醫(yī)院社會評價自查報告

201*年我院在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，繼續(xù)圍繞“三好一滿意”、“抗菌藥物合理應(yīng)用”等活動為主題，在抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面做了大量的工作，推動了醫(yī)院建設(shè)和管理。根據(jù)201*年度**市民營醫(yī)院社會評價工作實施方案要求，我們對醫(yī)院的各項工作進(jìn)行了嚴(yán)格的自查�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況自查：

1.機構(gòu)自查情況：

醫(yī)院全稱：**段洪光消化道疾病�？漆t(yī)院

性質(zhì)：私營

類別：非營利性

醫(yī)院級別：一級�？�

地址：**市一二一大街360號

法人代表：段明；主要負(fù)責(zé)人：段明

具有**市衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：75719728-X53010217A1001，有效期限至201*年1月1日。

已通過201*年**市衛(wèi)生局年檢，現(xiàn)有住院床位20張。

診療科目有：呼吸內(nèi)科專業(yè)/消化內(nèi)科專業(yè)/婦科專業(yè)/口腔內(nèi)科專業(yè)/急診醫(yī)學(xué)科/臨床體液、血液專業(yè)/臨床化學(xué)檢驗專業(yè)/臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)/中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)。

我院對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。并嚴(yán)格按診療科目開展工作，無開展診療科目規(guī)定以外的診療項目的違規(guī)行為。

2.醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)情況自查：

我院因其性質(zhì)的特殊性，醫(yī)護(hù)人員流動性較大，給醫(yī)院的管理帶來了極大的不便，但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求職能部門：必須加強人員技術(shù)準(zhǔn)入和依法執(zhí)業(yè)行為的管理，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士注冊、變更、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理。建立健全醫(yī)師、護(hù)士定期考核制度，建立健全執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士檔案管理和建立醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案。因此，在我院工作的醫(yī)務(wù)人員必須持有執(zhí)業(yè)證書、資格證書方能上崗，無無證人員上崗的違法行為發(fā)生。

3.201*年度我院工作量完成情況：

門診就診人數(shù)11430人次；

出院人數(shù)4人；

床位使用率0.8%；

平均住院日12天；平均住院費1800元；

入院診斷與出院診斷符合率100%；

門診診斷與出院診斷符合率100%；

入院3日確診率100%；

抗生素使用率35%；門診處方合格率95%；

診療器械消毒滅菌合格率100%；

醫(yī)務(wù)人員“三基”考核合格率90%；

二、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全

1.醫(yī)院嚴(yán)格規(guī)范診療行為。全院職工在思想上樹立醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一的意識，把提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在醫(yī)療工作的首位，加強和完善了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的各項規(guī)章制度、各級人員職責(zé)、各項技術(shù)操作規(guī)程，逐步形成各項工作制度化、程序化，職責(zé)明確化、技術(shù)規(guī)范化。

2.要求醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、三查八對、分級護(hù)理、值班交接班等醫(yī)療護(hù)理重要核心制度；同時加大了對重要部門和重要環(huán)節(jié)的管理督導(dǎo)和檢查，醫(yī)療和護(hù)理有專人負(fù)責(zé)管理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。有力地減少了醫(yī)療、護(hù)理差錯的發(fā)生。

3.加強了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，今年院內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)26次，結(jié)合醫(yī)院工作開展的實際情況，進(jìn)行了醫(yī)院感染管理方面、慢性病、傳染病預(yù)防知識方面、醫(yī)療規(guī)章制度方面、相關(guān)法律法規(guī)方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，共參加468人次。今年下半年進(jìn)行“三基三嚴(yán)”理論培訓(xùn)和操作考核，對新版的心肺復(fù)蘇指南組織全院職工進(jìn)行了認(rèn)真的學(xué)習(xí)和示教，并要求全院職工掌握心肺復(fù)蘇急救技能，經(jīng)過技術(shù)骨干的認(rèn)真示教，使大家熟悉和掌握了心肺復(fù)蘇急救流程和實際操作技能，經(jīng)過理論和操作的考核，合格率達(dá)90%，參訓(xùn)率達(dá)到95%，強化了全院人員的院前急救意識和能力。全院參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的人員18人，參訓(xùn)率達(dá)到了100%，醫(yī)院為了讓學(xué)習(xí)人員更好地學(xué)習(xí)到更多新的醫(yī)學(xué)知識，為參訓(xùn)人員購買了學(xué)習(xí)卡和學(xué)分卡，支持大家的學(xué)習(xí)。目前大部分參訓(xùn)人員已完成了今年的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

4.加強了中醫(yī)專科專病的建設(shè)。201*年11月1日經(jīng)**市衛(wèi)生局專家評審驗收合格，我院被授予“**市重點中醫(yī)專科”榮譽證書和“脾胃病科”牌匾。今年以來醫(yī)院繼續(xù)堅持對三個�？茖２。ㄆ�滿、脅痛、胃脘痛）的診療規(guī)范認(rèn)真地加以運用，在病人診斷、治療一整套診療活動中，不斷積累總結(jié)經(jīng)驗，取得了較好的治療效果，深得病患者的信任。在中醫(yī)診療過程中，加大了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理力度，針對醫(yī)療糾紛近年增多的情況，對一些年老體弱的患者或是長期患消化道疾病的患者，在中醫(yī)診療中多采取中西醫(yī)結(jié)合的辦法進(jìn)行檢診，強調(diào)問診的細(xì)致、檢診的認(rèn)真、用藥的謹(jǐn)慎、診后隨訪，最大限度地消除醫(yī)療安全隱患，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證就診患者安全。今年以來，繼續(xù)堅持了門診病人和出院病人回訪制度，有針對性的對病人進(jìn)行用藥和飲食等方面的健康指導(dǎo)。

5. 進(jìn)一步完善和加強了醫(yī)院感染管理工作，著重抓好重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，如消毒間、口腔科、胃鏡室、檢驗科、門診治療室等重點部門和醫(yī)療廢物的感染管理工作，院感辦堅持常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)。以消化道�？铺厣珵橹攸c，加強了胃鏡的清洗、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)的管理，按照內(nèi)鏡清洗管理規(guī)范，嚴(yán)格了內(nèi)鏡清洗流程，除強調(diào)工作人員清洗中各個環(huán)節(jié)的要求、多酶液、消毒液配制濃度外，還強調(diào)了各個環(huán)節(jié)執(zhí)行的時間；今年對胃鏡室布局不合理的問題進(jìn)行了整改，將診療和清洗徹底分開，按照控感要求，重新制作了清洗水槽，購置了胃鏡、腸鏡的儲存柜，達(dá)到了內(nèi)鏡按照規(guī)范化管理的目的，保證了器械在使用中對患者的安全性，杜絕了交叉感染。同時堅持每季度進(jìn)行一次胃鏡采樣檢查，合格率達(dá)到了100%，為保證檢查安全提供了必須的條件。

繼續(xù)堅持每季度對重點部門進(jìn)行院感采樣工作，每周對科室用的消毒液進(jìn)行檢測一次，全年共監(jiān)測111次，合格率100%；紫外線燈管監(jiān)測40次，合格率100%。由五華區(qū)環(huán)保局幫助監(jiān)測醫(yī)療污水2次；全年由市疾控幫助進(jìn)行院感采樣共三次，采樣15件。檢測結(jié)果：胃鏡檢測合格率100%、醫(yī)護(hù)人員手檢測合格率83%。壓力容器檢測合格率100%。為醫(yī)療安全提供了重要的保障。按照年內(nèi)計劃，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院感相關(guān)知識的培訓(xùn)，對一些模糊的認(rèn)識通過學(xué)習(xí)得到了糾正。全年進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)5次、培訓(xùn)89人次；考核4次，考核68人次。#www.taixiivf.com#

6.我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，規(guī)章制度健全，并有專人負(fù)責(zé)管理。各項登統(tǒng)計齊全。并對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的相關(guān)培訓(xùn)。按要求與云南正曉環(huán)保投資有限公司簽訂了醫(yī)療廢物處置合同和醫(yī)療廢物規(guī)范收集、轉(zhuǎn)運、處置協(xié)議書；并按要求對醫(yī)療廢物實行分類處理和投放。醫(yī)療廢物投放點有明顯的標(biāo)志，并做到了醫(yī)療廢物暫存不超過48小時。污水處理系統(tǒng)經(jīng)重新設(shè)置和改建后已投入使用。

7.認(rèn)真落實《處方管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行按照藥品通用名開具處方的規(guī)定。完善了醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警機制，每月有滯銷和近期效期藥品的報告，并下發(fā)相關(guān)科室，避免了藥品因到期而造成的浪費。

8.加強了中西藥房的管理，完善了中西藥規(guī)范管理和各項制度，對新到崗人員進(jìn)行了系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，并參加了五華區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局舉辦的從藥人員崗位培訓(xùn)，均取得了上崗證書；同時從藥人員按照相關(guān)要求，每年進(jìn)行一次健康體檢，持健康證上崗。對中藥購進(jìn)驗收、存放、裝斗、藥品的效期管理都按照規(guī)范要求進(jìn)行，今年在五華區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局的檢查中，對中西藥房的工作給予了肯定。

三、強化抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

1.繼續(xù)對醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理，制定了201*年抗菌藥物臨床實施方案，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；院長與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，做到“四個明確”即：明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，明確各級管理權(quán)限，明確各級醫(yī)師抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的處方權(quán)限，明確限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)限。對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用使用量排名前10位的抗菌藥物品種情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，并按市衛(wèi)生局要求，上報了201*年上半年排名前10位的抗菌藥物品種報表。

2.嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。明確了醫(yī)院201*年抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，并備案。

3.加強抗菌藥物購用管理，醫(yī)院對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行了動態(tài)管理，嚴(yán)格控制了抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理�，F(xiàn)醫(yī)院臨床應(yīng)用抗菌藥物控制在35種以內(nèi)。

4.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率75%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過19%，抗菌藥物使用強度控制在0.734DDDs以下。

5.醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師及其醫(yī)護(hù)技人員年內(nèi)進(jìn)行了2次抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予了相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

6.落實抗菌藥物處方點評制度，下發(fā)了云南省抗菌藥物專項處方點評技術(shù)規(guī)范。結(jié)合醫(yī)院實際，專管人員不定期的對科室醫(yī)生用藥情況進(jìn)行檢查，使抗菌素應(yīng)用有專人管理，層層負(fù)責(zé)，促進(jìn)了醫(yī)院用藥合理、安全和規(guī)范化管理。今年我院抗菌素使用率為35%，抗菌素使用的種類符合國家要求。

四、深入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)務(wù)人員廉潔從醫(yī)意識

1. 醫(yī)院每季度進(jìn)行一次就診病人問卷調(diào)查，滿意度達(dá)90%以上；對每一個住院病人進(jìn)行了住院病人滿意度問卷調(diào)查。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.醫(yī)院采取多種形式如專題學(xué)習(xí)、全院大會、繼續(xù)教育等，加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)正面宣傳力度，對一些醫(yī)院發(fā)生的重大醫(yī)療事件及時的組織全院人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和教育，通過事件的發(fā)生舉一反三，教育全院職工從中吸取教訓(xùn)，查找我們醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)方面不足之處。結(jié)合我院自身的情況，與患者發(fā)生口角或因溝通不夠，服務(wù)窗口與病人發(fā)生爭吵的事情時有發(fā)生。經(jīng)過學(xué)習(xí)大家一致認(rèn)為：作為醫(yī)務(wù)人員要有急病人所急，幫病人所需的良好的醫(yī)療道德，多與患者溝通，設(shè)身處地?fù)Q位思考，處理好醫(yī)患關(guān)系。一視同仁不以貌取人，是醫(yī)務(wù)人員最起碼的醫(yī)德，在任何情況下，治病救人是我們醫(yī)務(wù)人員天經(jīng)地義的責(zé)任，我們應(yīng)時刻牢記醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)，全心全意為人民服務(wù)。我們醫(yī)院雖然規(guī)模不大，但我們面對的病人來自全國各地，我們只能一切從我做起，事事為患者著想，做好醫(yī)療服務(wù)。在全院召開的大會上不失時機地進(jìn)行醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)教育，強化醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行力度，經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，警鐘長鳴，防范于未然。

3.通過云南華醫(yī)教育中心購取學(xué)習(xí)卡，參加了醫(yī)患溝通技能的全員培訓(xùn)，

參訓(xùn)率達(dá)100%。通過培訓(xùn)也使大家認(rèn)識到作為一名醫(yī)生、護(hù)士、應(yīng)時時遵循職業(yè)操守，提高醫(yī)患溝通技巧，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)；刻苦鉆研，成就精益求精的醫(yī)術(shù)；廉潔行醫(yī)注意和改進(jìn)自己的服務(wù)態(tài)度，才能更好為患者服務(wù)。

4.根據(jù)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的要求，年末進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)自查考評。通過對職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面進(jìn)行的自我評價和領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)的過程，給職工對自己的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)有一個正確的認(rèn)識和自我教育的機會。通過考評，醫(yī)院無收受紅包、吃回扣、推諉病人等情況發(fā)生。

5.全年醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。無病人投訴情況發(fā)生。

五、利用醫(yī)院現(xiàn)有條件，做好惠及一方群眾的醫(yī)療服務(wù)工作

我們所屬轄區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問題、低保戶看病問題、慢性病患者就醫(yī)開藥問題、長期在我院診療的老病號等問題，如果各個環(huán)節(jié)做得不夠，做得不好，群眾都會有反應(yīng)。為此我們也不失時機地在醫(yī)院各類會議上給全院人員講服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、安全隱患，強化大家優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識并應(yīng)用到實際工作中。針對轄區(qū)內(nèi)人民群眾就醫(yī)的一系列問題，我們也出臺了一系列的便民措施。

1.五華敬老院因駐地拆遷，暫搬遷到沙朗桃園鄉(xiāng)，我院每月堅持到敬老院看望在院的20多位老人，為他們測血壓、血糖、檢查身體，進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.為方便遠(yuǎn)離**又不能來昆的患者，我們長期堅持讓病人把胃鏡報告單或病情診斷從傳真上發(fā)過來，接到傳真后中醫(yī)科的醫(yī)務(wù)人員會及時與對方聯(lián)系，盡快為患者開出藥方，將需服用的藥及時為患者寄出，為患者提供了極大方便。

3.對中醫(yī)就診患者多年來堅持回訪制度，由專人采用電話訪視的形式，對病人進(jìn)行用藥和飲食等方面的健康指導(dǎo)。

4．定期為轄區(qū)內(nèi)的居民免費測血壓，進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康教育講座。今年為轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行了高血壓知識講座、無償獻(xiàn)血、艾滋病預(yù)防等知識講座，受到轄區(qū)內(nèi)居民的歡迎。

5.開展健康教育宣傳活動，宣傳內(nèi)容貼近群眾需求，深受就診患者和轄區(qū)內(nèi)居民的歡迎。如：戒煙有害健康、肝炎的預(yù)防、糖尿病患者的就診信號、冬季中醫(yī)養(yǎng)腎等等相關(guān)健康保健養(yǎng)身的知識，來醫(yī)院就診的患者和轄區(qū)附近居民邊看還邊記錄。今年共制作內(nèi)容豐富，形式活潑、對健康有指導(dǎo)意義的健康教育宣傳欄 6期，通過健康教育宣傳欄的作用，讓患者和轄區(qū)內(nèi)的居民學(xué)習(xí)到了健康知識，對他們的生活和工作都有很大的幫助。

6.借助中醫(yī)藥優(yōu)勢對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行中醫(yī)消化道疾病防治和生活起居、飲食、衛(wèi)生、保健等一系列較完整的健康教育指導(dǎo)和宣傳。為轄區(qū)居民灌輸強身健體知識,使轄區(qū)居民認(rèn)可我們的宣傳指導(dǎo)，不盲從、不輕信無科學(xué)根據(jù)的所謂“養(yǎng)生、益壽”知識，從中醫(yī)科學(xué)辯證的角度為轄區(qū)居民提供有利于身心健康、通俗易懂的健康知識。1年來進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健健康知識講座2次，開展中醫(yī)養(yǎng)生保健宣傳活動2次,制作中醫(yī)健康宣傳欄二期。參加講座和宣傳活動累積人數(shù)達(dá)800余人次。

7.醫(yī)院自編和印制22種健康教育宣傳處方，內(nèi)容包括：高血壓、糖尿病、胃痛、膽囊炎、返流性食管炎、感冒、脂肪肝、便血、嘔吐等等。今年共發(fā)放宣傳資料八千余份；進(jìn)行健康咨詢1萬余人次。

六、嚴(yán)格醫(yī)院收費和計算機系統(tǒng)管理。

1.醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療收費價格標(biāo)準(zhǔn)，診療項目明碼標(biāo)價公示于候診大廳內(nèi)。醫(yī)院對住院病人實行每日費用清單制和醫(yī)療費用查詢制度。加強對收費各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，各科室收費做到每日有記賬、對帳日報。對所有來院就診和住院的患者，均采取急診病人優(yōu)先診療。

2.醫(yī)院計費收費人員經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，有倆人取得了勞動保障協(xié)理員（醫(yī)療保險）職業(yè)資格證書。計算機收費管理系統(tǒng)完善，無科室自立項目、分解項目、比照項目收費等違規(guī)行為發(fā)生。

3.醫(yī)院計算機系統(tǒng)有專人專管，有完善的規(guī)章制度，專管人員隨時巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時解決排除故障，保障了系統(tǒng)地正常運行。

七、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策自覺抵制違紀(jì)違規(guī)行為

1.采取多種形式宣傳醫(yī)保政策，收費室設(shè)立了醫(yī)保咨詢窗口，對參保人員進(jìn)行基本醫(yī)療保險咨詢服務(wù)；根據(jù)醫(yī)保出臺的一些新政策和信息，今年制作了5期醫(yī)保宣傳欄，其內(nèi)容涉及：城鄉(xiāng)居民新醫(yī)保新政策就醫(yī)指南、大病補充醫(yī)療保險相關(guān)政策問答、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策（一）、（二）、基本醫(yī)

療保險待遇有哪些等，使前來就診的病人在候診時，能及時了解醫(yī)保政策。

2.認(rèn)真領(lǐng)會和執(zhí)行醫(yī)保政策，全年無騙保、套保的情況發(fā)生。

3.認(rèn)真執(zhí)行省市與我院簽訂的醫(yī)保協(xié)議，按照規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，無亂收費的情況發(fā)生

4.對就診人員、住院病人進(jìn)行身份驗證，做到人卡相符。

八、加強行業(yè)監(jiān)管,努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的相關(guān)法律法規(guī)，每年按照要求進(jìn)行醫(yī)院資格年檢。對醫(yī)院所聘用的醫(yī)護(hù)技人員均持證上崗，并為有執(zhí)業(yè)資格人員辦理了云南省醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險。

2.對醫(yī)院職工采取掛牌上崗，并同時在醫(yī)院候診大廳出設(shè)置醒目的工作人員一覽表，接受就診患者的監(jiān)督。醫(yī)院導(dǎo)醫(yī)臺在接診過程中，耐心細(xì)致地為患者建立個人檔案和詢問一些對診療有關(guān)鍵作用的問題，為下一步醫(yī)生的診治提供了方便。

3.對住院的病人護(hù)士會主動與患者介紹醫(yī)院的情況和進(jìn)行健康指導(dǎo)，按照護(hù)理級別定時對病房進(jìn)行巡視。對患者提出的要求在我們力所能及不違反制度的情況下，我們都給予盡量的滿足。

4.對門診就診患者，建立個人檔案，方便和縮短了患者二次來院就診的分診時間；對一些不能來復(fù)診的患者通過查閱個人檔案和電話聯(lián)系，可以及時給予用藥指導(dǎo)和郵寄藥物。

八、存在的問題

1.院、科二級醫(yī)療質(zhì)量控制體系管理監(jiān)管不夠，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高受到影響，是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的不利因素。

2.住院醫(yī)師嚴(yán)重不足，目前尚未合適人員到崗。是造成住院病人少的一個重要原因。

3.護(hù)理工作多為門診，住院部因為病人少，一直未開展責(zé)任制護(hù)理，新護(hù)士對住院部護(hù)理不熟悉。

一年來，醫(yī)院在醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、抗菌素合理應(yīng)用整頓等工作中，做了大量的工作，取得一定的成績，但也存在很多問題，因醫(yī)療質(zhì)量控制管理監(jiān)管不夠和醫(yī)生崗位的不足，導(dǎo)致醫(yī)院住院部工作萎縮，對醫(yī)院今后發(fā)展是極為不利，因此在新的一年里，醫(yī)院要在這方面下大功夫，把院、科二級醫(yī)療質(zhì)量控制體系管理監(jiān)管工作抓起來并落實，把住院病人收住率提高，只有這樣，才能把“三好一滿意”、醫(yī)療質(zhì)量萬里行的各項標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真貫徹和落實，使醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展邁上一個新的臺階，同時也為醫(yī)院等級評審奠定厚實的基礎(chǔ)。

**段洪光消化道疾病專科醫(yī)院

201*年12月11日

九、存在的問題

1. 院、科二級醫(yī)療質(zhì)量控制體系管理監(jiān)管不夠，人員空缺是主要原因。

2.醫(yī)院雖然注重抓了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，但因醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好與病人發(fā)生口角或糾紛的事情也時有發(fā)生。

3.護(hù)理工作多為門診，住院部因為病人少，一直未開展責(zé)任制護(hù)理，新護(hù)士對住院部護(hù)理不熟悉。

4.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用通過自查和初步整治，認(rèn)為使用情況并不樂觀，主觀和客觀原因都有，要下大功夫來解決。

5.醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。今年共發(fā)生大小糾紛5起。因工作人員在與患者溝通過程中說話不注意，發(fā)生矛盾引發(fā)糾紛的2起。在我院診療后，發(fā)生其它情況3起即：

第一例上感服西藥后，又發(fā)生霉菌性陰道炎，認(rèn)為是服用了我院醫(yī)生開的藥造成的。

第二例為一位69歲男性慢性消化道疾病患者，服用我院中藥后，于當(dāng)天夜里嘔血，送昆醫(yī)附一院救治，診斷為十二指腸球部潰瘍活動期。病人家屬認(rèn)為是服用了我院所開的中藥造成。

第三例為小學(xué)生注射乙肝疫苗后出現(xiàn)蕁麻疹，其家長認(rèn)為是打疫苗造成，現(xiàn)家屬仍在與五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心糾纏。

以上糾紛雖已妥善解決，但對我院來講吸取的教訓(xùn)太多，以上5起糾紛有我們責(zé)任的，也有我們沒有責(zé)任的，但我們面對的是患者的強大壓力，我們卻顯得無能為力和弱小，糾紛雖解決，但因為在醫(yī)療這一塊的法律法規(guī)的不健全，在出現(xiàn)糾紛時，對于民營醫(yī)院來說，總會感到太多的無奈和無助。

一年來，醫(yī)院在醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、抗菌素合理應(yīng)用整頓等工作中，做了大量的工作，取得一定的成績，但也存在很多問題，按照醫(yī)療質(zhì)量萬里行的檢查標(biāo)準(zhǔn)，我們也進(jìn)行了自查，從中找到了差距。在新的一年中，按照醫(yī)療質(zhì)量萬里行的標(biāo)準(zhǔn)，我們將加大整改力度，把醫(yī)院的各項工作做好、做到位。

二、

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