201*年醫(yī)院感染辦公室工作總結(jié)

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201*年醫(yī)院感染辦公室工作總結(jié)

今年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室大力支持下，我科認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，降低了醫(yī)院感染率。201*年共出院人數(shù)9927人，醫(yī)院感染發(fā)生率2.51%，例次感染率為2.60%；漏報(bào)率21.4%，器械消毒合格率100%,Ⅰ類(lèi)無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.75%，有效的控制了院內(nèi)感染，全年無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)---臨床科室感染監(jiān)控小組---監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。院感科將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人。共召開(kāi)院感委員會(huì)會(huì)議4次和科室控感員會(huì)議2次，參會(huì)率＞90%，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論，最后一致通過(guò)了《職業(yè)暴露管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理辦法》等，按照河南省衛(wèi)生廳最新要求重新調(diào)整了醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，并按照省廳的要求下發(fā)紅頭文件，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)，在上級(jí)機(jī)關(guān)檢查和監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每月抽項(xiàng)檢查院感質(zhì)量，尤其是下半年在我院全面推進(jìn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)中，感染辦在院領(lǐng)導(dǎo)的要求下在制定了各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則，每周到各科室督導(dǎo)院感質(zhì)量，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，

每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，并與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，共下發(fā)醫(yī)院感染簡(jiǎn)報(bào)五期，向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理，ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、兒科、NICU、血液凈化室，口腔科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，在平時(shí)工作中有側(cè)重點(diǎn)的指導(dǎo)，如對(duì)ICU的控制重點(diǎn)就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對(duì)消毒供應(yīng)中心的督查重點(diǎn)是是對(duì)各類(lèi)器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測(cè)，對(duì)口腔科、內(nèi)鏡室嚴(yán)格按照規(guī)范要求每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等，使各重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理制度落到實(shí)處;

2、加強(qiáng)手術(shù)科室換藥室的管理，針對(duì)病區(qū)換藥室管理混亂現(xiàn)象，和科主任護(hù)士長(zhǎng)共同探討整改措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，定人定崗位，實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對(duì)醫(yī)院感染管理工作逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題，進(jìn)行整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強(qiáng)化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關(guān)，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務(wù)人員及家人的健康，而且通過(guò)各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務(wù)人員病人之間的交叉感染。為此，為各科室下發(fā)了可張貼衛(wèi)生洗手流程圖，要求護(hù)士長(zhǎng)每月按需領(lǐng)取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生、護(hù)士在查體和執(zhí)行各項(xiàng)操作前后自覺(jué)進(jìn)行衛(wèi)生洗手或者快速手消毒�？浦魅�、護(hù)士長(zhǎng)定期監(jiān)督檢查。感染辦公室每周下科室進(jìn)行檢查。

5.針對(duì)我省新安縣出現(xiàn)的血液透析病人感染丙肝事件嚴(yán)重醫(yī)院感染事件后，我院迅速采取了一系列應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)召開(kāi)了會(huì)議，及時(shí)下發(fā)學(xué)習(xí)了《進(jìn)一步加強(qiáng)血液凈化室醫(yī)院感染管理工作的通知》，對(duì)我院血液凈化室開(kāi)展自查

自糾，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真檢查，并對(duì)現(xiàn)在的問(wèn)題提出整改措施，為了使我院血液凈化室更加規(guī)范，邀請(qǐng)了河南省醫(yī)院感染管理委員會(huì)副主任委員張亞琴對(duì)我院血液凈化室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并對(duì)我們的建筑布局進(jìn)行了整改，目前已經(jīng)竣工。

6.制訂并下發(fā)了“重點(diǎn)部位預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)”如手術(shù)部位感染的SOP、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染SOP等等并監(jiān)督實(shí)施。

三、開(kāi)展了現(xiàn)患率調(diào)查。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，8月17日我科開(kāi)展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對(duì)14名參加院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查人員進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表項(xiàng)目填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)。調(diào)查結(jié)果顯示，201*年現(xiàn)患率為3.54%較201*年現(xiàn)患率3.35%有所上升�？股�素使用率為56.06%，細(xì)菌培養(yǎng)檢率為17.1%。

四、進(jìn)行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測(cè)，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、通過(guò)前瞻性和回顧性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室。統(tǒng)計(jì)每季度醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構(gòu)成比、病原菌檢測(cè)情況，提出預(yù)防控制措施，并于每季度的感染簡(jiǎn)報(bào)想全院進(jìn)行公示。

2、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：因ICU感染率較高，因此于10月份開(kāi)展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，通過(guò)查看護(hù)理記錄、各種監(jiān)測(cè)報(bào)告、X線(xiàn)檢測(cè)結(jié)果等，向醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注有留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管、使用呼吸機(jī)等侵入性治療、操作的病人，以及長(zhǎng)期或多聯(lián)使用抗生素的病人，對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見(jiàn)，達(dá)到減少各種危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。

3、督導(dǎo)各臨床科室及重點(diǎn)部門(mén)每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，感染辦公室每季度對(duì)全院科室空氣、物表、工作人員手等進(jìn)行抽查監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，通過(guò)感染簡(jiǎn)報(bào)及時(shí)反饋各科室。全年共監(jiān)測(cè)取樣403份，其中物體表面監(jiān)測(cè)206份，合格187份，合格率91%;醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)65份，合格61份，合格率94%;使用中消毒液24份，合格24份，合格率100%;醫(yī)療用品54份，合格54份，合格率100%;透析液11份，合格11份，合格率100%;透析液用水19份，合格19份，合格率100%;內(nèi)鏡及附件22份，合格22份，合格率100%。

4、201*年分別于上半年與下半年對(duì)全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診使用中的紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，全年共監(jiān)測(cè)紫外線(xiàn)燈管137根，合格87根，合格率63.5%。

5.迎接濮陽(yáng)市疾控中心來(lái)我院抽檢2次，及時(shí)把監(jiān)測(cè)不合格項(xiàng)目反饋至科室，督促其進(jìn)行原因分析，采取整改措施，力求符合規(guī)范。五、加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)

1、5月份對(duì)我院臨床科室、各重點(diǎn)科室進(jìn)行了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》學(xué)習(xí)，參加人數(shù)約200余人。通過(guò)了培訓(xùn)使得我院醫(yī)務(wù)人員的院感意識(shí)有了很大的提高。

2.為保證現(xiàn)患率調(diào)查的順利進(jìn)行，8月份對(duì)參加現(xiàn)患率調(diào)查的14名監(jiān)測(cè)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個(gè)案登記表項(xiàng)目填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)培訓(xùn)。

3、12月份對(duì)后勤保潔人員進(jìn)行了醫(yī)院感染的培訓(xùn)，主要內(nèi)容為醫(yī)院環(huán)境清潔與醫(yī)療廢物管理，使之掌握醫(yī)療廢物的處置的相關(guān)知識(shí)和技能，包括分類(lèi)、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)交接以及暫存處的管理，為強(qiáng)化醫(yī)院環(huán)境清潔在醫(yī)院感染中

的重要性，還對(duì)全院保潔進(jìn)行了醫(yī)院環(huán)境清潔培訓(xùn)，總務(wù)科吳秀昌主任帶頭參加了培訓(xùn)，共參加35人，參加率100%，通過(guò)培訓(xùn)使得后勤保潔人員的院感意識(shí)有了很大的提高。

六、及時(shí)召集全院重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人召開(kāi)關(guān)于迎接省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)的會(huì)議，部署迎檢工作。在濮陽(yáng)市衛(wèi)生局院感檢查組的抽檢中，得到了專(zhuān)家的好評(píng)。

七、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過(guò)幾年的摸索、前進(jìn)，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。感染辦公室重新修訂了我院的醫(yī)療廢物管理制度，，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類(lèi)人員職責(zé)，落實(shí)各類(lèi)人員責(zé)任，進(jìn)行各類(lèi)人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。

雖然取得了以上成績(jī)，但在日常工作中仍難免存在著不足之處，在新的一年內(nèi)尤其是我院要面臨著創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的挑戰(zhàn)，感染辦公室要揚(yáng)長(zhǎng)避短、防微杜漸，在---院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下和各科室的大力支持下繼續(xù)深入開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”，為各臨床一線(xiàn)科室提供全方位、人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量，從而提高患者的滿(mǎn)意度。

醫(yī)院感染辦公室201*年元月10日

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201*年院感辦工作總結(jié)

201*年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我科認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識(shí)，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，保障了醫(yī)療活動(dòng)的安全，在上級(jí)機(jī)關(guān)檢查和監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)，具體工作總結(jié)如下：一、健全織織完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，臨床科室建立了科室感染管理小組，完善了醫(yī)院感染二級(jí)管理體系。院感辦將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人，定期召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，使院感工作得到持續(xù)改進(jìn)。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：根據(jù)質(zhì)量管理績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，每月大檢查，每周抽項(xiàng)和隨機(jī)檢查，常規(guī)進(jìn)行督察，系統(tǒng)地調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)掛鉤，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，每月向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)變化。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理，手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房、母嬰同室，口腔科兒科病房等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，我們?cè)谄綍r(shí)工作中，不僅日有安排，周有重點(diǎn)，而且專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)管，對(duì)手術(shù)室的工作區(qū)域，每天清潔或消毒，每臺(tái)手術(shù)后進(jìn)行終末消毒，包括儀器設(shè)備、設(shè)施、物體表面、手術(shù)臺(tái)面、無(wú)影燈、地面等符合手術(shù)器械清洗、符合規(guī)范要求，確保清潔、光亮、無(wú)銹跡。對(duì)供應(yīng)室的督查重點(diǎn)是手術(shù)后各類(lèi)器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測(cè)，對(duì)口腔科、嚴(yán)格按照規(guī)范要求每月進(jìn)行檢查等，使各重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理制度落到實(shí)處。

2、加強(qiáng)病區(qū)終末消毒管理，針對(duì)病區(qū)終末消毒不規(guī)范現(xiàn)象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒措施，按照要求每周檢查，對(duì)不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每月對(duì)醫(yī)院感染管理工作逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題，進(jìn)行整改，使本院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施；定期開(kāi)展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

三、實(shí)行規(guī)范化、流程化管理：對(duì)院感工作內(nèi)容進(jìn)行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質(zhì)量管理流程”、“監(jiān)測(cè)流程”、“一次性醫(yī)療用品管理流程”、“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更便于臨床醫(yī)務(wù)人員操作。四、進(jìn)行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測(cè)：為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境，每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒液、生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象以重點(diǎn)科室為主，醫(yī)院感染管理科每月對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物表、工作人員手、消毒液等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，及時(shí)將信息反饋到科室，以便及時(shí)改進(jìn)工作。進(jìn)行紫外線(xiàn)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，對(duì)新購(gòu)進(jìn)紫外線(xiàn)燈管每批次進(jìn)行抽檢，對(duì)全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診使用中的紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度每半年進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)各種類(lèi)型的紫外線(xiàn)燈管90根，合格70根，更換20根，更換后的燈管合格率為100%。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，制定防護(hù)制度和相關(guān)措施（包括手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等），在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

五、加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)：對(duì)重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，參加人員90余人，學(xué)時(shí)3小時(shí);對(duì)全院所有科室發(fā)放職業(yè)暴露處理方法流程圖、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、預(yù)防銳器傷、洗手方法等圖譜。對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士，全院控感員進(jìn)行“手足口病”預(yù)防與控制培訓(xùn)，共有25余人參加，學(xué)時(shí)3小時(shí);對(duì)新上崗醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了衛(wèi)生洗手考核，無(wú)菌技術(shù)操作等知識(shí)培訓(xùn)及考核。六、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理：

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過(guò)幾年的摸索、前進(jìn)，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。醫(yī)院感染管理科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類(lèi)人員職責(zé)，落實(shí)各類(lèi)人員責(zé)任，進(jìn)行各類(lèi)人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。七、201*年醫(yī)院感染工作設(shè)想：

1、配合醫(yī)院管理的總目標(biāo)，完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程。

2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性。

3、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，在日常診療工作中樹(shù)立主動(dòng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，保證醫(yī)院醫(yī)療用品的消毒滅菌質(zhì)量，確保各項(xiàng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染制度的落實(shí)。

4、加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步提高職工控制醫(yī)院感染的工作理念，全方位控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

感染辦

201*年12月30日

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