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分級診療現(xiàn)狀分析與建議

陜西省政府提出 201* 年 7 月啟動分級診療工作，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等手段，逐步形成“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局。我區(qū)全面啟動分級診療工作后，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼組建了醫(yī)聯(lián)體或雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系、公示了診療目錄、轉(zhuǎn)診程序，各項(xiàng)工作有序開展。

一、分級診療現(xiàn)狀分析

分級診療制度的核心政策措施可概括為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。落實(shí)分級診療制度是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，能否做到各級醫(yī)院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫(yī)療資源發(fā)揮到最大化，是決定改革成敗的關(guān)鍵�；颊摺霸敢馊ァ�、基層“接得住”、大醫(yī)院“舍得放”、配套政策“跟得上”四個問題，是推進(jìn)分級診療的關(guān)鍵措施。經(jīng)過各級各部門不斷探索，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局初步形成，但存在很多問題，主要有以下幾個方面:

一是政策設(shè)計執(zhí)行力不夠。分級診療指導(dǎo)性意見和實(shí)施辦法推行后各級醫(yī)院雖在積極落實(shí)行動，但成效不顯，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確的工作機(jī)制。

二是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力尚不足。我區(qū)基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足，衛(wèi)生院缺編 200 余人、區(qū)直醫(yī)院缺編 514 人，201*-201* 年雖通過振興計劃、招錄醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生、引進(jìn)學(xué)科帶頭人業(yè)務(wù)骨干 142 人，但三年來退怰及流出人員就 166 人。果園、西關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行 10 余年無編制、無經(jīng)費(fèi)保障。區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與床位比嚴(yán)重失衡，只能大量聘用臨時人員。全區(qū)基層醫(yī)療隊伍人員短缺、專業(yè)技術(shù)水平整體不高，服務(wù)質(zhì)量難以“取信于民”，因此稍重患者（家屬）即要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。

三是受經(jīng)濟(jì)利益的影響。長期以來由于財政補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，醫(yī)院被推向市場，為了追求更大經(jīng)濟(jì)效益，一些大醫(yī)院辦院的指導(dǎo)思想偏離，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用不充分。省市醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強(qiáng)”擴(kuò)張床位，致使本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”。三級醫(yī)院普遍開設(shè)有“體檢中心”，一部分大醫(yī)院還繼續(xù)保留康復(fù)科、收治慢性病，而沒有充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。多數(shù)二、三級醫(yī)院盡管業(yè)務(wù)量大、工作繁忙，但都不愿意犧牲自己的經(jīng)濟(jì)利益而下轉(zhuǎn)病人。

四是醫(yī)保政策調(diào)整不到位。分級診療實(shí)施后醫(yī)保政策沒有及時調(diào)整，從醫(yī)保報銷層面沒有做好合理引導(dǎo)，使群眾就診在上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)過程中沒有感受到明顯實(shí)惠，從利益方面忽視了分級診療。一些簡易常規(guī)的中醫(yī)適宜技術(shù)沒有納入醫(yī)保報銷。目前醫(yī)保、農(nóng)合患者在各級醫(yī)院報銷比例雖有一定差距，但檔次還拉得不夠大。金字塔型的就診機(jī)制和報銷機(jī)制尚未形成，還不能夠在政策層面引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級診療。

五是信息化管理機(jī)制滯后。目前各級醫(yī)院信息化發(fā)展不平衡，信息管理系統(tǒng)簡單，省、市醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建設(shè)相對統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，沒有實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)。因此無法實(shí)現(xiàn)資源共享，也影響雙向轉(zhuǎn)診工作開展。

二、工作建議

（一）完善分級醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制。在充分調(diào)查研究、部門協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，制定出有針對性、可操作性的分級醫(yī)療政策性文件，建立政府主導(dǎo)，主管部門與職能部門協(xié)同、制度銜接和政策互動，各司其職的運(yùn)行機(jī)制。

（二） 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，循序漸進(jìn)逐步實(shí)施。向民眾廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、�？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報銷制度等相關(guān)知識，要向群眾普及常見的防病治病常識，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，使患者人人明了、積極主動的配合轉(zhuǎn)診制度落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和人員隊伍建設(shè)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高是分級診療的關(guān)鍵。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括區(qū)級醫(yī)院、中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，著力解決人員編制問題，嚴(yán)格落實(shí)中省相關(guān)文件精神對衛(wèi)生院、社區(qū)、中醫(yī)院、婦幼院全額工資給予經(jīng)費(fèi)保障，養(yǎng)老、醫(yī)療、住房等社會保障繳費(fèi)由同級財政予以補(bǔ)助，同時制定有效的監(jiān)督制約機(jī)制，防止政府財政投入的“隨意性”，從而避免醫(yī)院管理者“挖空心思搞創(chuàng)收”。要通過績效工資制度等管理體制機(jī)制改革，重建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵與約束機(jī)制，從醫(yī)療服務(wù)供方引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)水平的提高與服務(wù)供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)骨干力量的培養(yǎng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提升服務(wù)水平、增強(qiáng)服務(wù)意識、改善服務(wù)態(tài)度，保證服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系。分級診療啟動后市區(qū)醫(yī)院相繼組建醫(yī)聯(lián)體，目前省市醫(yī)院與區(qū)縣或區(qū)縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成的醫(yī)聯(lián)體，大部分以松散型技術(shù)幫扶為主，缺少制度約束，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不僅醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診流程等缺乏明確的界定，基本醫(yī)保報銷比例也存在簡單化而引導(dǎo)分流成效不足。要使醫(yī)聯(lián)體在分級診療中發(fā)揮重要作用，需要在體制與機(jī)制改革上有所突破，既要打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制，又要消除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保政策障礙；在現(xiàn)有醫(yī)療體制下加強(qiáng)上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密型聯(lián)系，進(jìn)一步明確對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和幫扶工作。市級醫(yī)院取消“體檢中心”，把體檢、康復(fù)醫(yī)療工作還給基層醫(yī)院來完成。

（五）進(jìn)行醫(yī)保支付改革。要將針灸、理療、康復(fù)等中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍，進(jìn)一步完善不同病種、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化收費(fèi)和醫(yī)保報銷政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。積極建立累計起付線政策、下轉(zhuǎn)患者不設(shè)起付線、不按轉(zhuǎn)診規(guī)定就診的下降報銷比例或者不予報銷等，并要改革不同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的合理差距，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)管理尤其是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)分診管理，確保同報銷同收費(fèi)同管理，以發(fā)揮醫(yī)保補(bǔ)償和醫(yī)療價格差別的病患分流與下轉(zhuǎn)引導(dǎo)作用。

（六）加快推進(jìn)分級診療信息化建設(shè)。結(jié)合我區(qū)醫(yī)療服務(wù)的地域性，由政府主導(dǎo)并統(tǒng)一規(guī)劃，優(yōu)先構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，不僅要充分整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病檔案、居民電子健康檔案等醫(yī)療信息，而且要通過整合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、社區(qū)衛(wèi)生以及公共衛(wèi)生管理等信息系統(tǒng)資源，實(shí)現(xiàn)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通與網(wǎng)絡(luò)共享，引導(dǎo)病人合理選擇醫(yī)院與醫(yī)生。

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