第一篇：上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書

甲方：上海市____律師事務(wù)所

乙方：上海市律師協(xié)會

為律師在遭遇意外和重大疾病時提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的上海市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成一致意見，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂協(xié)議如下：

一、甲方參加乙方組織的上海市律師醫(yī)療互助金，時間為一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

二、雙方的權(quán)利和義務(wù)

1．甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。

2．甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方承擔(dān)相應(yīng)的給付責(zé)任，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1）意外身亡給付人民幣50，000元。（因斗毆、酒后駕車、自身傷害等引起的身亡除外）

2）疾病身亡給付人民幣10，000元。

3）患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，經(jīng)確診后給付人民幣50，000元。（其中嚴(yán)重心肌梗塞和重大腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理者）

4）住院每日給付人民幣40元，每人每年累計不超過60天。

3．甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)，給予甲方人員報銷部分醫(yī)藥費(fèi)：

1）一般門急診醫(yī)療費(fèi)用

（1）帳戶段費(fèi)用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù)；但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品10%部分，乙方予以報銷80%；

（2）自負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；

（3）共負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)90%；

2）住院或急診室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用

乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；（10%乙類藥品自負(fù)部分由個人自理）

3）門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用

乙方按參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%；

4）以上一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔(dān)的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方參加人員合并累計承擔(dān)的最高限額為人民幣20，000元（其中手術(shù)費(fèi)限額為5000元，醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)15000元）。

5）報銷請帶好醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專人辦理。

6）本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報銷資格。

三、1．甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或?qū)Ｂ毿姓�人員是指勞動人事關(guān)系在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。

2．甲方參加互助金人員應(yīng)參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱社會醫(yī)保）甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3．甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。（提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會醫(yī)保允許的范圍內(nèi)），且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日60天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。

4．七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟(jì)的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。

5．計劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會醫(yī)保統(tǒng)一報銷、發(fā)放補(bǔ)貼，本互助金不再予以報銷。

6．在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

1）如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿；

2）如離開本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

四、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無異議，有效期自動順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

甲方：上海_________律師事務(wù)所 乙方：上海市律師協(xié)會

代表人：_____________________ 代表人：____________

_________年_______月_______日 _____年____月_____日

第二篇：201*年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

201*年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議

甲方：律師事務(wù)所

乙方：上海市律師協(xié)會

為本市律師及事務(wù)所工作人員看病就醫(yī)及遭遇意外和重大疾病時提供有力的保障，減少后顧之憂，同時發(fā)揚(yáng)行業(yè)互助精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就甲方參加上海市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成如下協(xié)議：

第一條互助協(xié)議的構(gòu)成

201*年上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議（以下簡稱本協(xié)議）由本協(xié)議、201*年度上海律師醫(yī)療互助金報名表構(gòu)成。

第二條參加方式及條件

甲方必須整所人員參加本互助金。整所人員是指協(xié)議訂立時甲方全體專職律師和全體專職行政人員（以下簡稱參加人員）：

1、 專職律師或?qū)Ｂ毿姓�人員是指勞動人事關(guān)系在甲方，甲方為其繳

納社會保險費(fèi)的人員或從甲方退休的原專職人員；

2、 參加人員不包括兼職律師和從其他單位退休后到甲方從事專職律

師的人員，也不包括在其他單位退休或辦理“協(xié)�！钡仁掷m(xù)后到甲

方從事律師、行政、后勤或其他輔助性工作的人員；

3、 參加人員應(yīng)參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱社會醫(yī)

保），不包括小城鎮(zhèn)醫(yī)保；

第三條互助金參加費(fèi)用

參加人員一年費(fèi)用為600元/人，甲方須在201*年4月30日前一次繳清所有參加人員費(fèi)用。

第四條互助期間

1 / 5

本協(xié)議的互助期間為一年，自201*年4月1日起至201*年3月31日止。

第五條協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章，并在甲方繳清互助金費(fèi)用之日起生效。

第六條參加人員的審核

乙方根據(jù)甲方提交的報名表、社保中心提供的201*年3月上海市個人繳納社會保險費(fèi)核定表（需有參加人員名單）、截至201*年3月31日上海市律師協(xié)會的律師數(shù)據(jù)，對甲方參加互助金是否符合本協(xié)議第二條要求進(jìn)行審核。乙方如發(fā)現(xiàn)甲方有不符合第二條規(guī)定的情形有權(quán)要求甲方更正。

第七條協(xié)議解除

1、 甲方拒絕按照乙方的審核對參加人員名單進(jìn)行更正的，本協(xié)議自

動解除，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方所繳互助金參加費(fèi)用；

2、 參加人員應(yīng)據(jù)實(shí)申領(lǐng)互助金，不得弄虛作假和冒名頂替，一經(jīng)發(fā)

現(xiàn)，乙方有權(quán)解除協(xié)議，該參加人員已繳的費(fèi)用不予退還，乙方有

權(quán)向該參加人員追回不應(yīng)當(dāng)給付的金額。

第八條互助金給付標(biāo)準(zhǔn)

參加人員在互助期間內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)給付部分醫(yī)療費(fèi)用：

1、 一般門急診醫(yī)療費(fèi)用 帳戶段內(nèi)費(fèi)用由參加人員自負(fù)，但其中乙類

藥品自負(fù)部分，乙方給付90%；帳戶段外費(fèi)用按參加人員實(shí)際自負(fù)

部分給付90%；

2、 住院、急診室留院觀察醫(yī)療、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用 按

參加人員實(shí)際自負(fù)部分給付80%；

3、 住院補(bǔ)助 每人每日50元，每人每年累計不超過60天。

第九條互助金給付限額

一般門急診醫(yī)療費(fèi)用、門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用參加人員每人每年累計限額為10000元。住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，參加人員每人每年累計限額201*0元。

第十條特別補(bǔ)助

1、 疾病身亡補(bǔ)助10000元；

2、 意外身亡補(bǔ)助50000元，意外身亡補(bǔ)助和重大疾病補(bǔ)助參加人員

不能迭加領(lǐng)��；

3、 重大疾病經(jīng)確診后補(bǔ)助50000元，本款不包含在參加醫(yī)療互助之

前發(fā)生的重大疾病，重大疾病補(bǔ)助參加人員終身只能領(lǐng)取一次；

第十一條互助金的申領(lǐng)

1、 參加人員申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證和病歷卡，提供的

醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在

社會醫(yī)保范圍內(nèi)；

2、 參加人員應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日90天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為

自動放棄權(quán)利；

3、 甲方應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)互助金的申領(lǐng)給付工作，指定人員在規(guī)定的

時間段內(nèi)到市律協(xié)互助金辦公室申報互助金，乙方工作人員當(dāng)場

審核確定給付費(fèi)用。

第十二條醫(yī)保政策變化

乙方可以根據(jù)醫(yī)保新規(guī)定調(diào)整本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，但給付標(biāo)準(zhǔn)不低于本協(xié)議的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條除外責(zé)任

1、 參加人員因斗毆、酒后駕車、自殘等引起的意外身亡不得領(lǐng)取意

外身亡補(bǔ)助金；

2、 參加人員計劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會醫(yī)保統(tǒng)一給付、發(fā)放

補(bǔ)貼，本互助金不再予以給付；

3、 參加人員因工傷或交通事故、醫(yī)療事故等第三方原因造成的人身

損害而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)按本市有關(guān)工傷保險辦法享受，或向造

成損害的第三方請求賠償，本互助金不再予以給付，但住院補(bǔ)助

按本協(xié)議第八條第三款給付。

第十四條參加人員離所

參加人員離所后如繼續(xù)在本市律師業(yè)工作，可繼續(xù)按照本協(xié)議申領(lǐng)互助金。如果新的單位未參加本互助金的，參加人員應(yīng)當(dāng)通過甲方申領(lǐng)； 第十五條釋義

1、 重大疾病是指以下七種：患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、

四肢癱瘓、冠狀動脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、嚴(yán)重心肌梗塞。其

中嚴(yán)重心肌梗塞和重度腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理

者，重要器官移植指腎臟、心臟、肺、肝臟、骨髓移植；

2、 意外身亡是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件導(dǎo)

致的身亡；

第十六條爭議處理

本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決，上海市律師協(xié)會文體與福利委員會下設(shè)的醫(yī)療互助金工作小組有權(quán)對爭議進(jìn)行裁決。

請將協(xié)議傳至每位參加醫(yī)療互助金的人員。

甲方：律師事務(wù)所乙方：上海市律師協(xié)會 代表人：代表人：

201*年月日201*年月日

第三篇：申請醫(yī)療互助金所需材料

申請南平市在職職工住院醫(yī)療互助活動補(bǔ)助金所需材料

一、參加城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)保及互助活動【在本地區(qū)住院的】人員：1、填寫“補(bǔ)助金申請審批表”一式二份； 2、住院費(fèi)用發(fā)票(正式)；3、住院費(fèi)用結(jié)算清單（蓋�。�；4、出院小結(jié)（蓋�。�；5、申請人身份證原件及復(fù)印件；6、不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明；7、進(jìn)入大病補(bǔ)充保險的提供“南平市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險理賠計算書”（蓋印）；8、申請人工商銀行存折首頁（卡）或醫(yī)保卡（新）復(fù)印件。

二、參加城鎮(zhèn)（職工、居民）基本醫(yī)保及互助活動【轉(zhuǎn)異地住院的】人員：除提供以上材料的同時，還須提供醫(yī)保中心審核的“南平市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥費(fèi)用報銷單據(jù)”（蓋印）；

三、參加新農(nóng)合及互助活動的人員：1、填寫“補(bǔ)助金申請審批表”一式二份;2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償審核表（蓋印）;3、住院費(fèi)用發(fā)票(蓋印);4、住院費(fèi)用結(jié)算清單（蓋�。�；5、住院出院小結(jié)（蓋�。�；6、進(jìn)入大病補(bǔ)充保險的要提供保險理算明細(xì)表；7、不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明；8、申請人身份證原件及復(fù)印件；9、申請人工商銀行存折（卡）首頁復(fù)印件。

四、未參加任何醫(yī)療保險但有參加互助活動的人員：1、填寫“補(bǔ)助金申請審批表”一式二份;2、住院費(fèi)用發(fā)票（正式）;3、住院費(fèi)用結(jié)算清單（蓋�。�;4、住院出院小結(jié)（蓋印）;5、轉(zhuǎn)外就醫(yī)證明和審批單；6、不屬“除外責(zé)任”的外傷住院要提供外傷經(jīng)過證明；7、申請人身份證原件及復(fù)印件；8、申請人工商銀行存折首頁（卡）復(fù)印件。

五、申請工傷慰問金提供以上材料同時，須提供工傷傷殘等級鑒定證明。

六、申請死亡慰問金提供以上材料同時，須提供死亡醫(yī)學(xué)證明書、火化證。

七、申請女特病補(bǔ)助、慰問金的還需要填寫“南平市女職工特病醫(yī)療互助活動補(bǔ)助申請審批表”一式二份，疾病診斷證明書并附有病理檢查、化驗檢查、血液檢查及其它科學(xué)診斷報告的醫(yī)療診斷結(jié)論、手術(shù)證明。

八、對以上住院材料，申請人要求索回原件的，工作人員檢查復(fù)印件是否與原件相符，檢查無誤后在復(fù)印件上加蓋“與原件相符”印章方可退回原件,復(fù)印件才能當(dāng)原件附件使用；或者只提供復(fù)印件的，須在復(fù)印件上蓋“與原件相符”字樣，并加蓋原件保存單位公章，復(fù)印件才能當(dāng)原件附件使用。沒有參加政府任何醫(yī)保的需要提供原件。

第四篇：醫(yī)療協(xié)議書

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用），該款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費(fèi)治愈為止。

3．甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1．乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽性，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________（簽字）

乙方：________________（簽字）

日期：_______年_____月______日

第五篇：醫(yī)療協(xié)議書范本

甲方： 乙方：

為貫徹衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，宣傳規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境，讓老百姓了解醫(yī)院，正確選擇規(guī)范的醫(yī)院治博　蘇州百辰醫(yī)療信息咨詢有限公司充分利用中國醫(yī)院信息網(wǎng)站網(wǎng)絡(luò)信息平臺，本著“為醫(yī)院輸送病人、給病人介紹專家”的服務(wù)宗旨和知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，開展特色醫(yī)療信息服務(wù)，介紹合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)科室和知名專家，為醫(yī)院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、互惠互利的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合作項目：特色醫(yī)療信息服務(wù) 二、合作時間：___年　即：_____年___月___日至_____年___月___日。

三、合作權(quán)益 二甲方的權(quán)利和義務(wù) 1 遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù)，患者至上。 2 在中國醫(yī)院信息網(wǎng)、《名醫(yī)在線》、《中國醫(yī)院管理雜志》等媒體免費(fèi)發(fā)布與甲方合作的重點(diǎn)科室和知名專家信息。 3 免費(fèi)為乙方建立醫(yī)院網(wǎng)站。 4 免費(fèi)為合作科室的知名專家建立個人網(wǎng)站。 5 做好網(wǎng)站推廣計劃和網(wǎng)絡(luò)營銷。 6 免費(fèi)為乙方導(dǎo)醫(yī)，介紹病人到乙方就醫(yī)。 7 甲方會員到乙方就醫(yī)，不收乙方介紹費(fèi)。

二乙方的權(quán)利和義務(wù)1 遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù)，患者至上。2 無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫(yī)院信息網(wǎng)站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫(yī)。3 負(fù)責(zé)甲方會員就診登記，門診管理等工作。4 無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實(shí)性。5 甲方介紹病人到乙方就醫(yī)，乙方按相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。6 甲方會員到乙方就醫(yī)，乙方按特需門診服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取專家門診掛號費(fèi)，藥費(fèi)、檢查費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。7 為甲方會員服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量，不亂開藥，不收紅包。8 每年承擔(dān)________元的網(wǎng)絡(luò)信息維護(hù)費(fèi)。四、其它1 雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業(yè)務(wù)的服務(wù)工作。2 協(xié)議期滿，雙方視此項業(yè)務(wù)的開展情況，續(xù)簽或另行協(xié)商。3 在合作過程中，如有違約，違約方負(fù)責(zé)。4 協(xié)議中未及事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，并遵照執(zhí)行。

甲方：乙方：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：

-------

甲方：____________________乙方：____________________　

　甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費(fèi)用合計________元（包括診斷，治療，醫(yī)藥費(fèi)用），該款甲方需在______月_____日付清�！�

　三、甲方的權(quán)利和義務(wù)1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費(fèi)治愈為止。3．甲方需嚴(yán)格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

四、乙方的權(quán)利和義務(wù)1．乙方有權(quán)詳細(xì)了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。2．乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽性，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即視為甲方所患疾病已痊愈。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費(fèi)后，本協(xié)議失效。　

　六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

甲方：________________（簽字）乙方：________________（簽字）

日期：_______年_____月______日

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