醫(yī)院感染管理整改報(bào)告

市衛(wèi)生局：

為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)， 2009年8月以來,我院先后召開了院務(wù)會(huì)、院支委會(huì)、院感管理委員會(huì)會(huì)議，各科也先后召開了科務(wù)會(huì)，通報(bào)了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院進(jìn)行的院感專題研討會(huì)精神。院長(zhǎng)XX帶領(lǐng)院務(wù)會(huì)、院感管理委員會(huì)成員連續(xù)2天現(xiàn)場(chǎng)辦公并召開了院感專題會(huì)，針對(duì)各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實(shí)方案》。

一、指導(dǎo)思想及整改目標(biāo)：

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動(dòng)力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標(biāo)要求，通過整改，著力解決對(duì)醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問題，達(dá)到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護(hù)病人及全院醫(yī)護(hù)人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。

二、具體整改措施：

（一）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會(huì)、兼職院感科長(zhǎng)、專職防控人員、各科有院感小組的基礎(chǔ)上，盡快設(shè)立專職的院感科長(zhǎng)，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(huì)（院長(zhǎng)任主任、副院長(zhǎng)任副主任、各職能科室負(fù)責(zé)人為成員，院感委員會(huì)下設(shè)辦公室，分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公室主任、院感科長(zhǎng)為辦公室副主任）,院感科(設(shè)專職科長(zhǎng)及專職工作人員)、各科設(shè)院感小組,科室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng),科室骨干為成員,使醫(yī)院感染防控工作有組織保障。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： ，責(zé)任人： 整改時(shí)限：2009年 月前）

（二）設(shè)立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū)（女病區(qū)）和原應(yīng)急病區(qū)合并為急性觀察病區(qū)，中間連接帶改建為病人開放場(chǎng)地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-10天，排除感染性疾病后再轉(zhuǎn)住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實(shí)避免潛伏期感染源、隱性感染源進(jìn)入其他病區(qū)。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： ）

（三）進(jìn)一步健全完善管理制度：根據(jù)**市2009年醫(yī)政工作要點(diǎn)、衛(wèi)生部2009年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案中對(duì)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定與要求，結(jié)合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時(shí)的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬患感染性發(fā)熱疾病不得進(jìn)入病區(qū)治療等規(guī)定，從而盡可能地控制外源性感染源。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）

（四）落實(shí)制度、嚴(yán)格逗硬：要進(jìn)一步完善院感考核獎(jiǎng)懲辦法和責(zé)任追究辦法，成立院感質(zhì)量考核小組，細(xì)化考核指標(biāo)，增強(qiáng)辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對(duì)全院實(shí)施院感質(zhì)量考核，并在每月的院周會(huì)上進(jìn)行質(zhì)評(píng)，逗硬獎(jiǎng)懲措施，交流管理經(jīng)驗(yàn)，著力形成良好的院感管理長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真分析，及時(shí)處理，要求責(zé)任科室限期整改到位，對(duì)問題嚴(yán)重的科室、限期整改不達(dá)標(biāo)的科室要堅(jiān)決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗(yàn)室要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴(yán)格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅(jiān)持做一次終末消毒處理，嚴(yán)格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴(yán)格做到高壓滅菌，認(rèn)真做好可致醫(yī)源性感染的細(xì)節(jié)護(hù)理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： ）

（五）加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院監(jiān)測(cè)規(guī)范》相關(guān)要求，扎實(shí)開展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測(cè)工作。重點(diǎn)是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。月內(nèi)擬與市疾控中心達(dá)成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測(cè)協(xié)議，近期已充實(shí)檢驗(yàn)人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準(zhǔn)備及硬件準(zhǔn)備后逐步開展各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）

（六）加強(qiáng)院感及傳染病知識(shí)培訓(xùn)力度：針對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點(diǎn)，針對(duì)各科工作特點(diǎn)，采取多種形式的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識(shí)培訓(xùn)，以保障知識(shí)的更新。保證每年對(duì)各院感小組負(fù)責(zé)人院內(nèi)培訓(xùn)達(dá)8學(xué)時(shí)以上，適時(shí)選派重點(diǎn)科室院感小組負(fù)責(zé)人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達(dá)6學(xué)時(shí)以上，新進(jìn)人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對(duì)無故不參加的個(gè)人、參學(xué)率不達(dá)標(biāo)的科室嚴(yán)厲懲處。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時(shí)限： ）

（七）加大硬件設(shè)備的投入力度：為原二病區(qū)增設(shè)通風(fēng)設(shè)施；為各科治療室及隔離觀察室增添負(fù)離子空氣消毒機(jī)；為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動(dòng)水洗手設(shè)施；為各病區(qū)增置治療車、護(hù)理車；為化驗(yàn)室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）

（八）多措并舉保護(hù)易感人群：各科嚴(yán)按開放制度，做到每周至少半開放管理4次，每次時(shí)間不少于2小時(shí)，病人開放率不少于60%，增加病人戶外活動(dòng)時(shí)間，并將此納為科室護(hù)理目標(biāo)管理范圍，年終考核與獎(jiǎng)金掛鉤。同時(shí)各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項(xiàng)目并認(rèn)真組織實(shí)施。伙房要切實(shí)為病人改善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)病員營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強(qiáng)抵抗能力。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時(shí)限： ）

(九)加強(qiáng)生物安全:盡快成立生物安全管理委員會(huì),按相關(guān)要求落實(shí)法定代表人為第一責(zé)任人和相應(yīng)科室責(zé)任人,在顯著位置設(shè)生物安全標(biāo)識(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室廢物嚴(yán)格無害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴(yán)格按照廣市衛(wèi)發(fā)[2009]148號(hào)文件要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全備案管理，備齊資料后報(bào)相關(guān)部門。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）

（十）完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進(jìn)一步完善消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨查驗(yàn)收制度，細(xì)化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實(shí)責(zé)任到人。（牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： 。）

三、主要保障措施：

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實(shí)。各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過問分管部室的整改落實(shí)情況，對(duì)需要多個(gè)部室配合整改的，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，推動(dòng)落實(shí)，確保整改工作取得實(shí)效。

（二）明確責(zé)任，細(xì)化措施。醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責(zé)任、要求和整改期限，嚴(yán)按本方案確定的整改工作分工安排，細(xì)化落實(shí)措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實(shí)。

（三）分步實(shí)施，扎實(shí)整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改；通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改；受客觀條件限制一時(shí)解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。

（四）強(qiáng)化督查，定期通報(bào)。各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)整改工作的督促檢查，對(duì)分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時(shí)，院感管理委員會(huì)要不定期組織院感專項(xiàng)檢查，對(duì)整改工作成效明顯的進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，對(duì)整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。

我院承諾將嚴(yán)格按照以上整改落實(shí)方案，認(rèn)真完成各項(xiàng)整改任務(wù)，并以此為契機(jī)，扎實(shí)推進(jìn)我院院感管理工作的規(guī)范化進(jìn)程。

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