XX學院201*年保險工作總結(jié)

XX學院201*年保險工作總結(jié)

教育保險工作在創(chuàng)建學校安全防范體系，增強學校和學生抵御風險能力，轉(zhuǎn)移學校安全風險和促進平安校園等工作中起著積極作用，長期以來我院將此項工作放在重要位置。通過廣泛宣傳，積極推動，采取學生自愿參加的方式開展學生意外傷害險、學生醫(yī)療補充險等涉校險種，初步形成了以學平險為主的教育保險機制。下面就我院201*年教育保險工作的總體情況進行如下總結(jié)：

一、貫徹落實國家政策，積極推行教育保險工作

根據(jù)學校相關(guān)政策要求，我院成立了教育保險工作小組，多次召開會議，專題研究推行教育保險工作當中出現(xiàn)的新問題，進一步加強了保險管理、明確責任，提高了工作效率，使教育保險和安全管理進入程序化，保證我院教育保險工作的順利推行。

二、注重調(diào)查研究，完善管理機制

在我院學生保險工作中，由于同學們對國家強制推行的險種的認識不夠，政策理解不透，加之工作量大等原因，出現(xiàn)了投保率不高，保費收取困難，責任險概念不清等問題。為了解決問題，多次以班為單位對同學們進行政策講解，為創(chuàng)建“平安校園、和諧校園”提供了良好的保障體制。

三、我院學生參�；�本情況

據(jù)統(tǒng)計，201*年我院參保學生數(shù)為人，其中參加社會保險的有人，參加商業(yè)保險的有人，賠付額為元。說明學校保險意識的提高和保險在轉(zhuǎn)移學校風險等方面起到的作用越來大，越來越重要。

四、學生保險工作中存在的主要問題

對保險工作的認識有待進一步提高。從學生參保數(shù)據(jù)看，雖然參保學生人數(shù)逐年提高，但距在校生全員投保還有一定差距。

五、今后工作要求

高度重視、提高認識。各地各部門要重視教育保險工作的開展和推動。要最大程度的轉(zhuǎn)移學校和學生所面臨的安全風險。為學校的正常教育、教學工作、安全穩(wěn)定的教學環(huán)境提供保障。

教育保險是一項系統(tǒng)工程，需要高度重視、認真落實。把這項關(guān)系到學校、學生安全和社會穩(wěn)定的工作做好，使教育保險工作成為教育系統(tǒng)安全保障工作的穩(wěn)定器，為教育事業(yè)保駕護航。

二一三年十二月十六日

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201*年醫(yī)療保險工作年終總結(jié)

今年以來，在區(qū)人力資源和社會保障局的領(lǐng)導下，在市級業(yè)務(wù)部門的指導下，我中心緊緊圍繞201*年醫(yī)療保險工作重點，貫徹落實醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，不斷完善醫(yī)療保險政策，進一步提高醫(yī)療保險待遇水平，加強基金監(jiān)管，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，促進醫(yī)療保險健康持續(xù)發(fā)展�，F(xiàn)將我區(qū)201*年醫(yī)療保險工作總結(jié)如下。一、基本運行情況（一）參保擴面情況

截至12月底，全區(qū)參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的人數(shù)為xxxx人，比去年年底凈增xx人，完成市下達任務(wù)（凈增xx人）的xx%。其中城鎮(zhèn)職工參保xxxx人（在職職工xxxx人，退休職工xxxx人），在職與退休人員比例降至2.4：1，城鎮(zhèn)居民參保xxxx人（其中學生兒童xxxx人，居民xxxx人）。（二）基金籌集情況

截至12月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收繳基金xxxx萬元，其中統(tǒng)籌基金xxxx萬元（占基金征繳的66.6%），個人賬戶xxxx萬元（占基金征繳的33.4%），大額救助金征繳xxx萬元，離休干部保障金xxxx萬元。

（三）基金支出、結(jié)余情況

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出實際應(yīng)支與財務(wù)支出不同步，財務(wù)支出要滯后，截止目前財務(wù)支出到201*年6月底，201*年下半年暫未支出，因此實際的應(yīng)支情況更能反映今年的實際運行情況。

至12月底財務(wù)（統(tǒng)籌支出201*年下半年和到201*年上半年的，

還有部分未支）支出xxxxx萬元，其中統(tǒng)籌金支xxxxx萬元（財務(wù)當期結(jié)余xxxx萬元），個人賬戶支xxxx萬元。其中，涉及201*年的費用xxxx萬元，統(tǒng)籌應(yīng)支付xxxx萬元，實際墊付xxxx萬元（不含超定額和保證金）。

實際應(yīng)支xxxxx萬元，其中統(tǒng)籌應(yīng)支xxxxx萬元（結(jié)余xxxx萬元），個人賬戶應(yīng)支xxxx萬元；大額救助應(yīng)支xxx萬元（結(jié)余xxx萬元）；離休干部保障金應(yīng)支xxxx萬元（結(jié)余xxx萬元）。

二、參�；颊呤芤媲闆r

今年，城鎮(zhèn)職工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，醫(yī)療總費用xxxxx萬元，次均人次費xxxxx元，統(tǒng)籌支出xxxxx萬元，統(tǒng)籌支出占住院總費用的xx%；享受門診大病的患者有xxxx人次，醫(yī)療總費用xxxx萬元，統(tǒng)籌支付xxxx萬元（門診報銷比例達xx%），門診統(tǒng)籌支出占統(tǒng)籌總支出的xx%；大額救助金支付xxx人次，納入大額統(tǒng)籌的費用為xxx萬元，大額應(yīng)支xxx萬元；201*年離休干部xxx人，離休干部長期門診購藥xxx人，門診總費用xxx萬元，離休人員定點醫(yī)院住院xxx人次，總費用xxxx萬元。離休干部住家庭病床xxx人次，醫(yī)療費用xxx萬元。

三、主要工作

（一）貫徹落實幾項重點工作，不斷提高基本醫(yī)療保障水平。做好檔案整理歸檔工作。在局領(lǐng)導的大力支持下，區(qū)醫(yī)保處按照市局要求購置了標準的檔案裝具，并組織各科室檔案專管員到市局學習，做到整檔標準化、統(tǒng)一化，截止12月底各科室的檔案歸檔工作

已進行至7、8月份，基本結(jié)尾。

開展考察調(diào)研。了解醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策銜接、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、參保管理、兩定機構(gòu)管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。

及時處理職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌遺留問題。按照職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的有關(guān)要求，對我區(qū)存在的問題進行了認真梳理，積極與市局相關(guān)處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。

實行了周例會制度，每周召開主任辦公會，對上周工作及時總結(jié)，對下周工作及時安排，做到今日工作今日畢。

完成下半年的門診慢性病的評審工作，201*年1月份新增特疾病號xxx人，12月份底新參評xxx人，通過xxx人，通過率xx%（其中申報惡性腫瘤和透析的患者共有xx人，通過并享受的有xx人）。截至201*年底特疾病號固定門診購藥xxxx人。

（二）完善協(xié)議，加強兩定機構(gòu)管理

截止目前我處共有定點醫(yī)療機構(gòu)xx家（其中xx家醫(yī)院，xx家門診）藥店xxx家，進入3月份以來，我處聯(lián)合市醫(yī)保處對全市xx家定點醫(yī)院和全部定點門診、藥店進行考核。截止12月份之前的個人報銷已經(jīng)完成，共報銷xxx人次，基本統(tǒng)籌支付xxx萬余元，大額支付xxx萬余元，超大額支付xx萬余元。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案人員xxx人，在職xxx人，退休xxx人。向省內(nèi)轉(zhuǎn)院的有xxx人，向省外轉(zhuǎn)的有xxx人。

異地就醫(yī)政策有重大突破。濟南異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策出臺以來，很大程度上解決了重病患者的醫(yī)療負擔。最近這一政策又有新變

化，為了擴大患者就醫(yī)范圍，濟南由原來的xx家定點醫(yī)院增加為現(xiàn)在的xx家，上半年共有xxx人次享受這一惠民政策。

通過建立定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理衛(wèi)生信用檔案來加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，促進醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費用支出。在對定點的監(jiān)控上實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與實地稽查相結(jié)合、日常檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合。截止12月底，共計查

出醫(yī)院違規(guī)xx次，違規(guī)定點藥店xx家，經(jīng)過調(diào)查核實剔除不屬于醫(yī)保支付范圍的意外傷害xx例，對于違規(guī)情況嚴重、違規(guī)次數(shù)頻繁的醫(yī)院給予暫停其定點醫(yī)療資格的處罰，對違規(guī)的藥店視情節(jié)進行相應(yīng)處罰扣除保證金，對多次違規(guī)的，取消醫(yī)療保險定點資格。在個人報銷審核中，剔除不予報銷的有

xx例，涉及金額約xx萬元。

（三）夯實基礎(chǔ)服務(wù)工作，提高整體經(jīng)辦水平

1、加強網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。市級統(tǒng)籌之后軟件系統(tǒng)及管理方式、方法有較大改變，綜合科要做好升級前后的銜接工作以及醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的解釋說明工作，為統(tǒng)籌后的工作做好鋪墊，以便加快工作效率。

2、收繳、報銷做好政策的銜接工作。統(tǒng)籌后的參保政策、報銷政策也有小幅度的變動，保險科、醫(yī)管科根據(jù)市級統(tǒng)籌文件規(guī)定，領(lǐng)會文件精神，及早掌握新政策、新規(guī)定并做好對參保人員的解釋說明工作。

四、醫(yī)療保險工作中存在的主要困難及解決辦法

醫(yī)療保險已實現(xiàn)了無縫隙覆蓋，擴面工作已完成了它歷史性的任務(wù)，醫(yī)療保險今后工作的重點將是“促征繳”與“減支出”以便維持“收支平衡”，這是工作重點也是難點。

1、促征繳工作。收不上來就支不出去，職工參�？�?cè)藬?shù)是xxx，其中繳費的只有xxxxx人的在職職工（退休人員不繳費），且退休人員的個人賬戶計入金額都由單位繳納部分劃入，統(tǒng)籌金收入占基金總收入的xx%，而統(tǒng)籌金支出卻占基金總支出的xx%，且企業(yè)欠費、靈活就業(yè)人員、下崗職工斷�，F(xiàn)象時有發(fā)生，造成基金征繳困難，統(tǒng)籌金難以維持收支平衡。居民斷保現(xiàn)象更是嚴重，居民連續(xù)繳費意識不足。

2、醫(yī)療保險的管理工作依然面臨著嚴峻的考驗，一方面定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店數(shù)量增加，參保人員不斷增多，老齡化嚴重，住院病號逐年增多，定點醫(yī)院對費用控制的意識不強，力度不大，醫(yī)療費用連年增長，某些定點單位、參保人員受利益驅(qū)使，想方設(shè)法套取醫(yī)�；�金。另一方面醫(yī)保處各科室工作人員有限，工作量急劇增加，由于缺乏計算機、醫(yī)學、統(tǒng)計等專業(yè)性人才，工作效率得不到有效提高，給經(jīng)辦機構(gòu)帶來了極大的考驗。我們的醫(yī)療管理和醫(yī)療結(jié)算方式要與時俱進，急需進行付費方式的改革。

五、科學謀劃，求真務(wù)實，繼續(xù)做好明年的醫(yī)療保險工作以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以中共中央、國務(wù)院新醫(yī)改文件為指導，以《社會保險法》實施為契機，按照規(guī)范化、人性化、制度化的要求，為全區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和社會進步做出新貢獻，促進全區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作再上新臺階。

（一）夯實兩個基礎(chǔ)，進一步提高醫(yī)療保險管理水平

醫(yī)療保險工作直接面對廣大人民群眾，全部政策都體現(xiàn)在落實管理服務(wù)上，經(jīng)辦責任重大。必須下大力氣夯實經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)和提高指標監(jiān)控水平兩項基礎(chǔ)工作。

一是加強經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)。著力規(guī)范窗口建設(shè)，提高醫(yī)保經(jīng)辦水平，按照統(tǒng)一標準、簡化程序的原則，繼續(xù)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，確保各個環(huán)節(jié)銜接順暢，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。進一步健全內(nèi)控制度，嚴格執(zhí)行社�；�金財務(wù)會計制度，確�；�金安全完整。

二是提高指標監(jiān)控水平。建立健全指標監(jiān)控體制，細化涉及醫(yī)療保險費用的各項指標，根據(jù)系統(tǒng)即時檢測并做好統(tǒng)計分析報表，通過分析各項指標的變量，掌握醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保工作運行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，確�；�金安全運行。

（二）加大醫(yī)保審核力度，確�；�金安全完整

通過建立健全違規(guī)舉報獎勵制度等方式，充分發(fā)揮社會輿論監(jiān)督作用，對單位和個人套取社保基金行為進行監(jiān)督檢查，加大對定點機構(gòu)、藥店的查處力度，按規(guī)定給予相應(yīng)處理，確�；�金安全。做好醫(yī)療費用審核、稽核力度，進一步優(yōu)化審核流程。

（三）抓好幾項重點工作的貫徹落實

一是做好城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌相關(guān)工作。根據(jù)職工門診慢性病病種費用以及用藥情況，詳細分析可行的費用控制方法和付費機制，完善監(jiān)督管理措施，防范基金風險，確保門診統(tǒng)籌順利推進、安全運行。

二是進一步加強定點醫(yī)院的監(jiān)督管理，全面落實定崗醫(yī)師制度，考試合格的醫(yī)師建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，醫(yī)師信息和病號住院信息一同上傳至醫(yī)保中心，醫(yī)保中心對醫(yī)師的超定額、違規(guī)等情況進行相應(yīng)扣分，根據(jù)醫(yī)師得分情況對定崗醫(yī)師進行相應(yīng)處罰。完善定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費用結(jié)算辦法，對定點醫(yī)院實行信譽等級管理，引導其加強自我管理。

三是做好醫(yī)療付費方式改革的測算摸底工作。為醫(yī)療付費方式改革做好調(diào)研，提供事實依據(jù)。

二0一四年一月七日

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