新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院201*-201*年度醫(yī)師定期考核總結(jié)

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院201*-201*年度醫(yī)師定期考核工作總結(jié)

按照上級衛(wèi)生主管部門要求，我院及時申請了201*-201*年度醫(yī)師定期考核考核機構(gòu)，并制定了《新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理辦法》。河南省醫(yī)師定期考核工作會議后，我院領導高度重視，立即組織召開專題會議，制定實施方案，按照相關規(guī)定要求對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行考核。具體實施情況如下：

一、領導重視、健全組織。成立醫(yī)師考核委員會，由院長擔任主任委員、副院長為副主任委員，各相關科室負責人為成員，辦公室設在醫(yī)務科，醫(yī)務科長兼任辦公室主任，強化領導責任制，加強對醫(yī)師考核工作的組織管理。

二、完善制度，加強管理。制定醫(yī)師定期考核工作制度和考核方案，制定考核標準，組織相關人員培訓。

三、統(tǒng)一標準、嚴格考核�？己宋瘑T會成員嚴格按照衛(wèi)生廳相關標準考核。明確三基培訓和醫(yī)師定期考核與進修、職稱晉升及醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊掛鉤。

1、工作成績評定由醫(yī)務科、人事科和繼續(xù)教育科負責。2、職業(yè)道德評定由醫(yī)務科、監(jiān)察室和紀委負責。3、業(yè)務水平測評由醫(yī)務科負責組織考核。

四、向全院各科印發(fā)醫(yī)師定期考核相關文件，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真學習，積極配合醫(yī)師定期考核工作的順利開展。

五、考核內(nèi)容

1、工作成績：包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中遵守有關規(guī)定和要求，考核周期內(nèi)完成工作數(shù)量、質(zhì)量，執(zhí)行政府及職能部門指令性工作情況，繼續(xù)醫(yī)學教育完成情況。

2、職業(yè)道德：包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中堅持救死扶傷，以病人為中心，及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

3、業(yè)務水平是考核的重點。由考核委員會根據(jù)對醫(yī)師有關法律法規(guī)、專業(yè)知識、技術操作的考核或考試，結(jié)合對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查情況和業(yè)務技術水平能力及患者、同行評議情況綜合評定。

六、考核方式

1、具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的醫(yī)師，參加簡易程序考核。

2、具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)無不良好行為記錄的醫(yī)師，參加簡易程序考核。

3、其他醫(yī)師參加一般程序考核。4、簡易程序醫(yī)師考核：

（1）本人書寫述職報告（工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務水平）。（2）醫(yī)師定期考核辦公室做出綜合評價并簽署意見。（3）醫(yī)師定期考核委員會進行審核。5、一般程序醫(yī)師考核：

（1）本人書寫述職報告（工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務水平）。（2）參加醫(yī)院組織的業(yè)務水平測評。

（3）工作成績和職業(yè)道德由醫(yī)務科組織相關部門進行考核。（4）醫(yī)師定期考核辦公室做出綜合評價并簽署意見。（5）醫(yī)師定期考核委員會進行審核。七、具體考核辦法

1、業(yè)務理論考核、技能操作考核：符合一般程序執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。（衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》第二十三條，“醫(yī)師在考核周期內(nèi)按規(guī)定通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或通過晉升上一級專業(yè)技術職務考試，可視為業(yè)務水平測評合格，考核時僅考核工作成績和職業(yè)道德）

2、技能操作考核重點為醫(yī)師從事專業(yè)的臨床常見技能操作，其中單人徒手心肺復蘇為醫(yī)師必考項目。

3、醫(yī)務科組織對一般程考核的醫(yī)師進行業(yè)務水平綜合筆試考試和技能操作考試，成績記入醫(yī)師定期考核表。

4、由研究生與繼續(xù)教育科按照醫(yī)院相關規(guī)定，對一般程序考核的醫(yī)師進行繼續(xù)教育學分認定，認定結(jié)果記入醫(yī)師定期考核表。5、由紀委和監(jiān)察室按照意的考核制度對進行定期考核的醫(yī)師進行核實評定，結(jié)果記入醫(yī)師定期考核表。

6、考核結(jié)果由醫(yī)師定期考核委員審核通過后，在醫(yī)師定期考核表上簽署意見并蓋章，由醫(yī)務科統(tǒng)一保存。

八、考核結(jié)果

按照《河南省醫(yī)師定期考核培訓資料匯編》相關文件執(zhí)行，201*-201*年度醫(yī)師定期考核，參加考核人員562人，考核合格562人，考核合格率100%。其中一般程序366人，簡易程序196人。

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)師考核委員會

201*年10月18日

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新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療核心制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周不少于2次；主治醫(yī)師查房每日不少于1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。新入院患者48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。護士長和責任護士必須參加，參加醫(yī)師必須有三級醫(yī)師。

三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需行科間會診�？崎g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員完成會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行七、具體要求：按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》第一百零八---一百一十二條（P36～37頁）執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重

大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。

三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201*]18號）），結(jié)合我院實際，制定本制度。

一、手術分級

手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。二、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。高年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。

根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。三、各級醫(yī)師手術范圍

各級醫(yī)師確定主持某級手術前，要在上級醫(yī)師指導（本院或外院進修）下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)�？铺攸c、手術復雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務科批準）

住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。

低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四級手術。

高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術，在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術、開展新的手術。主任醫(yī)師：熟練完成各級手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。外請專家會診手術根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。四、資格準入及手術權(quán)限

各級醫(yī)師手術權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術準入資格，嚴格執(zhí)行《新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)師手術能力評價與再授權(quán)制度》（院發(fā)字[201*]8號）。

五、手術審批權(quán)限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。3、資格準入手術：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。4、新技術：根據(jù)醫(yī)院新技術準入制度執(zhí)行。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，三級手術，四級手術，均必須進行術前討論。二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，其中經(jīng)治醫(yī)師、參與搶救的醫(yī)護人員、護士長和責任護士必須參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間（具體到分）。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

八、值班醫(yī)師在值班期間如遇患者病情變化，應及時處理，處理完畢后立即在病程記錄上記錄病情變化情況及相應處理措施，并在交班本上詳實記錄相關情況。醫(yī)護交接班記錄內(nèi)容必須相符。

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，

特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]11號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]193號）及《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、對病�；颊邞�當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。

六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

患者身份識別制度

為我院提高醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全，隨時準確追蹤患者信息，防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須認真執(zhí)行。一、患者身份識別規(guī)定

1、進行各項診療操作前應至少同時使用三種患者識別的方法辨別患者，如姓名、性別、床號。

2、對于手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒、嬰幼兒及兒童等患者必須使用腕帶標識。3、腕帶上應標明患者信息，如姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷等。4、對戴有腕帶的患者在進行各項診療操作前，應認真核對病人信息，嚴格執(zhí)行查對制度。5、對戴有腕帶標識的入科或轉(zhuǎn)科患者，應將交接內(nèi)容認真記錄，并簽字。二、患者身份識別程序1、臨床科室患者身份識別程序

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）、診斷等。（2）醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。

（3）執(zhí)行醫(yī)囑時核對姓名、性別、床號和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（4）搶救時，對口頭醫(yī)囑，護士要重復一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時，須經(jīng)二人核對。（5）輸血：

①護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時，必須核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號，領血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。②輸血前，應核對病人姓名、性別、床號、血型、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號，需經(jīng)兩人核對無誤后，方可輸入。2、手術室患者身份識別程序

（1）手術室接病人時，必須根據(jù)手術通知單，查對姓名、手腕帶、住院號、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。（2）麻醉開始前，由麻醉醫(yī)師核對病人的姓名、手腕帶、手術部位、麻醉方式及用藥、配血報告等。（3）手術護士、醫(yī)師及麻醉人員手術前再次核對姓名、手腕帶、手術部位、麻醉方式及用藥、配血報告。3、檢驗科患者身份識別程序

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、申請單號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）經(jīng)查對如標本不符合規(guī)定，標記和檢驗單字跡不清楚或可疑時，檢驗員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重新申請。4、病理科患者身份識別程序

（1）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。3、放射線科患者身份識別程序

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、片號、部位及檢查目的。（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、性別、年齡、科室。4、理療科及針灸室患者身份識別程序

（1）各種治療時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）患者身份識別程序

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、性別、年齡、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。

6、藥房患者身份識別程序

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：

①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

③查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡、住院號；

⑤交待用法及注意事項。門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。三、關鍵流程患者識別措施

（一）急診與病房管理流程及交接規(guī)范

1、急診危重病人入病房前，由急診分診護士護送檢查后送入病房，與病房值班護士交接簽字。一般病人的檢查與入院，分診護士應給予熱情指導，必要時予以護送。2、為保障危重病人綠色通道通暢，急診分診護士先電話通知相關檢查科室做好優(yōu)先檢查準備，必要時立即電話通知相應的住院科室，并告知入院病人的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施，以便提前做好接待危重病人的搶救準備。

3、病房接到電話后，立即通知值班醫(yī)生，并作好接待準備，根據(jù)病人情況準備好床及搶救用物（心電監(jiān)護儀、輸氧用物、吸痰用物等）并檢查設備的性能情況，主動迎接病人。

4、分診護士護送危重病人到相關科室時，主動協(xié)助科室護士安排病人，交接病人門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果，目前用藥情況，穿刺部位，各種管道，到院時間。

5、病房護士要認真聽取、接、查分診護士所交內(nèi)容，在病人交接記錄本上雙方簽名，分診護士將用物整理帶回急診科。（二）急診與手術室管理流程與交接規(guī)范

1、急診分診護士接到需急診入手術室手術的病人時應立即通知手術室及手術相應的科室做好準備，并告知病人姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，以便手術室及相關科室作好相對應的準備。

2、手術室護士檢查輸液通道是否通暢，協(xié)助做好各種必要的檢查并收集好結(jié)果。嚴密觀察病情的變化，對病人的異常情況立即報告外科值班醫(yī)生，協(xié)助急診科護士搶救病人和做好術前準備。

3、交接規(guī)范：

（1）手術室接到分診護士的電話立即通知麻醉師并做好手術準備，必要時通知二線班協(xié)助搶救。

（2）手術室接到電話立即通知值班醫(yī)生到手術室搶救病人，并協(xié)助科室的其他值班醫(yī)生和做好接收新病人的準備。

（3）特危重的搶救病人應由分診護士和急診外科醫(yī)生在病人有輸液輸氧的情況下共同護送至手術室，一般需急診手術的病人由分診護士護送至手術室，交接病人門診資料及相關資料，并由急診外科醫(yī)生或分診護士口述病人姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過、所做的檢查及結(jié)果、目前用藥情況。

（4）手術室護士要認真聽取、接收、查看急診科醫(yī)生或分診護士所交的內(nèi)容并做好相關記錄。（5）病人傷情復雜需多科室會診搶救時，應立即通知相關科室醫(yī)生到手術室搶救病人。（三）急診與ICU管理流程與交接規(guī)范

1、急診病人進入急診科時要根據(jù)病人病情及時遵醫(yī)囑輸氧，建立靜脈通道，隨時觀察病人的病情變化。

2、急診分診護士接到病人入住ICU的通知后，立即電話通知ICU護士做好迎接新病人的準備，并告知新入住病人的姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情。

3、ICU護士接到電話通知后立即通知值班醫(yī)生并簡略告知病人的基本情況，根據(jù)病情準備好床和搶救用物（心電監(jiān)護儀、輸氧用物、吸痰用物、呼吸機、氣管插管、除顫儀等）。

4、分診護士與急診醫(yī)生一起護送病人入ICU，并主動協(xié)助ICU護士安置好病人，交接病人門診病歷及相關資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過、所作的檢查及結(jié)果，目前用藥情況，穿刺部位、各種管道，到院時間。

5、病人進入ICU時，ICU需兩人同時接待病人。病人如需要使用呼吸機時，應一人接呼吸機，一人接心電監(jiān)護儀，如果只有一人接待時，應先接呼吸機后接心電監(jiān)護儀。6、ICU護士應認真聽取分診護士的所交內(nèi)容，并認真接、查各項內(nèi)容并記錄。（四）手術（麻醉）與病房之間管理流程與交接規(guī)范

1、手術病人在手術結(jié)束時巡回護士應電話通知所在科室病人回病房的大致時間，并告知病人術中的一般情況，以便科室做好相應的準備。2、病房護士接到電話后，應根據(jù)手術室告知的情況做好接待術后病人的準備（再次檢查床、輸氧裝置、吸痰裝置等是否處于良好備用狀態(tài)）。

3、手術后病人回病房時必須由手術室麻醉醫(yī)生，巡回護士護送回病房，并協(xié)助科室護士安置病人到病床上，告知其麻醉方式及術中病人情況，目前病人情況：包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、皮膚、各種管道、輸液穿刺部位及輸入藥物情況。

4、病房護士要認真聽取、接、查手術室護士及麻醉師所交內(nèi)容，測量T、P、R、Bp并記錄，在病人交接記錄單上雙方簽字，手術室護士將用物整理帶回手術室。5、病房護士要根據(jù)麻醉方式采用合理的體位，并將病人的頭部稍偏向一側(cè)，防止窒息。

6、病房護士要妥善安置病人的管道，對多管道的患者在交接時應做好標記，并向病人家屬進行健康宣教及術后指導。（五）手術（麻醉）與ICU之間管理流程與交接規(guī)范

1、在手術結(jié)束時，由巡回護士電話通知ICU，并告知手術病人進入ICU的大致時間，病人術中的一般情況。以便ICU做好相應的準備。2、ICU護士接到電話后，應立即通知值班醫(yī)生，并根據(jù)手術護士告知的情況做好接待術后病人復蘇的準備。

3、手術病人進入ICU時必須由手術室麻醉醫(yī)生、巡回護士護送，并協(xié)助ICU護士安置好病人，告知麻醉方式，病人術中情況和目前情況：如神志、瞳孔、生命體征、皮膚、各種管道、輸液穿刺部位及輸入藥物等情況。

4、ICU護士要認真聽取麻醉師及手術室護士所交內(nèi)容，并認真接、查各項記錄，并在病人交接記錄本上雙簽名。5、病人進入ICU時，ICU需兩人同時接待。

6、ICU護士在接班過程中應對病人的各種管道進行標識。（六）產(chǎn)房與病房之間管理流程與交接規(guī)范

1、嚴格實施腕帶識別制度，對神志不清、危重和無自主能力的病人使用“腕帶”識別。

2、急診產(chǎn)婦由急診醫(yī)生和護士負責護送至產(chǎn)房并與產(chǎn)房護士進行交班。

3、產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)時，病房護士應詳細記錄宮縮和胎心情況，及時將病人和病歷送入產(chǎn)房；接班人員應及時檢查胎心、宮縮、胎方位和宮口開大情況。4、入產(chǎn)房交接內(nèi)容包括：產(chǎn)婦的生命體征、胎心、宮縮情況、胎膜是否已破、羊水量和陰道血量，產(chǎn)婦的治療情況和衛(wèi)生處置情況及其他特殊情況。5、產(chǎn)婦產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時后由產(chǎn)房護士護送回病房，和病房護士進行床旁交接。

6、出產(chǎn)房與病房護士交接內(nèi)容包括:產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、會陰傷口情況、母乳喂養(yǎng)（早吸吮、皮膚早接觸）情況、治療情況、衛(wèi)生處置、皮膚情況和產(chǎn)后宣教的情況。

7、入產(chǎn)房和出產(chǎn)房交接后，病房護士和產(chǎn)房護士在交接本上雙簽名。（七）產(chǎn)房新生兒室患兒交接管理規(guī)范與交接流程1、新生兒查對制度

（1）給新生兒注射、用藥時，除嚴格執(zhí)行三查七對制度外，還需查新生兒床頭卡、胸牌、手腕標識（母親姓名、床號、新生兒出生時間、性別），三處核對無誤后方可實施操作。

（2）新生兒沐浴回病房時，須核對母親床頭卡、胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。母嬰核對無誤后再入母嬰同室。

（3）在母嬰同室內(nèi)，新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，需核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名、新生兒性別與手腕標識上的內(nèi)容，核對無誤后方可出院。（4）新生兒按摩前后均需核對床頭卡，胸牌、手腕標識，三處無誤后再入母嬰同室。2、新生兒室產(chǎn)房患兒交接管理規(guī)范

（1）當班護士接到接診患兒通知，做好相關物品及搶救治療準備。（2）患兒轉(zhuǎn)至我室立即與轉(zhuǎn)診護士進行患兒病情交接。報告值班醫(yī)生。（3）根據(jù)病情予以正確的護理評估，采取積極的護理措施。（4）認真查看出生記錄，詢問轉(zhuǎn)診護士患兒出生搶救治療情況。（5）詢問患兒兩苗接種及新生兒疾病篩查情況。

（6）嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對嬰兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。（7）做好接診交接登記，確認無誤與轉(zhuǎn)診護士簽名于記錄中。

（8）為患兒做好各項入院處置，配合醫(yī)生及時、準確的進行搶救與治療。3、產(chǎn)房與新生兒室患兒交接流程

通知接診→做好相關治療準備→接診患兒→判斷病情→通知醫(yī)生→評估患兒→采取護理措施→查看出生記錄→詢問出生情況與治療、疫苗接種事項→核對患兒手圈、胸牌與記錄→完善交接記錄與簽名→做好入院處置與治療。

臨床用血審核制度

一、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血指征,正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術,提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者及家屬交待有關輸血的必要性和可能發(fā)生的后果,簽署輸血同意書正常手術用血和治療用血應提前一天申請,由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申

請單》,由主治以上職稱醫(yī)師核準簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科雙方進行逐項核對、簽字驗收。

三、緊急輸血時,患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字,同時簽署授權(quán)委托書；為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。原則上由科主任負責簽字,同時經(jīng)治醫(yī)師簽字,科主任無法及時趕到時,為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字,至少2名醫(yī)師簽字,同時總值班或醫(yī)務科簽字。寫明當時的患者病情需要緊急搶救,無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況搶救結(jié)束后書面報告醫(yī)務科或院總值班,由醫(yī)務科備案,并記入病歷。

四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者,必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科,以備和市中心血站聯(lián)系。五、在本院進行輸血者應按規(guī)定進行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/2、梅毒檢查。

六、配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣,復查受血者和供血者ABO血型,并常規(guī)檢查患者Rh血型等項目,檢查準確無誤后,方可進行交叉配血和發(fā)血。

七、血液發(fā)出后,必須將患者血液標本保存24小時備查,臨床科室輸血完成后應將血袋保存24小時,待患者無不良反應后方可毀型。八、輸血科二人值班時,交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時,操作完畢后自己復核,并填寫配血試驗結(jié)果。九、要認真做好血液出入室、核對、領發(fā)的登記,有關資料需保存10年。十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。

分級護理制度

一、分級護理原則

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。

4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。二、分級護理要點：

1、護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助（4）提供護理相關的健康指導。

2、對特級護理患者的護理包括以下要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

3、對一級護理患者的護理包括以下要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

4、對二級護理患者的護理包括以下要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

5、對三級護理患者的護理包括以下要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

醫(yī)患溝通制度

為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。

溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。

二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通

門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。

2、入院時溝通

病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。

接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。

3、住院期間溝通

醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理

由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。

4、出院時溝通

患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)：

（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者；

（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通

對已出院的患者，病區(qū)助理應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通

(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；

(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預后判斷等。2、診療過程的溝通

醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。患者住院期間，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。

護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。3、分級溝通

溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領導。

對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主

任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結(jié)合與統(tǒng)一。

4、出院訪視溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。

四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法

（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

（2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

五、溝通記錄及要求

每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評價

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。

友情提示：本文中關于《新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院201*-201*年度醫(yī)師定期考核總結(jié)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院201*-201*年度醫(yī)師定期考核總結(jié)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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