201*年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

201*年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)工作總結(jié),醫(yī)院,感染,管理

今年，在院領導的正確領導和大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓，嚴格質(zhì)量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年醫(yī)院感染發(fā)生率2.4%，漏報率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無菌手術切口感染率0.13%，有

效的控制了院內(nèi)感染，全年無一起院感暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡管理體系。院感科將任務細化，落實到人。定期召開院感委員會會議和科室控感員會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出

現(xiàn)的問題，使院感工作得到持續(xù)改進，在上級機關檢查和監(jiān)測中全面達標。

二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每季度根據(jù)量化指標進行一次大檢查、每月抽項檢查，每周隨機檢查，系統(tǒng)地調(diào)查收集、整理、分析有關醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質(zhì)量考評，并與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評掛鉤，有效預防和控制醫(yī)院感染，全年共進行了四次季度質(zhì)量檢查，編發(fā)醫(yī)院感染通訊四期，向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術室、供應室、產(chǎn)房、兒科、透析中心，口腔科、內(nèi)鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點，而且專項專管，如對ICU的控制重點就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對手術室的督查重點是手術后各類器械的清洗、消毒及室內(nèi)消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、內(nèi)鏡室嚴格按

照規(guī)范要求每月進行檢查等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處;

2、加強病區(qū)終末消毒管理，針對病區(qū)終末消毒不規(guī)范現(xiàn)象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒

措施，按照要求每周檢查，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對斗雞分院、縣功分院的醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行

整改，使分院的院感工作逐步規(guī)范化。

4、強化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務人員病人之間的交叉感染。為此，為總院、斗雞分院、縣功分院編印張貼衛(wèi)生洗手圖500余張，要求護士長每月按需領取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生在查體和執(zhí)行各項操作前后自覺進行手消毒。護士在接觸病人和執(zhí)行各項操作前后自覺進行手消毒。科主任、護士長定期監(jiān)督檢查。

控感科每周下科室進行檢查。(三)沉著積極應對各種突發(fā)事件

1、5.12抗震救災工作中，科室同志團結(jié)一致，堅守工作崗位，積極主動協(xié)助臨床一線及時解決問題，為地震棚的患者服務，在住院患者搬進抗震棚后及時制定下發(fā)了《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)院感染管理應急預案》《防震棚消毒隔離措施》;堅持每天用含氯消毒劑對防震棚周圍環(huán)境進行噴霧消毒四次;并堅持每天2-3次進行巡視，及時發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時予以糾正;同時加強醫(yī)療廢物分類和及時收集管理，嚴防因醫(yī)

療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

2、加強手足口病的預防與控制，5月份，針對我省和我市也相繼出現(xiàn)的腸道病毒71型引發(fā)的手足口病疫情，我科及時對兒科全體醫(yī)務人員、全院院感員進行《手足口病預防與控制》培訓，制定并下發(fā)《手足口病醫(yī)院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別

是兒科留觀室進行檢查指導，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的嚴重醫(yī)院感染事件后，憑借職業(yè)敏感性，我科迅速采取了一系列應對措施，及時召開了全院護士長、控感員會議，及時下發(fā)了《進一步加強醫(yī)院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學習和討論，并結(jié)合本科室情況開展自查自糾，認真查擺問題，提出整改措施并進行整改。二是加強了重點部門及重點環(huán)節(jié)的排查。對ICU、內(nèi)鏡室、供應室、手術室、產(chǎn)嬰室、口腔科等相關科室實施重點監(jiān)測，對醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果以及醫(yī)務人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進行了監(jiān)測。三是對全院醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生培訓、考核，更換了洗手液。10月底寶雞市疾病預防控制中心對我院無菌物品、重點部門監(jiān)測采樣抽檢均符合《消毒技術規(guī)范》要求。為產(chǎn)房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、門診計劃生育室、眼科等重點科室配備了

手消毒機。

4、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。下發(fā)了《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》。與檢驗科配合，每日監(jiān)測耐藥菌株的變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，有效預防和

控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，

三、實行規(guī)范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫(yī)院開展的流程化管理，對院感工作內(nèi)容進行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質(zhì)量管理流程”“監(jiān)測流程”“一次性醫(yī)療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”等近30項流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更

便于臨床醫(yī)務人員操作。四、開展了現(xiàn)患率調(diào)查。

根據(jù)中管局“醫(yī)院質(zhì)量管理年”要求，10月份院感科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對24名參加院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查人員進行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為1.2%�？股�素

使用率為39.44%，菌檢率為21.7%。

五、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、堅持每月下科室監(jiān)測400余住院病人，發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報現(xiàn)象，及時反饋回科室。統(tǒng)計每月醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構(gòu)成比、病原菌檢測情況，分析醫(yī)院感染與危

險因素的關系，查找感染的主要原因，提出預防控制措施。

2、進行目標性監(jiān)測：對ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛(wèi)生，每周下科室3次，通過采集病歷及護理記錄、各種監(jiān)測報告、X線檢測結(jié)果等，向醫(yī)生、護士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標，重點關注有留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯(lián)使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問題，并給予預防醫(yī)院感染方面的指導意見，不斷循環(huán)監(jiān)測，及時調(diào)整監(jiān)控策略，以

達到減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測的主要對象以重點部門為主，院感科每月對重點部門的空氣、物表、工作人員手等進行輪轉(zhuǎn)監(jiān)測，每季度輪轉(zhuǎn)一次，并將監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，通過院感通信及時反饋各科室。全年對重點部門共監(jiān)測取樣321份，其中物體表面監(jiān)測49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監(jiān)測31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內(nèi)空氣25份，合格22份，合格率88%;無菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析

液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、進行紫外線強度監(jiān)測，對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管131

根，合格117根，合格率89.3%。六、加大對合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統(tǒng)圍術期用藥情況，依據(jù)《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達到規(guī)范規(guī)定的100%指標。全年抗生素使用率46.2%;細菌培養(yǎng)率達到61%;醫(yī)院感染病人的細菌培養(yǎng)率達到56.8%;每季度對全院使用抗生素前十位的科室進行排名，在院感通訊公布，聯(lián)合藥劑科檢查病歷，分析原因，對用藥情況進行干預;每日去細菌室了解致病菌檢測結(jié)果，每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠

的幫助。

七、加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員院感意識

1、對總院及分院口腔科、內(nèi)鏡相關人員、供應室工作人員進行了重點部門醫(yī)院感染管

理知識培訓，參加人員30余人，學時2小時;

2、對兒科醫(yī)生、護士，全院控感員進行“手足口病”預防與控制培訓，共有50余人

參加，學時2小時;

3、對82名健康助理員、保潔人員及分院相關人員進行了消毒隔離、衛(wèi)生洗手等知識

培訓，以杜絕交叉感染，提高自我防護意識;

4、對132名新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓，使他們對醫(yī)院感染概況有

一個初步的認識;

5、對斗雞分院醫(yī)生進行《醫(yī)院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現(xiàn)患率調(diào)查》人員培訓;

6、為保證現(xiàn)患率調(diào)查的順利進行，10月份對參加現(xiàn)患率調(diào)查的24名醫(yī)生，進行了調(diào)查方法、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。7、10月份對護士長進行導管相關性感染、呼吸機相關性肺炎、留置尿管致尿路感染，

消毒隔離制度等方面強化培訓，并進行了現(xiàn)場考核。

9、對全院醫(yī)生進行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術操作等知識培訓及考核。共考核臨床醫(yī)

務人員105人，合格率為95%;八、加強了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經(jīng)過幾年的摸索、前進，已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。院感科不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。針對我院下午電梯運行壓力較大的問題，制定并下發(fā)了《進一步加強醫(yī)療廢物管理的通知》，及時調(diào)整了收取時間和流程，增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床

科室的醫(yī)療廢物及時包裝后的存放問題。九、201*年醫(yī)院感染工作設想：

1、配合醫(yī)院流程化管理的總目標，完善醫(yī)院感染管理的各項流程。

2、編印《醫(yī)院感染診斷標準》小冊子和《醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水

平和監(jiān)測的準確性，提高規(guī)范化程度。

3、制訂“重點部位預防感染標準操作規(guī)程(SOP)”如手術部位感染的SOP、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防與控制SOP、手衛(wèi)生SOP、導管相關血流感染SOP、ICU環(huán)境清潔、消毒的SOP，并監(jiān)

督實施。

4、加強部門合作，變“單兵作戰(zhàn)”為“集團軍作戰(zhàn)”。加強與護理部、質(zhì)控辦、醫(yī)務處、總務處、設備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。

簽訂醫(yī)院感染管理責任書，建立循責制度。

5、繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考

核，提高手衛(wèi)生依存性。6、開展多重耐藥菌的監(jiān)測。

7、制定ICU三種導管相關感染監(jiān)測(呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管

相關尿道感染)

8、加強抗生素合理使用，縮短術后用藥時間。

9、加強對全院醫(yī)務人員的培訓，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅

度控制醫(yī)院感染的危險因素。

201*年11月26日

擴展閱讀：201*年醫(yī)院感染管理年的督查總結(jié)

201*年衛(wèi)生局醫(yī)院感染管理年督查中醫(yī)院感染部分總結(jié)

從本次督查來看，21所醫(yī)院對醫(yī)院管理年的工作都非常重視，對檢查的條款也深入研究，精心準備，并比去年均有了長足的進步，無論從醫(yī)院感染專職人員還是臨床醫(yī)護人員對醫(yī)院感染均比較重視。各醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面均作出了很多成績：

1、均成立了醫(yī)院感染管理科并大多直屬于主管院長管理，過去1年內(nèi)科長均參加了醫(yī)院感

染會議或崗位培訓班

2、21所醫(yī)院均根據(jù)市院感質(zhì)控中心要求制定了30多個醫(yī)院感染管理SOP，并裝訂成冊3、大多醫(yī)院的改擴建均經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核

4、均加強了對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，并按照質(zhì)控中心要求對三種導管相關感染進

行了各項預防措施

5、大多醫(yī)院對醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報告流程熟悉；對多重耐藥菌感染的患者采取了隔離措

施；消毒劑濃度監(jiān)測到位；均按衛(wèi)生部和市質(zhì)控中心要求開展了現(xiàn)患率調(diào)查

6、均加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，認真開展ICU三種導管相關感染的相關監(jiān)測7、發(fā)熱門診、急診、中心供應室等部門均配備了充足的個人防護用品；對醫(yī)護人員的職業(yè)

暴露進行了很好的登記和追蹤

8、大多按衛(wèi)生部和市質(zhì)控中心要求對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行

審核

但同時也存在不少問題

1、市十醫(yī)院醫(yī)院感染管理科科長由醫(yī)務科科長兼任

2、雖制定了醫(yī)院感染管理SOP，但質(zhì)量有待提高，并須真正落實到實處3、部分醫(yī)院手術室、心導管室和產(chǎn)房工作流程不合理

4、部分醫(yī)院中心供應室未配備高壓水槍或自動清洗機，部分未用酶進行器械清洗5、三院和青浦中心醫(yī)院對于醫(yī)院的改擴建未經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核

6、部分醫(yī)院口腔科器械消毒滅菌存在問題，醫(yī)療垃圾分類不正確；市一分院麻醉科一次性氣管插管存在過期現(xiàn)象

7、市一分院胃鏡無專用的清洗消毒室，部分醫(yī)院清洗刷未作用一鏡一用一消毒8、部分醫(yī)院微生物實驗室標本處置不合理

9、新生兒室床間距離小，沒有備用隔離間，且手衛(wèi)生設施不到位10、部分醫(yī)院奶具消毒不符合要求

11、從床位使用率看,有的醫(yī)院加床相當嚴重

12、部分醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染預防措施未做到13、少數(shù)醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報告流程不了解14、大多醫(yī)院手衛(wèi)生依從性差，皂液和快速手消毒液用量少

上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心

201*年11月18日附件：具體醫(yī)院的評分情況醫(yī)院市一市六華東市十得分55595252扣分原因?qū)Ч苁�、供應室布局、流程欠合理；供應室無酶潔液配奶室與治療室共處一室心導管布局不合理；2例深靜脈導管未采取鎖骨下靜脈穿刺由醫(yī)務科長兼職；胃鏡清洗毛刷未做到一用一消毒；微生物室高壓鍋未化學監(jiān)測中山華山瑞金仁濟新華九院三院同濟肺科一婦嬰精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生中心56手術室、心導管布局流程不合理；供應室護士長辦公室在污染區(qū)導管室流程不合理；老供應室布局流程不合理，無高壓水槍、清洗機，器械部分酶洗；ICU醫(yī)療垃圾扔在生活垃圾內(nèi)；胃54鏡清洗毛刷未一人一刷一消毒；1例深靜脈導管未采取鎖骨下靜脈穿刺；神經(jīng)ICU調(diào)查表記錄不完整產(chǎn)房、DSA室布局不合理；消毒后鏡子未做到每月監(jiān)測；ICU調(diào)查表記錄誤54.5導管室布局不合理；產(chǎn)科配奶室與無菌物品混用一室58陰性產(chǎn)婦住在隔離產(chǎn)房內(nèi)；新生兒室無備用隔離間；微生物高壓滅菌污物處理不當；1例深靜脈導管未采取鎖骨下靜脈穿55刺；口腔科壓力滅菌未做到每鍋監(jiān)測；ICU調(diào)查表記錄有誤內(nèi)鏡室清洗、消毒未完全分開；1例深靜脈導管未采取鎖骨下靜脈穿刺52導管室布局流程不合理；醫(yī)院改建未經(jīng)感染科審核；新生兒室手衛(wèi)生設施不到位，配奶室奶具消毒不符合要求；ICU護士46.5感染爆發(fā)定義不知道；ICU調(diào)查表記錄有誤手術室無專用清潔物品通道；導管室、產(chǎn)房人流物流布局欠合理；供應室流程欠合理；血透室工作人員未洗手；血透室、54.5產(chǎn)房、口腔科醫(yī)療廢物分類混合收集；無密閉式注油器微生物室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范；內(nèi)鏡清洗刷未一用一消毒；2例深靜脈未采取鎖骨下靜脈穿刺；微生物室工作人員爆發(fā)定51.5義不知道；內(nèi)鏡監(jiān)測記錄不完整；手術室洗手毛巾消毒容器不規(guī)范產(chǎn)房布局欠合理；手術室、檢驗科布局欠合理；門鈴代替門禁開關；微生物高壓滅菌監(jiān)測記錄不全51供應室無酶潔液、自動清洗機、高壓水槍；2個病區(qū)輸液袋使用黃色垃圾袋，1個病區(qū)醫(yī)療廢物還在毀形；1例重癥病人沒51有半臥位微生物室醫(yī)療廢物處置不合理，有高壓滅菌無生物監(jiān)測；新生兒床間距小，沒有備用隔離間；內(nèi)鏡室戊二醛沒有監(jiān)測記49.5錄；現(xiàn)患率調(diào)查有普陀中心四院58醫(yī)療垃圾混合收東方青浦中心崇明中心手術室人流物流未完全分開；供應室無高壓水槍、自動清洗機；內(nèi)鏡室消毒室與診療室尚未分開；高壓滅菌記錄不符合要求；急診室抽血標本，采取浸泡消毒未高壓，消毒濃度不符合要求；2例深靜脈未采取鎖骨下穿刺；口腔科部分器械戊二52醛浸泡；急診室浸泡尿液消毒濃度不符合要求；發(fā)現(xiàn)麻醉科一次性氣管插管2副過期微生物室高壓滅菌監(jiān)測記錄不規(guī)范；ICU調(diào)查表監(jiān)測記錄有錯56.5供應室無高壓水槍、自動清洗機；醫(yī)院改建未醫(yī)院感染科審核；醫(yī)療廢物容器不符合要求；醫(yī)療廢物內(nèi)部交接單不全；內(nèi)49.5鏡鏡子沒有完全浸入消毒液中；可復用透析器消毒監(jiān)測不到位；門診采血處、內(nèi)鏡室消毒劑濃度不符合微生物室、口腔科、手術室壓力鍋無工藝監(jiān)測；微生物室醫(yī)療垃圾處置不規(guī)范；腹腔鏡鏡頭連臺使用卡式爐消毒，清洗毛50刷未一用一消毒；爆發(fā)定義回答不準確；ICU總結(jié)欠準確

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