質(zhì)控科工作總結(jié)
201*年質(zhì)控科重點工作總結(jié)
201*年,在院各級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下,經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,醫(yī)療質(zhì)量管理取得一定的成績。質(zhì)控科人員能夠執(zhí)行上級、院發(fā)文件精神,踏實做好本職工作,完成工作計劃及上級領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)。在工作中以創(chuàng)建三級醫(yī)院為綱,不斷使質(zhì)控工作向三級醫(yī)院靠擾。根據(jù)工作需要,不斷完善自身管理、創(chuàng)新,F(xiàn)將201*年質(zhì)控工作總結(jié)如下:
一、201*年主要工作情況
1、督查科室質(zhì)控小組活動。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求,對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動進(jìn)行督導(dǎo)檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。201*年全院各科每月都進(jìn)行了質(zhì)控活動,對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改,隨著管理不斷深入,醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化,不斷認(rèn)識科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性,由被動向主動管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化(督導(dǎo)、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見),深入臨床,傾聽醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷,把這些作為工作的著重點,進(jìn)一步改進(jìn)工作思路和方法,為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入,科室質(zhì)量與安全小組增加了監(jiān)管項目,涵蓋24項內(nèi)容:1)電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理;2)臨床路徑管理;3)危急值管理;4)重點病人、重點病種管理;5)申請單、報告單檢查;6)醫(yī)療核心制度管理;7)各項記錄本規(guī)范書寫;8)住院超過30天患者管理;9)手術(shù)分級管理(手術(shù)權(quán)限動態(tài)管理、大手術(shù)上報、圍手術(shù)期管理)10)新技術(shù)、新項目管理;11)患者擬歸檔病歷管理;12)合理用藥及抗生素使用管控;13)重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄;14)輸血質(zhì)量管理;15)護(hù)理管理;16)醫(yī)院感染管理;17)危重病人管理;18)Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控;19)手術(shù)病人安全管理(手術(shù)病情評估、手術(shù)治療計劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施);20)手術(shù)質(zhì)量評價(按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則201*年版》P107---4.6.8.2進(jìn)行評價);21)醫(yī)療安全管理;22)病情評估制度;23)分析評價大型設(shè)備檢查陽性率(CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等);24)醫(yī)師分級管理。
2、臨床科室在院病歷檢查。201*年住院病人40857余人,抽查了5千余份病歷,嚴(yán)格按照《安徽省病歷書寫規(guī)范》要求,重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷,發(fā)現(xiàn)問題,現(xiàn)場反饋,并責(zé)成被查科室制定出整改措施,限時整改,我院病歷質(zhì)量得到本地區(qū)同行及上級領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同和表揚。201*年電子病歷上線使用,提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率,也提升了工作管理和改進(jìn)。通過電子病歷的監(jiān)管平臺及電子病歷的自動封存功能,促進(jìn)了病歷書寫的及時性和完整性。
3、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng),專業(yè)內(nèi)容多,管理比較棘手,院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)技科室管理納入2號文件綜合目標(biāo)考核之中,那么職能科室跟進(jìn)、加大檢查督導(dǎo)力度。質(zhì)控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等,抽查結(jié)果,現(xiàn)場反饋,并責(zé)成科室限時整改,醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。
4、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng),又是手術(shù)過程中的重要一環(huán),非常重要。對于手術(shù)病人術(shù)后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復(fù)、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)隨訪,考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標(biāo)考核。
5、藥械科質(zhì)控活動監(jiān)查:每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及內(nèi)容,參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工作。
6、《臨床路經(jīng)》實施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求,我院自201*年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。成立了組織,明確了職責(zé),根據(jù)我院實際,本著先易后難,選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小,療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求,增加了股骨頸骨折(股骨頭置換)的臨床路徑管理。到目前共有74份臨床路徑病歷。其中8例變異,走出臨床路徑。此項工作分時間、階段逐步深入,目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項工作開民的過程中,存在著一些問題,醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊,而進(jìn)行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單,要與患者多次溝通等,增加了工作量,還有部分患者對臨床路徑管理認(rèn)識不夠瞧,認(rèn)為限制他們使用藥品、限制檢查,可能會耽誤他們治病等,因此,造成入經(jīng)率偏低,入完成京率偏低。
7、宿州市新農(nóng)合單病種定額付費。為貫徹落實宿州市衛(wèi)生局《宿州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費試點實施方案》(宿衛(wèi)農(nóng)【201*】2號)文件要求,我院決定對乳腺癌、宮頸癌、食管惡性腫瘤、賁門惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、支氣管肺癌、直腸中下段癌、甲狀腺癌、膀胱腫瘤、自發(fā)性氣胸、慢性腎功能衰竭尿毒癥期(血液透析)單病種實行定額付費,為保障醫(yī)療安全,同時結(jié)合我院實際情況,制定管理規(guī)定。要求臨床、醫(yī)技科室組織科室員工認(rèn)真學(xué)習(xí)文件內(nèi)容及要求,指導(dǎo)單病種定額付費工作,結(jié)合宿州市新農(nóng)合下發(fā)的收費標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)單病種限價,以本院近三年本病的平均收費為基礎(chǔ)進(jìn)行測算,在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,對臨床科室、麻醉科、手術(shù)室進(jìn)行費用分解,使費用控制在宿州市新農(nóng)合給付的限額付費以內(nèi)。臨床科室嚴(yán)格把握單病種出、入路徑標(biāo)準(zhǔn),如有合并癥、并發(fā)癥及其它異常情況,要提供充分的病案文書支持。此項工作分時間、階段逐步深入,目前開展情況良好。
8、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標(biāo);臨床檢驗“危急值”是201*年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一,是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點,我院5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后,應(yīng)首先核查檢驗標(biāo)本的相關(guān)信息,檢查儀器性能有無異常,操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范,必要時重復(fù)測定檢查,排除上述可能的異常后,立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員(住院病人通知病區(qū)護(hù)士,門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護(hù)士),有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果,并安排人員盡快送出書面報告(報告上加蓋“危急值”印章)。在《危急值報告登記本》上記錄下列內(nèi)容:患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結(jié)果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間(時間均應(yīng)記錄到時、分)、復(fù)檢情況等備查。病區(qū)護(hù)士接到檢查科室電話通知后,立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生,同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括:患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等(時間均記錄到時、分)。記錄護(hù)士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應(yīng)簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后,及時對“危急值”予以相應(yīng)處置,將處置情況記錄于病程記錄,并報告上級醫(yī)師。病程錄中應(yīng)記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見,要進(jìn)行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題:醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾,針對此現(xiàn)象,通過應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容檢查提問,絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦,掌握危急值的管理制度與流程。
二、日常工作情況
1、參加院內(nèi)會診及病歷討論;2、參加業(yè)務(wù)院長查房、記錄總結(jié);
3、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)質(zhì)量教育、醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題進(jìn)行分析通報;配合院內(nèi)崗前培訓(xùn)工作;
4、每月完成質(zhì)量檢查總結(jié)參與臨床科室經(jīng)營管理醫(yī)療質(zhì)量考核;
5、每季度召開全院臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控員會議,通報本季度醫(yī)療質(zhì)量存在的問題,提整改建議,布置下一季度的質(zhì)控工作重點。6、完成臨時性任務(wù),如:季度分院經(jīng)營管理醫(yī)療質(zhì)量考核、配合上級行政主管部門來院檢查工作等等;
7、參加院部召開的各類會議。
三、學(xué)習(xí)、解析三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求,通過三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及解析,心中更明了,思路更清晰。把
三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作的尺度,通過督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階,為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。9月11日院部召開動員大會,正式進(jìn)入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段,本部門條款解析,按照條款進(jìn)行督導(dǎo)檢查,建立資料盒,針對條款準(zhǔn)備資料,在創(chuàng)建的同時,提升質(zhì)量管理,保障醫(yī)療質(zhì)量。
四、完善組織建設(shè)、健立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系
1、根據(jù)工作需要及時對質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)整,2、完善院科兩級質(zhì)量管理責(zé)任制,3、制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查流程,4、將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織,網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣,輻射到每個角落,進(jìn)入規(guī)范化管理的軌道。
近期工作重點:根據(jù)三級條款出臺文件危急值管理、臨床路徑單病種管理、診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范,制定201*年質(zhì)控科質(zhì)控方案目標(biāo),修改醫(yī)療質(zhì)量委員會文件。
二零一二年十二月二十二日
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醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)
醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)
質(zhì)控科成立于201*年,是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。
一、工作職責(zé):
1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下,對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略,提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。
2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施,負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。
3、參與多層次質(zhì)控:第一、院級質(zhì)控,參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能,依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果,扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)、,并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改:依據(jù)藥劑科的處方點
評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映,確定重點監(jiān)控的藥品目錄。
4、構(gòu)建多防線質(zhì)控:第一道防線:對常見病和常見術(shù)種,采取臨床路徑管理模式,即醫(yī)療質(zhì)量的全
控制;對高風(fēng)險環(huán)節(jié),必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案,即醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線:同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略,即主動過程控制。最后一道防線:懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的個人,即終5、持續(xù)改
進(jìn)高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控:多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感),預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。
6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn):質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此,依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標(biāo)準(zhǔn),逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實效性。
末控制。
二、科室的組織結(jié)構(gòu)
主任醫(yī)師1名,返聘副主任醫(yī)師2名,醫(yī)師2名,護(hù)師2名,工作人員1名。
質(zhì)控科科長職責(zé)
在院長領(lǐng)導(dǎo)下,具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案,并經(jīng)常督促檢查,按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況,督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查,制定達(dá)標(biāo)方案。
協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作,及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。
督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。
負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作,定期分析情況,及時向院長匯報。
負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)
在科長領(lǐng)導(dǎo)下,具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。
認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關(guān),發(fā)現(xiàn)問題及時修正。
深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。
每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。
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