第一篇：索賠申請書

索賠申請書

中國人民財產保險股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于201*年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術后一年拆除內固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于201*年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于201*年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負擔201*年12月7日至201*年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院

201*年6月10日

第二篇：索賠申請書

索賠申請書格式

1.申請標題;

2.正文:當事人概況.病原情況;

3.住院地點、時間、開支狀況等;

4.提出要求;

5.落款(供參考)。

索賠申請書范文

保單號碼：

受文者：保險股份有限公司

主 旨：向 貴公司投保之進/出口貨物發(fā)生損失，敬請惠予理賠。

說 明：一‧本公司自 港，進/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發(fā)生損失，請依保險契約惠予理賠。

二‧前項損失共計損失 元茲計算如后：

叁‧隨函檢附有關之索賠文件如(左打 ○ 者 )

(○)保單正本 original policy 乙份

(○)提單正反面影本 bill of lding 乙份

(○)商業(yè)發(fā)票 commercial invoice 乙份

(○)裝箱單packing list 乙份

( )公證報告 survey report 乙份

(○)事故證明單/異常報告表 dam(推薦訪問公文素材庫：www.taixiivf.com)age report/exception note 份

( )予運送人之損失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份

carriers regrding their liability

(○)其他證明文件(照片) other certificates 份

(請加蓋貴公司大小章)

地 址：

中華民國 年 月 日

第三篇：索賠申請書范本

________________：

本人就職讀________________________，于××××年××月××日購買了xxxx保險。投保號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診骨折 ，現(xiàn)特提交有關證明資料，申請領取保險金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

××××年××月××日

注意：本申請書需一式叁份

---------

（一）被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

被保險人身故前已領有本條第（二）款、第（三）款的保險金的，身故保險金為扣除已給付保險金后的余額。

（二）被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾裸位金石如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。

1．被保險人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

2．被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合并以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。

（三）被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表））（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險金。

1．被保險人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。

2．被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，險人給付其中較高一項的燒傷保險金，即：后次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付后次的燒傷保險金。

3．被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時，保險人給付各項保險金之和，但給付金額總數(shù)以保險金額為限。

責任免除

第四條　因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：

（一）投保人、被保險人、受益人的故意行為；

（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

（三）被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；

（四）被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫(yī)療事故；

（五）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（六）被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

第五條　被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險人也不承擔給付保險金責任：

（一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；

（二）被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；

（五）被保險人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期間；

（六）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。

第四篇：索賠申請書

索賠申請書

______________________：

201*年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺運輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄(以下簡稱收貨人)，在上海收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)陳列柜臺已經(jīng)破損嚴重已無法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運，而貴公司沒按客戶要求產生柜臺損壞無法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺費用和運輸費損失：

共計:_________

以上是本人的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

-------------

201*年12月6日

第五篇：索賠申請書

索賠申請書

201*年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號是a3016）通過零擔運輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運單號是：38194311。此貨于201*-05-06到達宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗收貨時發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴重損壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產品損壞程度嚴重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當場拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實后，我司產品的外包裝在發(fā)貨時完好無缺。經(jīng)貴司核實后，此現(xiàn)象是由于貴司在運輸分揀貨，裝卸不當造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損，并且要承擔逾期交貨的違約責任�，F(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：a3016裝飾線條

數(shù)量：19支*3米/支=57米

單價：9.4元/米

損失裝飾線條金額：535.8元

包裝費：20元

合計：555.8元

以上是我司最低要求，請貴公司在七天之內處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買19支（57米）a3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。

順祝商祺！

新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）

201*-5-14

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