201*年質(zhì)控辦工作總結(jié)

質(zhì)控辦201*年工作總結(jié)

在本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，質(zhì)控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)和目標(biāo)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好各項(xiàng)工作與安排，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，現(xiàn)將201*年工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應(yīng)我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院管理，增強(qiáng)醫(yī)院執(zhí)行力，切實(shí)提高工作效率，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位，促進(jìn)醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審定。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)方案，各職能科室對(duì)照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)》和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際修訂考核細(xì)則，完善考評(píng)項(xiàng)目，使考評(píng)工作更具有針對(duì)性，科學(xué)性，客觀性，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全落實(shí)到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

3、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核情況，將考核結(jié)果上報(bào)至醫(yī)院考核管理辦公室，根據(jù)考核情況寫全院醫(yī)療質(zhì)量匯總分析并通報(bào)全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控辦6月19日下午在醫(yī)院會(huì)議室就我院目前的質(zhì)控體系、影響醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的對(duì)策和質(zhì)量控制PDCA循環(huán)步驟進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)控工作。。

二、落實(shí)專項(xiàng)檢查

1、根據(jù)醫(yī)院文件《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作的通知》、《處方點(diǎn)評(píng)制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號(hào)）和及藥品說(shuō)明書，每月同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科一起隨機(jī)抽取每月xx份終末病歷對(duì)其合理用藥進(jìn)行了檢查與討論，從適應(yīng)癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無(wú)理由不首選國(guó)家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規(guī)范處方、無(wú)適應(yīng)癥用藥、無(wú)理由開(kāi)具高價(jià)藥物、無(wú)理由超說(shuō)明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見(jiàn)和建議，對(duì)未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點(diǎn)評(píng)個(gè)案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點(diǎn)檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內(nèi)科和外科制定了點(diǎn)評(píng)表格。

2、根據(jù)醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說(shuō)明書，同醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、檢驗(yàn)科、院感辦一起進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

三、積極準(zhǔn)備，落實(shí)創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊(duì)下發(fā)的關(guān)于召開(kāi)貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的會(huì)議通知（樂(lè)衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號(hào)）文件要求，將標(biāo)準(zhǔn)分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實(shí)。對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了嚴(yán)格自查、打分，將自查報(bào)告、檢查中存在的問(wèn)題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設(shè)步伐，適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)的要求，醫(yī)院今年申報(bào)了數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審，按照四川省衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標(biāo)準(zhǔn)要求分解、下發(fā)，具體到責(zé)任科室、責(zé)任人，層層落實(shí)，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

201*年“二甲”評(píng)審后，對(duì)專家組提出的諸多問(wèn)題進(jìn)行了匯總，擬定了《關(guān)于“二甲”評(píng)審后存在問(wèn)題的整改計(jì)劃》及《“二甲”評(píng)審存在問(wèn)題、原因分析及整改要求一覽表》，對(duì)需立即整改到位的問(wèn)題、需醫(yī)院投入解決的問(wèn)題、需逐步解決的問(wèn)題、需持續(xù)改進(jìn)的工作等明確規(guī)定了完成時(shí)限。根據(jù)整改計(jì)劃，質(zhì)控辦分時(shí)間段進(jìn)行了檢查，能立即整改的問(wèn)題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題規(guī)定科室在限定期限內(nèi)整改，需醫(yī)院投入解決的問(wèn)題已上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質(zhì)量考核的具體考核工作。

在過(guò)去的一年里質(zhì)控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質(zhì)控工作順利進(jìn)行，在以后的工作中將進(jìn)一步從深度上推進(jìn)質(zhì)控工作的全面開(kāi)展。

質(zhì)控辦

二一二年十二月十二日

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201*年質(zhì)控辦工作計(jì)劃

患者安全是全球關(guān)注的重要問(wèn)題，提高醫(yī)療安全必須關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)，為了最大可能地通過(guò)合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時(shí)、安全、有效的服務(wù)，建立一個(gè)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，按照質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責(zé)，結(jié)合201*年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)制定201*年工作計(jì)劃如下：

1、在思想認(rèn)識(shí)及行動(dòng)上始終保持和院黨委高度一致，在院長(zhǎng)和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院信息化的技術(shù)支持下，制定前瞻性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，關(guān)注醫(yī)院各層面質(zhì)量檢測(cè)數(shù)據(jù)收集，并將分析結(jié)論反饋到相應(yīng)部門。

2、醫(yī)生是引領(lǐng)質(zhì)量改進(jìn)的主題，配合醫(yī)務(wù)科從醫(yī)生工作質(zhì)量抓起，帶動(dòng)全院?jiǎn)T工參與，實(shí)現(xiàn)全員、全程、全部的全面質(zhì)量管理工作。

3、建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)行根源分析后反饋到相應(yīng)部門，指導(dǎo)下步質(zhì)量改進(jìn)工作。

4、每月收集、整合、查實(shí)、匯總、上報(bào)、反編輯各層面質(zhì)控情況，根據(jù)考核情況編寫《信息通報(bào)》報(bào)送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后發(fā)送全院，每月一期，達(dá)到反饋各層面質(zhì)控信息、報(bào)道記錄醫(yī)院本月重大活動(dòng)、宣傳各科新項(xiàng)目新技術(shù)新理念的目的。

5、每季度召開(kāi)一次質(zhì)量分析質(zhì)詢會(huì)，由二級(jí)質(zhì)控的各質(zhì)量考核組對(duì)所考核內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改落實(shí)情況向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室進(jìn)行匯報(bào)；對(duì)其中存在的主要問(wèn)題、一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，防患于未然；對(duì)本季度發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理糾紛、缺陷，進(jìn)行討論、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施；院長(zhǎng)對(duì)同

一問(wèn)題連續(xù)三次整改未改進(jìn)的科室負(fù)責(zé)人或當(dāng)事人進(jìn)行質(zhì)詢，同時(shí)表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)好的，批評(píng)處罰差的。

6、用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的方式，每年組織1--2次質(zhì)量管理教育培訓(xùn)活動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安全理念的職業(yè)化培訓(xùn)，從而引導(dǎo)全員的臨床警訊與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。

7、嚴(yán)格按照豫衛(wèi)醫(yī)（201*）107號(hào)文件《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》和豫衛(wèi)醫(yī)（201*）106號(hào)文件《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知要求，每月對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行逐一審查，對(duì)病歷中的及時(shí)性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護(hù)理文書記錄，尤其是臨場(chǎng)路徑和抗菌藥物的合理使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，并將存在問(wèn)題向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相應(yīng)科室進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋和定期反饋。

8、每月收集、審核、計(jì)算各臨床科室及行政后勤財(cái)務(wù)人員的綜合目標(biāo)考核得分報(bào)院長(zhǎng)審定后送財(cái)務(wù)科，作為發(fā)放績(jī)效工資的依據(jù)。

9、完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)臨時(shí)工作任務(wù)，負(fù)責(zé)配合、協(xié)調(diào)職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作。

在201*年的工作中，質(zhì)控辦全體成員將堅(jiān)持做艱苦的工作，有正確的方法，少說(shuō)空話，做好數(shù)據(jù)的收集、分析、使用，提供在結(jié)構(gòu)、流程和結(jié)果方面的可比性資料，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會(huì)，為優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)改進(jìn)，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)而不懈努力！

質(zhì)控辦201*年12月1日

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