醫(yī)務科201*年工作總結

醫(yī)務科201*年工作總結

201*年，醫(yī)務科按照醫(yī)院和科室的年度工作計劃，順利開展各項工作，現(xiàn)總結如下：

一、醫(yī)療質量管理方面

1、根據(jù)《醫(yī)院質量管理方案》和《醫(yī)院質量管理方案實施辦法》，從今年7月份開始，醫(yī)務科深入一線科室進行業(yè)務查房,了解醫(yī)療工作，督促肝科、肺科、感染科制定各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)程及其執(zhí)行情況，主動協(xié)助解決各科室遇到的醫(yī)療問題。定期召開了醫(yī)院質量管理委員會、病案管理委員會和輸血管理委員會等會議，落實了相關的工作計劃和重點，及時反饋、總結了存在問題，提出了整改措施。

2、組織了多起重大搶救及356次院間會診；按時按質組織完成了上級部門委派的院外醫(yī)療任務；積極協(xié)調科室間關系，做好與醫(yī)院間及上級機關間的各項工作聯(lián)系。

3、較好地完成了我院及3個外設門診的年度校驗任務，解決了18名原里湖醫(yī)院臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點變更的歷史遺留問題。

二、“三好一滿意”活動方面

（一）重新調整了“三好一滿意”活動領導小組成員，制定《“三好一滿意”活動201*年工作方案》，明確活動的總體目標，廣泛宣傳發(fā)動，在鞏固201*年活動成果的基礎上，深入開展“三好一滿意”活動，切實加強我院內(nèi)部管理，不斷提升醫(yī)療服務水平，大力改進醫(yī)療質量，樹立典型，弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風建設，切實解決群眾反映強烈的突出問題,進一步改善群眾看病就醫(yī)感受，提高患者和社會滿意度，保障人民群眾健康權益，促進社會和諧。（二）積極開展預約診療服務、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。我院對肝炎、結核病、艾滋病患者，產(chǎn)前檢查、術后患者復查開展預約診療服務，門診預約5157人次，預約率達到50%。通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

三、“重點�？平ㄔO”方面

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進臨床�？平ㄔO，保證我院臨床重點�？圃u估試點工作順利實施，結合我院實際，制定了《臨床重點�？圃u估試點工作方案》、《重點�？品龀执胧�》、《重點�？埔�(guī)劃》、《醫(yī)院人才梯隊建設制度》、《重點�？婆嘤柤斑M修計劃》等多項相關制度并組織實施，確保了12月6日我院消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科順利通過市重點�？圃u估專家組技術答辯、現(xiàn)場技術審查評估工作。

四、科研方面

協(xié)助各科室做好科研項目的立項、申請、總結、鑒定、申報、獎勵等工作。全年共有1項區(qū)級新科研項目立項。

五、繼續(xù)醫(yī)學教育方面

1、全年共選派參加市內(nèi)業(yè)務培訓194人次。

2、堅持每月至少組織一次傳染病學組業(yè)務學習；全年共舉行全院性業(yè)務培訓22次，參加人員1728人次。

3、全年組織了“抗菌及毒麻藥物”、“醫(yī)療侵權法律知識”、“新農(nóng)合政策相關知識”、“院感相關知識”各1次講課及考試；兩次全院性的“傳染病相關知識”、“三基”考核，成績均達標。

4、繼續(xù)鼓勵在職繼續(xù)學歷教育，仍有3人參加在職研究生班學習；鼓勵醫(yī)務人員積極撰寫論文、總結經(jīng)驗，全年共有8篇論文在省級和國家級發(fā)表。

六、醫(yī)師定期考核方面

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201*208號）、《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)201*226號）等相關規(guī)定，對考核周期內(nèi)的臨床醫(yī)師進行工作成績、職業(yè)道德評定，考核結果與醫(yī)師職稱晉升、崗位聘用、評優(yōu)評先、績效工資等管理措施掛鉤。今年我院所有臨床醫(yī)師考核成績合格。

七、衛(wèi)生支農(nóng)方面

切實按照上級部門的文件要求，制定了201*年度的對口支援及衛(wèi)生支農(nóng)工作計劃，扎實做好“萬名醫(yī)師進千村，強基層活動”工作。已與復郢衛(wèi)生院簽訂了合作協(xié)議，院內(nèi)成立了相應的領導小組和技術指導小組，開展了12次進農(nóng)村義診活動，發(fā)放宣傳資料5900多份，診療患者736人次，培訓村醫(yī)、技術指導160多人次，受援的18個村均建立了健康教育宣傳專欄，修訂完善了60多項村衛(wèi)生室工作制度，基本完成了今年的任務。

八、臨床路徑試點方面

為規(guī)范臨床路徑工作流程，協(xié)助醫(yī)院臨床路徑管理領導小組要求各試點臨床科室對實施臨床路徑管理的病種，遵循臨床路徑，規(guī)范診療流程，并同步填寫臨床路徑病種路徑表及病人臨床路徑管理知情同意書，每月對本組病例進行統(tǒng)計、分析，總結經(jīng)驗，持續(xù)改進。定期將上個月試點病種臨床路徑表交醫(yī)務科進行統(tǒng)計。根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案的要求，我院從衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑要求病種中，選擇較有代表性的10個病種作為我院臨床路徑試點病種。

九、醫(yī)療糾紛協(xié)調方面

繼續(xù)推進“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，完善醫(yī)療糾紛應急處置預案，認真做好治安保衛(wèi)工作，著力解決醫(yī)院安全管理工作中存在的重大問題，加強人防、技防措施，確保醫(yī)務人員的人身權利；按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，規(guī)范投訴管理，加大矛盾糾紛排查化解力度，采取有力措施，努力將問題解決在萌芽狀態(tài)。今年較好地處理了2起醫(yī)療糾紛，沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

十、輸血管理方面

本院全年用血338人次，其中血漿85850ML，紅細胞254.5U，濃縮血小板55U，冷沉淀154U，成分輸血率先100%，白蛋白（12.5g/瓶）92瓶，較201*年用血人次及用血量均大幅增加。但仍然存在不足之處：對臨床用血知識培訓力度不夠；醫(yī)務人員對血液法律、法規(guī)認識不足，受傳統(tǒng)陳舊輸血觀念影響，在臨床上存在輸血指征掌握不嚴，科學合理用血觀念有待進一步加強；個別科室節(jié)假日或下班休息時間緊急輸血后，未到醫(yī)務科履行補審批手續(xù)；填寫輸血申請單不規(guī)范；輸血回報卡丟失；輸血科的設備設施陳舊、臺帳資料記錄不全、人員不足和發(fā)生突發(fā)公共事件時的應急處理能力有待進一步提高。

十一、醫(yī)保、新農(nóng)合方面

1、認真督促、落實醫(yī)保管理的各項規(guī)定，繼續(xù)落實醫(yī)保有關政策，切實減輕病人的負擔。201*年我院共收治住院醫(yī)保參保病人426人次，門診職工醫(yī)保病人為1169人次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保病人為53人，參保病人較201*年略有增長，但由于我院收治病種相對單一，一些常用的自費藥物仍占較大比例。

2、在總結去年我院在新農(nóng)合專項檢查中存在的問題的基礎上，嚴格貫徹落實整改措施，防范重復錯誤。201*年共收治新農(nóng)合參合住院病人253例，與201*年同期相比，統(tǒng)籌比例有所增加，人均住院費用略微下降，較好地控制了住院費用的增長。但由于我院電子信息系統(tǒng)不穩(wěn)定，仍然無法實時統(tǒng)計我院新農(nóng)合住院、門診病人數(shù)量及實際支付費用。個別規(guī)章制度如責任追究制有待完善；偶有住院病人使用非《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄錄》藥品漏簽“使用同意書”、出院帶藥不按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關管理》規(guī)定，超量、超時間帶藥現(xiàn)象。

十二、傳染病防控工作

1、重點做好了乙肝、肺結核和愛滋病的的防治培訓和疫情上報工作。2、認真徹執(zhí)行《傳染病防治法》的規(guī)定，做好傳染病的疫情報告、管理及防治宣傳工作。已完成今年的重點傳染病（霍亂、瘧疾）監(jiān)測任務。

十三、外門診工作

1、進一步加強外門診的專家門診和專科門診工作。

2、重點加強社區(qū)衛(wèi)生服務工作，兩個社區(qū)共組織了32次義診宣傳活動，參加人員共2168人，舉辦了15次健康教育講堂共516人參加。社區(qū)衛(wèi)生服務站的居民建檔、健康體檢、慢病管理等工作已正常開展，基本完成達標任務，但仍需繼續(xù)加強督促、管理。

醫(yī)務科

201*年12月26日

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201*年醫(yī)務科工作總結及201*年重點工作計劃

201*年醫(yī)務科在院委會的正確領導下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質量、服務、安全、管理、績效、發(fā)展”,十二字方針醫(yī)務科做了如下工作：

一、主要工作完成情況：（一）提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

1、建立健全各種規(guī)章制度，增強法律意識，嚴格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。今年，為了加強醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全管理，強化醫(yī)療的十四項核心制度執(zhí)行，不斷完善并持續(xù)改進各項醫(yī)療核心制度的落實，將核心制度考核考做為201*年上半年績效考核的重點內(nèi)容，上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提高醫(yī)療質量與安全提供了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質量管理小組、各科成立危重病人搶救領導小組、實施三級管理制度，做到層層把關，明確各組織的職責，制訂各種管理與持續(xù)改進措施，完善各種應急預案，為醫(yī)療質量與安全提供組織保障。

3、加強病歷及醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質控，每周下科室對醫(yī)療質量的檢查與監(jiān)導，對存在安全隱患及時提出整改，對運行病歷中存在的問題，書面反饋給質控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴重問題每月院級質控會上進行通報指導，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎勵點的方式進行處罰。檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題及時制定相關制度，根據(jù)住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求，時限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動控制，超時未能完成記錄者系統(tǒng)將自動鎖定。每一項時限記錄未能按時完成者扣除科室0.1績效考核點病歷書寫方面，甲級達到病歷率95%，乙級病歷率9.3%。無丙級病歷�？傮w上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質量有了進一步提高。

4.每月三次對重點科室、高�？剖壹訌姳O(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及安全隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質量與安全的作用。

5.十月份對抽查100份輸血病歷，進行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血，對存在問題及時以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。

6.為保證醫(yī)療安全，使病人得到有效救治，實施院內(nèi)多學科會診制度，加強院內(nèi)會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。各科室會診專家能踴躍發(fā)言，有不同意見時均及時提出，大家討論后進一步統(tǒng)一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計劃提出了切實可行的辦法。

7.今年醫(yī)院院內(nèi)大會診11次，院外遠程會診1人次.。通過加強會診制度實施，進一步提高臨床療效和治愈率。

（二）積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務科圍繞全院醫(yī)療質量安全管理完成的工作，一季度進行傳染病應急演練、并將演練練過程中存在問題提出整改意見下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務工作完成很好。

2、為進一步提高病人的搶救成功率，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，對發(fā)現(xiàn)的問題和不足及時進行整改，并給予相關科室配備氣管插管和氣管切開包，應急備用。為醫(yī)療質量與安全提供了組織保障。

3.提高應對各種突發(fā)事件的應急救治的能力，加強我院醫(yī)務人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應急演練，檢驗醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應急反應速度。并現(xiàn)場模擬了呼吸心跳停止進行心肺復蘇的急診急救訓練及呼吸機和除顫儀理論與實踐相關知識的學習。整個演練過程緊張有序，從救護車出車和病人安全轉運、院內(nèi)救助搶救及化驗、邀請上級醫(yī)師會診及時到位。所有環(huán)節(jié)醫(yī)護人員都到位迅速、配合默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項操作穩(wěn)、準、快，體現(xiàn)了急診人員訓練有素的業(yè)務素質。四季度月份協(xié)助保衛(wèi)科做好院內(nèi)救火的應急演練。

（三）督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并加以落實。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報告單書寫情況，10月份進行危急值大督查發(fā)現(xiàn)有未登記的填寫不全的、漏填的。重點對檢驗科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情況，及報告追蹤流程。

將存在問題及時下發(fā)各科室及輔佐科室及時整改。制定實施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質量的安全性提高。

（四)全程監(jiān)管，每月定期由主管院長帶領醫(yī)務科對全院科室進行查房，依據(jù)醫(yī)院重點醫(yī)療質量考核細則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，每周不定期的明察暗訪的形式進行檢查與督查科里的醫(yī)療質量，對發(fā)現(xiàn)的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時制定醫(yī)療質量管理與處罰措施，并進行相應的處罰。全年對運行病歷專項整治中存在的嚴重問題累計直接罰款200元2人。（五）使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級授權。

2.加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

（1）規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（2）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；

（3）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

根據(jù)文件要求，預防多重耐藥菌感染，指導臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應用抗生素必須無條件進行細菌培養(yǎng)。如違反以下規(guī)定給予相應的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的，發(fā)現(xiàn)一例，處罰經(jīng)治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進行統(tǒng)計臨床科室本月應用抗菌藥的人數(shù)是133人，做細菌培養(yǎng)的人數(shù)43人，送檢率32%。11月份應用抗菌人數(shù)統(tǒng)計117人，做細菌耐藥培養(yǎng)的人數(shù)30人，送檢率26%。

（六）積極配合科室加強醫(yī)療質量管理，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

加強醫(yī)療質量的全面督查發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，提出整改意見，加強醫(yī)患溝通，及時處理醫(yī)患糾紛、構建和諧的醫(yī)患關系，加強教育培訓，法律法規(guī)學習，防范醫(yī)療糾紛，切實處理投訴，維護正常醫(yī)療秩序，同時及時總結案例，分析投訴的原因，吸取經(jīng)驗教訓，同時與被投訴醫(yī)生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓積極補救，制定整改措施，提高醫(yī)療質量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調查、有分析、有結果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術室1例、腎病科1例、共計賠償金額24萬4千元，比去年下降49%。

（七）規(guī)范臨床路徑

實施臨床路徑一個病種以上，重點督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用，每年對路徑實施情況進行統(tǒng)計分析不斷完善改進實施方案，實施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術科、

其他科室臨床路徑有待于進一步完善（八）醫(yī)療技術管理

根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，實施手術分級管理制度及授權、新技術新項目的準入及審批，實施手術、麻醉介入、腔鏡診療高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權管理制度，完善手術風險評估制度、手術部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術更安全、有效。

（九）開展醫(yī)療培訓，提高醫(yī)務人員素質。

今年醫(yī)務科組織有經(jīng)驗的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對常見病，多發(fā)病診療手段及最佳的治療方案以及急診急救知識進行經(jīng)驗交流并做成課件形式進行講課，每月一個病種要求每人掌握，從而提高臨床醫(yī)師的診療水平。急診急救進行培訓和講座12次在急診科現(xiàn)場理論與實踐進行呼吸機及除顫儀操作應用講課2次，核心制度培訓考試6次，醫(yī)院各級各類應急預案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓1次，抗菌素合理應用培訓及考核1次�！恫�歷書寫規(guī)范》培訓一次。201*年對新上崗醫(yī)師進行了核心制度、體格檢查、心肺復蘇、X線片及心電讀片診斷實踐考核。經(jīng)考核合格后上崗。（十）、重點�？频慕ㄔO工作

1、根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點�？疲▽２。╉椖恐攸c病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點�？�201*年度診療方案進行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據(jù)本院制訂的重點專科建設評估細則及各項獎懲政策，依據(jù)各重點�？平ㄔO工作實際，醫(yī)院拿出五萬余元

對七個重點專科進行了專項獎勵。

2每月對重點專科工作進行檢查督導，隨時協(xié)調解決各種影響重點�？平ㄔO的問題。加強專科人材梯隊建設，確定并培養(yǎng)重點專學科帶頭人，重點�？茖W術繼承人，今年選派學科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥大學參觀學習，加強�？迫藛T及后備人員培養(yǎng)。今年腦病科確立國家級重點�？�，赤峰市三個重點�？品謩e是腦病科、蒙醫(yī)內(nèi)分泌科、針灸科。加強院內(nèi)八個重點�？平ㄔO。

3、為打造大學科聯(lián)合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯(lián)合、針灸科與骨科聯(lián)合，優(yōu)勢互補，根據(jù)病人病情什么時候針灸、什么時候手術、什么時候康復訓練，制定管理制度和聯(lián)合方案，加強溝通，辯證治療，實施一體化服務，醫(yī)生圍繞病人轉，開展試點，經(jīng)過幾個月實施情況試點取得成效。（十一）等級醫(yī)院評審準備工作

1、依據(jù)評審細則要求將各項指標落實到科室、核心指標等重點內(nèi)容細劃到責任人。

2、根據(jù)評審細則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務科逐條進行整理分析、又進一步完善醫(yī)院及科室的相關制度和流程，從而進一步規(guī)范診療行為。使管理的各項制度進一步完善細化。（十二）全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進單位建設工作

1、成立了全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進單位建設工作領導小組。2、按評估細則進行了全面準備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進地區(qū)建設進行督導檢查，對存在問題提出整改意見，使其

進一步完善。

（十三）對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達蘇木，7月份由主管院長帶領醫(yī)務科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進行技術指導和義診工作。（十四）管理年活動：

1、完善等級醫(yī)院評審細則內(nèi)容，制定醫(yī)院管理年實施方案，成立管理年領導小組，健全工作制度，認真學習法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進和諧的醫(yī)患關系。發(fā)生醫(yī)療糾紛及時處理，并組織院內(nèi)醫(yī)療事故鑒定委員會進行討論、分析、總結經(jīng)驗。

2、加強基礎質量，環(huán)節(jié)質量，和終末質量管理，強化法律法規(guī)的學習，三基三嚴訓練，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質量，為患者提供優(yōu)質服務，安全服務。

3.兩非專項整治情況，201*年進一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、B超室簽署責任狀，制定兩非專項整治制度的實施方案，根據(jù)文件精神，完成201*年兩非專項治理自查工作總結。10月份旗計生局來我院檢查，檢查結果滿意，對存在問題提出整改意見。（十五）、及時完成院領導臨時分配的任務，盡量多聽取各科專業(yè)技術部門意見和建議。

二、醫(yī)療質量存在問題

（一）科主任對科內(nèi)基礎質量，關鍵環(huán)節(jié)質量需要加大監(jiān)管力度。

（二）三級醫(yī)師查房制度有待于進一提高，對指導下級醫(yī)師存在一定缺陷。

（三）臨床醫(yī)師基本知識、基本技能、對常見病多發(fā)病掌握有待于提高，加強法律法規(guī)的學習，政治學習，強化思想和技能方面的知識。

（四）臨床路徑實施欠缺，部分科室沒有實施。

（五）輔佐科室對危急值報告制度不認真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。

（六）輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

（七）輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、加強處方及麻醉處方管理。

（八）優(yōu)勢病種及重點�？撇》N，診療方案在臨床應用方面欠缺，缺乏實質性內(nèi)容，評估優(yōu)化就是框架缺少內(nèi)涵建設。醫(yī)師對診療方案內(nèi)容掌握不全面。

三、整改措施：

針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強監(jiān)管力度，強化醫(yī)師責任心，爭取從根源上改變觀念。實施三關負責制，

（一）一關是醫(yī)護人員的增強自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨修養(yǎng)。注意病歷質量內(nèi)涵，保障病歷質量和醫(yī)療安全，牢固基礎。二關由科主任以及科質控員負責監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎質量、和終末質量，科里要制定質控計劃和目標，定期評價。發(fā)揮各科主任及質控

小組的作用，把本科的質量控制在關鍵環(huán)節(jié)。三關由醫(yī)院的質量考核組，加大深入科室督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強化自身素質，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提高。

（二）狠抓基礎知識及實踐技能的訓練，培訓進一步加強，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，正確指導下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提高。

（三）加強麻醉藥品的監(jiān)管力度，組織培訓學習，嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類藥品、第二類精神藥品、毒性藥品臨床應用原則。

（四）臨床路徑的實施欠缺，加強臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中得到應用，每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。

（五)輔佐科室主任對檢查申請單、化驗單、填寫不全要及時反饋給相關醫(yī)生，填寫完整有待于輔佐科室協(xié)助診斷，各科室加強協(xié)作更好完成工作，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（六）加強臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血后效果評價制度，做到安全有效輸血。

（七）優(yōu)勢病種診療方案有待于完善，加強診療方案的內(nèi)容在臨床中得以應用，加強內(nèi)涵建設，必須符合等級醫(yī)院評審要求。醫(yī)務科將進一步加強各環(huán)節(jié)的督查。

（八）通過全面的基礎質量管理、環(huán)節(jié)質量管理、終末質量管理以及人員的質量、儀器設備的質量、制度的質量的管理，使管理的質量不斷完善持續(xù)改進，促進醫(yī)療質量安全有效性提高。

201*年重點工作計劃

促進醫(yī)療安全與醫(yī)療質量的提高，認真貫徹醫(yī)院管理制度及診療規(guī)范，重點加強醫(yī)療基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，確保醫(yī)療安全，全面落實醫(yī)院管理年活動。做好目標管理實施獎懲制度，責任到人，對科室出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的年終一票否決的制度，加強科學管理提供安全服務，“以誠信為本，以質量和療效求生存的理念”開展201*年醫(yī)療管理工作。（一）加強醫(yī)療質量管理

1.醫(yī)療技術管理，根據(jù)法律法規(guī)及診療規(guī)范認真開展醫(yī)療技術服務，做好統(tǒng)一審批，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范的診療常規(guī)，各部門認真學習醫(yī)院規(guī)章制度及診療規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。有完整的管理資料，保證技術安全有效。

2.醫(yī)療文件書寫，抓好運行病歷、輸血病歷指證、輸血過程及輸血后評估、歸檔病歷、處方、申請單、報告單加大監(jiān)督力度，加強聯(lián)動，做到科內(nèi)監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督并重，切實抓好好基礎質量。

3.全程質量監(jiān)控，加強基礎質量，環(huán)節(jié)質量，加強三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度，特別是對急救、生命支持系統(tǒng)藥物、儀器設備進行監(jiān)管，始終保持待用狀態(tài)，和終末質量管理，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，輔佐科室的管理，深入臨床科室，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質量，做到思想不能疲，勁頭不能松，措施不能軟，注重解決實際問題，將各種目標細化、量化、然后按照步驟加以實施，總結

經(jīng)驗，做到實事求是的歸納和評價，把成功經(jīng)驗不斷總結認識再提高，措施再完善，工作再推進的過程，上下協(xié)力，責任到人，完善制度落實，為患者提供優(yōu)質服務，安全服務。

4.合理用藥，加大對抗菌藥的監(jiān)管及新特藥及麻醉藥品管理力度，做好手術1類切口（手術時間≤2小時）抗菌藥使用比例≤30%，住院患者抗菌藥使用率≤60%，門診患者抗菌藥使用率≤20%，加強治療性應用抗菌藥做細菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌發(fā)生。掌握抗菌藥應用指征以及聯(lián)合用藥指證，根據(jù)藥敏試驗合理選用抗生素，注意適應癥、禁忌癥以及不良反應。新特藥應用根據(jù)病情，認真解讀用藥說明書應用。

5.加強臨床路徑、優(yōu)勢病種管理，根據(jù)臨床路徑和優(yōu)勢病種的實施方案，進一步優(yōu)化，統(tǒng)計分析，總結及改進措施，使臨床路徑及優(yōu)勢病種不斷持續(xù)改進。計劃201*年將本科優(yōu)勢病種及臨床路徑實質性內(nèi)容落實到位，制定相關的獎勵措施，真正體現(xiàn)（理法方藥）在臨床中得以應用，注重療效，病程中記錄用藥后療效評估等內(nèi)容。對合格病歷每份病歷獎勵50元，各科做好病例統(tǒng)計。

6.加強臨床輸血的管理，根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律法規(guī)，加強醫(yī)務人員輸血知識的培訓，重點臨床用血指證，輸血過程及輸血后療效評價的管理，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。

（二）、醫(yī)療安全管理

1.鞏固強化醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)學習，加強核心制度落實及

常見病多發(fā)病培訓和學習，使之在臨床中得以應用，三基三嚴及基本知識、基本技能實戰(zhàn)訓練，常見病多發(fā)病診療方案掌握，201*年加強全體醫(yī)護人員核心制度考核考試，真槍真刀，要求每人必須掌握，

閉卷考核，將制度落實到位，每月考兩項核心制度，90分及格，一

位不合格者，當月科室績效考核扣除0.5個獎勵點，并在每月質控會上公布。預計半年考核完，下半年進行核心制度200題的知識競賽，使大家強化掌握。

2.掌握各級各類應急預案處理流程，重點科室的急救藥品及器械處于應急狀態(tài)，建立多部門協(xié)調機制，做好應急訓練，保證醫(yī)療救治的安全性。

3.防范醫(yī)療差錯，加強醫(yī)患溝通，主動報告醫(yī)療安全不良事件和工作流程，核心制度落實到位，加強學習基礎知識，強化實踐技能訓練。

4.三級醫(yī)師查房制度認真執(zhí)行，正確指導下級醫(yī)師診療及用藥，加大力度對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，對常見病、疑難病例、認真組織學習，制定學習計劃及方案，每月學習一病種，只有不斷學習更新知識，扎實基礎及高超的技能，才能更好的為病人服務，才能保證醫(yī)療安全。

5.新技術新項目的開展，鼓勵新技術、新項目的開展。做好審核，對新技術新項目進行全程追蹤管理與隨方評價。

（三）.重點專科建設工作，加強市級重點專科建設，采取措施轉化為科研成果，在臨床中應用，積極鼓勵科研課題研究。研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床難點。鼓勵開展院內(nèi)重點�？频慕ㄔO，制定

并實施�？平ㄔO規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)藥臨床療效的具體措施。

（四).臨床科室建設，穩(wěn)步推進等級醫(yī)院建設，鞏固三級醫(yī)院創(chuàng)建成果，認真按照評審細則要求和內(nèi)容分解到各相關科室，明確責任人，將工作落到實處，狠抓質量安全，認真排找差距和不足，制定整改方案，求真務實做好三級醫(yī)院迎檢具體工作。

（五）加強多專業(yè)一體化服務的管理，實現(xiàn)醫(yī)生圍著病人轉，臨床科室圍著疾病轉，為患者提供高效、便捷、經(jīng)濟診療服務。(六）.全國先進地區(qū)工作，根據(jù)《全國基層中醫(yī)藥工作先進單位建設工作管理辦法》的規(guī)定進一步完善（治未病科）積極開展中醫(yī)預防保健服務。

（六)、對口支援工作，制定對口支援下鄉(xiāng)的醫(yī)生的鼓勵措施。四、總之在醫(yī)院的各項規(guī)章制度完善的同時，須加強制度的執(zhí)行力，特別是科主任的貫徹力，落實到位，要從最基本的制度和規(guī)程抓起，注重細節(jié)，防范各類醫(yī)療事件的發(fā)生；把醫(yī)療核心規(guī)章制度，融入到日常質量檢查中，量化到科室和個人的質量考評中，用嚴格的管理來規(guī)范執(zhí)行層的質量行為，我們都必須清楚地認識到以“誠信為本”為本，質量療效求生存的重要性，建立長效機制，長抓不懈，落實質量管理始終如一。醫(yī)務科的許多工作是離不開各科室的支持與幫助，希望在今后的工作中共同努力使醫(yī)院明天更美好。

201*年12月14日

醫(yī)務科

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