代表本公司/本人出席201×年×月×日在××召開(kāi)的××公司201×年第×次股東大會(huì)暨相關(guān)股東會(huì)議，并按本公司/本人的意愿全權(quán)行使表決權(quán)。

　　本項(xiàng)授權(quán)的有效期限：自簽署日至201×年××月××日相關(guān)股東會(huì)議結(jié)束

　　委托人持有股數(shù)： 股， 委托人股東賬號(hào)：

　　委托人身份證號(hào)(法人股東請(qǐng)?zhí)顚?xiě)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào))：

　　委托人聯(lián)系電話：

　　委托人(簽字確認(rèn)，法人股東加蓋法人公章)：

　　簽署日期：201×年 月 日

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