第一篇：工傷申請書

工傷申請書 尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。×點(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。此致

敬禮！

單位：××××

時(shí)間：××××

第二篇：工傷申請書

工 傷 申 請 書

***有限公司：

茲有（身份證號）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷，本人（身份證號），系死者（關(guān)系），特申請貴公司對予以工傷處理為謝！

申請人：年月日

第三篇：工傷認(rèn)定申請書

篇一：工傷認(rèn)定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：***

篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，

住：****

工作單位：**市**小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

**市**小學(xué)

申請人（簽字）：***

201*年*月**日

第四篇：仲裁申請書。工傷

仲 裁 申 請 書

申請人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5130211966107256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。

被申請人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。 法定代表人： 涂** ，總經(jīng)理，電話：2340969

申請請求：

1、請求被申請人賠付申請人因工受傷的工傷保險(xiǎn)待遇43686.52元。

事實(shí)和理由：

201*年3月1 日，申請人開始在被申請人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。201*年3月3日，申請人在作業(yè)過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至201*年4月1日。申請人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請人支付。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評定為7000元。201*年10月2日，申請人在龍巖市第二醫(yī)院門診復(fù)查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)673.48元。 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)賠付申請人因工受傷的醫(yī)療費(fèi)673.48元、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) ５８０元、交通費(fèi)200 元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元（1800元／月×9個(gè)月）、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４個(gè)月×１８００元／月】，合計(jì)43686.52元。 申請人與被申請人無法達(dá)成賠償協(xié)議。無奈，申請人提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請人：

二〇一四年十月九日

第五篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

案由：工傷待遇爭議

申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。電話：。郵編:。

被申請人:。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。電話：。

勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人七級傷殘賠償金116976元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補(bǔ)助金32400元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)4500元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)8100元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)48600元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元；1

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)1170元；

11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

根據(jù)云南省人民政府令131號文件，云南省煤礦安全事故傷亡賠償暫行規(guī)定第六條：一次性傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為：以煤礦安全事故發(fā)生地所在地州（市）上年度職工年平均工資為賠償基數(shù)，七級傷殘為賠償基數(shù)的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條，從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資。2700*12=32400元。云南省《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條：職工因工作受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。從受傷住院到醫(yī)療終結(jié)18個(gè)月，即：18*2700=48600元。云南省貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者(本文 來自公文素材庫：www.taixiivf.com)終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級20個(gè)月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級6個(gè)月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向富源縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請,請求支持申請人的 2

請求!

此致

富源縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

(簽名): 201*年2月25日3 申請人

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