201*年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)
201*年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)
病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料,是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書,它要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過,是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權(quán)意識的提高,病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案,也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù),在維護患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此,重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理,全面提高病歷質(zhì)量,是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手,提高病歷書寫質(zhì)量。
一、加強醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ),加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進行三基三嚴(yán)培訓(xùn),通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能,培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解,并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。二、加強醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)知識培訓(xùn),如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等,使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī),做到合法執(zhí)業(yè)。同時結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題,警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識,充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用,規(guī)范病歷書寫,維護患者和自身的合法權(quán)益。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一,是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度,是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié),而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為,同時也承擔(dān)對病歷的審核責(zé)任,因其熟悉病人情況,對病歷審核專業(yè)性強,能及時提出針對性意見,并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導(dǎo)性意見,對病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度,對查房的時限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定,以保障三級醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。
四、加強病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系,進行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成,質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作,并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進行全程審核,出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成,科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,每月對本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進行抽查,督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實情況,同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。三級質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度,院委會組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控,對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進行終末質(zhì)控,負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進行審核,經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴(yán)格獎懲制度
醫(yī)教科每月將科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會上通報,并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改,并與病歷書寫醫(yī)師進行溝通,共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題,今后將如何改正等,如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進行考核,與經(jīng)濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理,近年來,我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高,甲級病案率達100%,杜絕了丙級病歷?傊挥谐浞终J(rèn)識到病歷質(zhì)量的重要性,從多方面加強管理,才能有效提高病歷質(zhì)量,最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值,促進醫(yī)療質(zhì)量提高。
錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院二0一二年十二月二十八日
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201*年病案委員會工作總結(jié)
病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,其主要任務(wù)是制定管理目標(biāo),建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),完善各項規(guī)章制度,進行全員病案質(zhì)量教育,建立評估系統(tǒng),并且定期評價工作結(jié)果,進行總結(jié)和反饋,達到促進醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)水平的目的。近年來,在上級主管部門的要求和指導(dǎo)下,結(jié)合我院具體情況,病案委員會制訂并實施了一系列切實可行的病案質(zhì)量管理措施,狠抓醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平,最大限度的減少病案缺陷,使醫(yī)院病案的內(nèi)涵質(zhì)量有了很大提高,實現(xiàn)了無丙級病案,甲級病案率達到100%,在歷年的檢查和評審中均順利通過,并獲得好評。201*年病案委員會主抓了以下工作:
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項病歷管理制度,確保病案質(zhì)量達標(biāo)。建立了三級病案質(zhì)量監(jiān)控制度,專人負(fù)責(zé),層層把關(guān),保證質(zhì)量。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)院病歷管理制度》的要求,對每位醫(yī)生的病歷進行檢查,每月將問題以書面形式反饋給相關(guān)科室的主任、本人和主管院長,科室建立點評制度,及時整改。
2.建立以院長為一級,病案質(zhì)控組為二級,科主任、護士長為三級的質(zhì)量管理體系,層層嚴(yán)格把關(guān)。病案質(zhì)控人員定期或不定期抽查各病房運行病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室及時改正。把病案質(zhì)控重心放在病案形成過程中,抓全程管理,將錯誤消滅在萌芽狀態(tài),以降低病案的返修率。病案質(zhì)控人員每月一次對歸檔病歷和住院病歷進行檢查,指出每份病歷的缺陷,以書面形式交給科主任,通過分析、講評有效地提高了病案質(zhì)量。
3.狠抓病案質(zhì)量不放松,利用各種會議進行病案質(zhì)量教育,結(jié)合法律法規(guī)的學(xué)習(xí)強調(diào)病案質(zhì)量在醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要地位和作用。強化制度管理,獎懲分明,新調(diào)入人員必須病歷書寫達標(biāo),要求科主任在其試工期間認(rèn)真帶教、篩選,對住院醫(yī)生的病案進行經(jīng)常性的督導(dǎo)和檢查,使醫(yī)院的病案質(zhì)量從源頭上有一個較高的起點。
4.重視病案管理人員的培訓(xùn),不斷提高業(yè)務(wù)水平和工作能力,按規(guī)定要求為病人提供病案復(fù)印服務(wù)。加強病案首頁計算機管理,認(rèn)真做好病案統(tǒng)計工作。針對醫(yī)生對診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位,書寫不規(guī)范,責(zé)任心不強等問題,配合每一次上級主管部門檢查,及時對醫(yī)生進行反饋,
利州區(qū)人民醫(yī)院病歷科201*年12月25日
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