201*醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

201*年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

201*

年度院感科堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)一線醫(yī)務(wù)人員為重心的理念，

緊緊圍繞創(chuàng)二甲等級(jí)醫(yī)院工作，現(xiàn)全年工作總結(jié)如下：一、健全組織，完善管理

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，成立了感染質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)每季度的感染質(zhì)量大檢查，將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人，每季通過院感通訊反饋感染管理工作動(dòng)態(tài)及存在問題，各科負(fù)責(zé)整改，逐步落實(shí)各項(xiàng)工作，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

（一）質(zhì)量控制：每季度進(jìn)行一次全院質(zhì)控檢查，院感科不定期下臨床檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋、整理，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，全年編寫醫(yī)院感染通訊四期。向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況，醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報(bào)率，醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況，對(duì)存在的問題，進(jìn)行原

因分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并向全院通報(bào)。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、根據(jù)臨床各科監(jiān)控醫(yī)生的上報(bào)及院感科下臨床抽查病歷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)每月醫(yī)院感染發(fā)生率，感染部位及病原菌檢測(cè)情況，分析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，提出防控措施。201*年上報(bào)醫(yī)院感染18例次（一人尿路感染合并肺部感染），其中2例漏報(bào)，感染部位分別為：肺部感染6例，尿路感染5例，上呼吸道感染5例，切口感染1例，顱內(nèi)感染1例，感染率為0.56%，漏報(bào)率11.11%。

2、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)對(duì)象以重點(diǎn)部門為主，每月對(duì)科室的空氣、物體表面、工作人員的手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分

析，通過院感通訊反饋給各科室。全年共監(jiān)測(cè)取樣151份，不合格7份，合格率95.4%，不合格項(xiàng)目包括：供應(yīng)室小打包間空氣、供應(yīng)室護(hù)士的手、急診科配藥室空氣、手術(shù)室護(hù)士的手、婦產(chǎn)科操作臺(tái)面、泌尿科配藥室空氣、手術(shù)室滅菌縫合包。以對(duì)以上科室提出整改要求，并采樣重檢。

3、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：要求各科室每季度對(duì)科內(nèi)紫外線燈管進(jìn)行一次強(qiáng)度測(cè)試，并要求記錄結(jié)果，對(duì)于不合格者給予更換。

4、本年11月8日感染科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對(duì)8名參加現(xiàn)患率調(diào)查的監(jiān)控人員進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染調(diào)查個(gè)案登記表的填寫，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)，順利的完成了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果：

（1）醫(yī)院感染率本院應(yīng)調(diào)查住院患者126例，實(shí)際調(diào)查123例，實(shí)查率97.6%。

其中男性82例，女性51例，年齡最大的93歲，最小的出生6小時(shí)，全院醫(yī)院感染1例，現(xiàn)患率0.79%。

（2）醫(yī)院感染的科室分布一例醫(yī)院感染，為外三科患者，發(fā)生肺部感染。（3）病原體檢出結(jié)果無送檢

（4）抗菌藥物使用情況本次調(diào)查的123例中，使用抗菌藥物的有38例，抗菌藥物使用率30.2%，其中治療用藥1例，預(yù)防用藥33例，預(yù)防+治療用藥4例。治療性用藥送檢率0%。

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行了監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，盡量避免職業(yè)暴露，并對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行監(jiān)測(cè)登記。201*年上報(bào)職業(yè)暴露6例，3例為手術(shù)過程中被針刺傷，余2例為內(nèi)科護(hù)士在處理注射器時(shí)被針刺傷，1例骨傷科護(hù)士被實(shí)心針刺傷，均已按針刺傷職業(yè)暴露處理并追蹤隨訪。

7、開展了多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：每周不定時(shí)了解致病菌檢測(cè)結(jié)果,病原學(xué)檢查共送檢97份，結(jié)果陽性的24份，陽性率24.7%，病原菌分類包括：大腸埃希菌8份、肺炎克雷伯菌5份、銅綠假單胞菌3份、光滑念珠菌3份、奇形變異

桿菌3份、白色念珠菌2份、化膿鏈球菌1份、緩癥鏈球菌1份。全院治療性用抗生素患者300例，其中送檢39例，送檢率13%。

8、手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)：采取回顧性調(diào)查抽查病歷121份，其中婦產(chǎn)科37份，外二科43份，外三科41份；一類切口69份，二類切口48份，三類切口4份，均未發(fā)現(xiàn)切口感染。11月份后采取前瞻性調(diào)查抽查一類切口病歷46份，均未發(fā)現(xiàn)切口感染。

9、圍術(shù)期抗生素使用監(jiān)測(cè)：1-12月份共調(diào)查1081例住院手術(shù)患者，其中婦產(chǎn)科585例，外二科197例，外三科299例；一類切口手術(shù)321例，二類切口手術(shù)744例，三類切口手術(shù)16例。存在問題及建議：

①一、二類切口手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間過長，一部分患者存在高危因素，如年齡大、有基礎(chǔ)疾病如糖尿病等、手術(shù)時(shí)間長等，但大部分患者無高危因素術(shù)后預(yù)防性使用抗生素時(shí)間過長，在無高危因素的情況下應(yīng)盡量縮短術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。三類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用3-7天。

②骨科手術(shù)應(yīng)盡量選擇第一代、第二代頭孢使用，對(duì)治療性用藥效果不佳時(shí)，可選擇標(biāo)本送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。③術(shù)前用藥藥物溶媒量建議使用100ml為宜。④建議一類手術(shù)盡量采用一聯(lián)抗生素使用。

⑤婦科手術(shù)預(yù)防性使用抗生素應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素；涉及陰道時(shí)可加用

甲硝唑。剖宮產(chǎn)選擇第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥已執(zhí)行）。四、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理

對(duì)醫(yī)務(wù)人員及保潔人員進(jìn)行醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，使工作人員提高了認(rèn)識(shí)，落實(shí)了各類人員職責(zé)，使醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、交接等做到規(guī)范化管理。

五、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感染意識(shí)

7月份：對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技及老年公寓培訓(xùn)生，共56人參加，內(nèi)容為院感基礎(chǔ)知識(shí)。

9月份：對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了201*年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的解讀，共109人參加。

10月份：對(duì)全院護(hù)理人員共48人進(jìn)行《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)》的培訓(xùn)。11月份：對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員（包括檢驗(yàn)、藥劑）122人進(jìn)行了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的培訓(xùn)。

12月份：對(duì)物業(yè)公司工作人員10人進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)。包括醫(yī)療廢物的分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存及職業(yè)安全防護(hù)。

11月30日進(jìn)行了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染理論考試，分為醫(yī)療醫(yī)技組及護(hù)理組，參加考試160人，45歲以上免考，參考率95.2%，合格率100%。

8月份，醫(yī)院派出醫(yī)院感染專職護(hù)士與供應(yīng)室護(hù)士長參加江西省醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班。通過培訓(xùn)提高了醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)和感染知識(shí)，把一些新觀念、新思想吸引了進(jìn)來，使醫(yī)院感染工作規(guī)范化。六、迎檢工作

201*接受省、市級(jí)專家來院檢查，主要不足有以下幾點(diǎn)：1、供應(yīng)室無循環(huán)風(fēng)，追溯系統(tǒng)有缺陷。

2、現(xiàn)醫(yī)院仍采用搪瓷缸浸泡體溫表等物品，生銹嚴(yán)重。3、院感科抽查與科室自查監(jiān)測(cè)分別不清晰。4、部分科室存在醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝的問題。

5、口腔科裸消滅菌物品方盤外指示膠帶上有效期寫的是一周，但只能24小時(shí)內(nèi)使用。

整改意見：

1、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分放置，加大對(duì)科室員工的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范中規(guī)定：裸露物品滅菌后4小時(shí)內(nèi)使用，不能儲(chǔ)存。通知口腔科立即進(jìn)行整改，按照規(guī)范使用裸消滅菌物品。

建議：器械浸泡缸取消，考慮采用小包裝（壓塑機(jī)）滅菌使用。

通過一年的努力工作，使醫(yī)院感染質(zhì)量上了一個(gè)新臺(tái)階，但仍存在不足，如預(yù)防性使用抗生素有待進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員依從性有待提高等。醫(yī)院感染管理科將針對(duì)不足，提出解決方案，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)院感染管理科201*年12月13日

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201*年上半年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

一、上半年工作完成情況

1、遵循等級(jí)醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)，努力推進(jìn)醫(yī)院感染管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂和完善醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)；為了提高培訓(xùn)效果，先在全院集中進(jìn)行培訓(xùn)，然后到每個(gè)臨床科室逐一進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)和制度培訓(xùn)，并組織二次書面考查。通過反復(fù)強(qiáng)化督查以及對(duì)未掌握人員及時(shí)進(jìn)行重新培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員能夠較好地掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，全面貫徹執(zhí)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，最終在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中院感相關(guān)知識(shí)和制度考核結(jié)果優(yōu)秀。

2、努力提高全體工作人員的手衛(wèi)生依從性，切實(shí)控制交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)全院各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生理論知識(shí)和實(shí)現(xiàn)操作培訓(xùn)，在全院范圍內(nèi)進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，更換不符合要求的水龍頭，在每一個(gè)水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。對(duì)每一位醫(yī)務(wù)人員（包括工友）洗手六步法進(jìn)行考查；在迎檢期間，每周對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督查，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生依從性，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，手衛(wèi)生實(shí)地考核結(jié)果優(yōu)秀。

3、大力加強(qiáng)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理干預(yù)。多次召開相關(guān)器械商會(huì)議，要求所有器械商進(jìn)行對(duì)在我院使用的器械清洗質(zhì)量進(jìn)行承諾并簽訂責(zé)任書，加強(qiáng)了對(duì)外來器械清洗質(zhì)量監(jiān)督力度；啟動(dòng)外來器械清洗質(zhì)量常規(guī)監(jiān)測(cè)制度，外來器械的清洗質(zhì)量進(jìn)一步提高。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)經(jīng)血傳播性疾病患者血液透析管理，嚴(yán)格專機(jī)透析，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，加強(qiáng)血透上下個(gè)患者之間血透機(jī)消毒，啟用治療車分區(qū)專用，使用一次性上機(jī)、下機(jī)包，改粉劑透析液為水劑透析液，盡最大可能降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)新生兒科、ICU醫(yī)院感染管理，院感管理專職人員每天

對(duì)新生兒科、ICU等重點(diǎn)科室進(jìn)行院感管理檢查，及時(shí)督促醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)多重耐藥菌病例消毒隔離（盡可能采取單獨(dú)隔離無單獨(dú)隔離床位時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離）和手衛(wèi)生。特別是強(qiáng)調(diào)接觸每一位患者前后進(jìn)行快速手消毒。

4、及時(shí)查詢多重耐藥菌感染病例，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對(duì)多重耐藥菌病例實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天提醒和督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標(biāo)識(shí)，病歷首頁夾接觸隔離標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，并對(duì)多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進(jìn)行消毒，努力避免多重耐藥菌引發(fā)的交叉感染患者。

5、系統(tǒng)性目標(biāo)監(jiān)測(cè)上半年共監(jiān)測(cè)15167例，發(fā)生醫(yī)院感染247例，醫(yī)院感染發(fā)病率1.63%，Ⅰ類手術(shù)切口感染率為0.09%，符合衛(wèi)生部關(guān)于三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和控制指標(biāo)。

6、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)省中心目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求，我們開展了ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染和中心靜脈置管感染和全院的手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)，上半年共監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)使用床日數(shù)831，感染22例，每千日使用呼吸機(jī)感染率為26.47‰；監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿患者床日數(shù)1864，感染4例，每千日導(dǎo)尿感染率為2.15‰；監(jiān)測(cè)中心靜脈置管床日數(shù)1065，感染4例，每千日中心靜脈置管感染率為3.76‰。

7、盡最大努力減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)上半年工作人員共發(fā)生銳器傷14例，及時(shí)為受傷工作人員提出處理意見，并盡最大努力提供必要的幫助，能通過注射特異性抗體或疫苗預(yù)防的盡力為他們聯(lián)系相關(guān)藥物，使暴露者能及時(shí)使用預(yù)防性藥物，努力降低醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露所造成的感染隱患。二、目前存在的問題:

1、部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性仍有待進(jìn)一步提高，部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不

足，表明手衛(wèi)生執(zhí)行不力（手衛(wèi)生執(zhí)行較好的科室有ICU、新生兒科和呼吸內(nèi)科，較差的科室有產(chǎn)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科2、五官、泌尿科、腫瘤科）。

2、院感管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)仍有隱患，如新生兒科、ICU病人較多時(shí)，工作比較忙亂，手衛(wèi)生依從性明顯下降；血透室部分工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；感染科肺結(jié)核患者收治區(qū)域和非結(jié)核患者收治區(qū)域、醫(yī)護(hù)辦公區(qū)未嚴(yán)格隔離，給其他患者和醫(yī)務(wù)人員帶來感染肺結(jié)核隱患。三、下半年工作計(jì)劃

1、進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護(hù)士長大力倡導(dǎo)、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)；院感質(zhì)控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強(qiáng)手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生，努力推進(jìn)全院手衛(wèi)生工作。

2、加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格控制新生兒監(jiān)護(hù)室和住院人數(shù)，患者較多時(shí)應(yīng)加快病人轉(zhuǎn)出，嚴(yán)格床邊隔離，努力降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，血透室工作人員要提高手衛(wèi)生意識(shí)，并制訂規(guī)范的上機(jī)、下機(jī)操作程序并嚴(yán)格執(zhí)行，院感科每周檢查督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患，院感管理人員要經(jīng)常下科室督促感染科醫(yī)務(wù)人員做好肺結(jié)核患者和非肺結(jié)核患者的分區(qū)工作，感染科每一位工作人員要及時(shí)將分區(qū)隔離門關(guān)閉，努力避免肺結(jié)核交叉感染。

3、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械清洗質(zhì)量監(jiān)管，特別外來器械的清洗質(zhì)量，努力提高全院手術(shù)器械清洗質(zhì)量，保障手術(shù)安全。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，院感管理人員每天對(duì)全院的多重耐藥菌進(jìn)行篩查，及時(shí)督促臨床醫(yī)務(wù)人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、

不能單間應(yīng)嚴(yán)格床邊隔離）、消毒（房間內(nèi)的所有物品每天嚴(yán)格消毒）和工作人員的手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。

5、繼續(xù)做好目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染進(jìn)行高危因素干預(yù)，努力控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿感染、中心靜脈置管感染和手術(shù)切口感染。

6、進(jìn)一步完善日常系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)（我院是省監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院），按照省中心統(tǒng)一部署，每月按時(shí)保質(zhì)完成各項(xiàng)監(jiān)測(cè)任務(wù)。

7、做好職業(yè)暴露的預(yù)防和控制工作，特別針刺傷的預(yù)防和針刺傷發(fā)生后的規(guī)范處理；加強(qiáng)對(duì)使用后的針頭管理，努力避免針刺傷的發(fā)生；在醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后，院感管理人員第一時(shí)間對(duì)針刺傷提出預(yù)防感染意見，幫助受傷者做好預(yù)防接種等相關(guān)事宜，盡最大努力降低因針刺傷感染各種傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。

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