醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

一、病歷督查情況

XXX年，醫(yī)療質(zhì)量仍然是醫(yī)療安全的重點，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《XXXXXXXXX醫(yī)院病歷書寫手冊》中病歷考核辦法對終末、運行病歷進行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：（一）第一季度中存在問題：

1、病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士無手寫簽字、無“病案質(zhì)量”評估和空項等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認的情況；5、部分科室手術(shù)切口愈合等級填寫不規(guī)范，甚至空項；6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴重情況；8、終末病歷無術(shù)前小結(jié)，無麻醉探視記錄單；

（二）經(jīng)過第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問題：1、病案首頁缺項或基本信息填寫錯誤，會診申請單未簽名；患者病情與診療計劃告知書無醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書填寫不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫(yī)師手工簽字；化驗單標識不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。2、手術(shù)科室病歷中存在“手術(shù)風(fēng)險評估表”未評分；“手術(shù)安全核查表”手術(shù)醫(yī)師未簽字。

（三）運行病歷存在問題：

1、部分科室醫(yī)囑單、病歷、病程記錄未及時打印、手寫簽字，存在很大醫(yī)療隱患；也存在僅有打印而無醫(yī)生、護士手寫簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師簽字不及時，各種知情同意書患方簽字不及時；

3、入院病情診療告知書存在告知不及時、缺告知醫(yī)師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡略。（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁填寫不規(guī)范。由科室質(zhì)控員進行科內(nèi)規(guī)范培訓(xùn)，加強病案管理，提高病案質(zhì)量；

2、要求科室病質(zhì)控員嚴格把關(guān)病歷質(zhì)量，杜絕病歷缺項、無簽名情況發(fā)生；3、病歷、病程記錄及時打印并手寫簽字，三測單、醫(yī)囑單滿頁后及時打印并手寫簽字，在督查過程中發(fā)現(xiàn)未及時打印的，視為未書寫病歷而按不合格病歷進行處罰；

4、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，做好相應(yīng)記錄及手寫簽字，要求上級醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)及時在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時手寫簽名。

5、高度重視各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、及時性、完整性，重視醫(yī)療文書的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫(yī)療隱患。

6、醫(yī)務(wù)科進一步加強對病歷完成及時性、內(nèi)容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當月醫(yī)療質(zhì)量分1分，門、急診不合格病歷扣除科室當月醫(yī)療質(zhì)量分0.5分，并限期整改。圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據(jù)《二級醫(yī)院評審標準》以及我院病案歸檔時限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。自本規(guī)定施行以來，部分科室的醫(yī)生做到了出院病歷按時歸檔，但仍存在較多科室的醫(yī)生未能按規(guī)定執(zhí)行情況，具體統(tǒng)計分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內(nèi)上交病案呈上升趨勢，其中五官科、ICU、婦產(chǎn)科3天內(nèi)上交病案較為及時，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內(nèi)各科室上交病案均呈上升趨勢，其中5、6月份各科室7天內(nèi)上交病案均達90%以上。圖2

3天內(nèi)各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復(fù)科5%13%30%24%內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產(chǎn)科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內(nèi)各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個工作日內(nèi)上交病案率已達90%以上，但還未達到3個工作日內(nèi)上交達90%以上。為病歷按時歸檔持續(xù)改進，針對存在問題，提出以下整改措施：1.建議醫(yī)院進一步加強人才引進工作，同時積極組織新進人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高通過率，逐步解決醫(yī)務(wù)人員不足狀況。

2.定期培訓(xùn)及考核。嚴格工作紀律，強調(diào)病案歸檔時間，未按規(guī)定時間上交病例的醫(yī)師，每份扣除科室0.5分醫(yī)療質(zhì)量分。3.優(yōu)化歸檔病歷相關(guān)流程，加快歸檔時間。

兒科康復(fù)科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫(yī)務(wù)科201*年7月20日

擴展閱讀：201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

XX縣人民醫(yī)院201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

201*年醫(yī)務(wù)科在院部的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，始終堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為，落實十三項核心制度和崗位責(zé)任制度，以加強病歷書寫質(zhì)量為抓手提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全�，F(xiàn)將201*年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：一、提高科室職業(yè)素養(yǎng)

不斷提高科室的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，確�？剖腋黜椆ぷ鞯挠行ч_展。轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和改進工作方法，進一步強化服務(wù)意識，對于科室反應(yīng)的各種問題及時處置并上報，在院部的指導(dǎo)下迅速擬定解決方案；督查依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范臨床診療行為；組織院內(nèi)集體會診和疑難病例討論、重大手術(shù)討論；聯(lián)系院外會診或轉(zhuǎn)院，規(guī)范會診邀請、轉(zhuǎn)院流程；完善和整理各項會議記錄和各委員會活動記錄。二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理

為加強醫(yī)療質(zhì)量控制，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，狠抓十三項核心制度的落實考核，每月對臨床科室進行不定期抽查6次以上，集中抽查一次；堅持每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議，通報在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進措施并及時追蹤持續(xù)改進效果。為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定了《XX縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查標準》、《岳池縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲辦法》、《XX縣人民醫(yī)院手術(shù)室有關(guān)工作管理暫行規(guī)定》、《XX縣人民醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度》等工作制度。

病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點之一，醫(yī)務(wù)科以加強病歷書寫質(zhì)量為抓手提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。針對病歷書寫存在的問題，對全院臨床醫(yī)師進行病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)和考試，強化醫(yī)師責(zé)任心，從根源上提高醫(yī)療質(zhì)量。自201*年6月開始在分管副院長主持下，每月最后一周的周四全天醫(yī)務(wù)科組織抽查同期出院病歷的10%，以《病歷書寫基本規(guī)范》（201*年版）及《XX縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查標準》（修訂版）為依據(jù)，對病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、三級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、出院記錄等所有項目進行質(zhì)量檢查和評分。對病歷存在的問題分析原因，提出改進措施，對于查出的甲級、乙級、丙級病歷按照《XX縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲辦法》進行獎懲，落實到人。截至12月底醫(yī)務(wù)科共抽查歸檔病歷863分，其中甲級病歷847份、乙級病歷13份、丙級病歷3份，甲級病歷率98.15%。三、保障醫(yī)療安全

切實把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點和落腳點，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)科對危重患者實行跟蹤式管理，從過去單一的備案工作改變?yōu)榕蓡T參加科室的疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論，第一時間了解危重疑難患者基本情況和診療情況，及時安排組織全院性會診。在總結(jié)以往醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗教訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通和病情告知的重要性。醫(yī)務(wù)科嚴格要求開展各種特殊治療、特殊檢查和手術(shù)時必須詳細告知并記錄，并要求每位病人入院時必須有醫(yī)患溝通記錄。

年度內(nèi)出臺了《XX縣人民醫(yī)院進一步加強醫(yī)院救護車接、送病人管理的通知》、《XX縣人民醫(yī)院加強病人轉(zhuǎn)院工作管理的通知》、《XX縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛及意外事件報告和處置暫行規(guī)定》、《XX縣人民醫(yī)院醫(yī)療賠（補）償責(zé)任認定和賠（補）償分擔(dān)的暫行規(guī)定》等規(guī)章制度。

截至201*年12月12日醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療投訴、糾紛共73起，其中醫(yī)療糾紛51起，已解決47起（發(fā)生賠償?shù)挠?5起），尚有4起醫(yī)療糾紛治療未終結(jié)（醫(yī)院墊支醫(yī)療費）。四、積極開展臨床路徑工作

按照廣安市衛(wèi)生局臨床路徑管理試點工作要求，根據(jù)衛(wèi)生部公布的臨床路徑，結(jié)合我院實際修改和完善了臨床路徑標準和臨床路徑表單，共確定了14個病種在各臨床科室實施，至今年11月全院正式開展臨床路徑工作。

五、切實推進對口支援工作

按照《四川省衛(wèi)生廳印發(fā)四川省201*年城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援方案的通知》川衛(wèi)辦發(fā)【201*】157號文件的要求，根據(jù)四川省201*年城鄉(xiāng)對口支援工作方案，制定了《XX縣人民醫(yī)院對口支援工作方案》，我院對口支援XX縣三所中心衛(wèi)生院和本縣的石埡中心衛(wèi)生院、九龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。分三批共派出了11名醫(yī)務(wù)人員幫扶小金縣的達維、汗牛、撫邊中心衛(wèi)生院，在對口支援的三個月里幫助他們開展健康體檢、巡回醫(yī)療、技術(shù)指導(dǎo)、超聲診斷、常規(guī)檢驗項目，受到當?shù)鼐用窈托l(wèi)生主管部門的高度好評。對本縣的石埡中心衛(wèi)生院、九龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了教學(xué)查房、手術(shù)示教、疑難病例會診、免費培訓(xùn)技術(shù)人員等幫扶，并給予了5萬元資金幫扶。六、圓滿完成政府指令性衛(wèi)生服務(wù)

201*年醫(yī)務(wù)科和社工部共組織由內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)骨干組成專家組分別赴XX縣白廟、坪灘、茍角、羅渡等7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行巡回義診，義診共提供診療1000人次左右，免費測血壓800人次左右，健康咨詢服務(wù)500人次左右，發(fā)放宣傳資料6800余份，免費贈送藥品價值6000.00元左右。有效解決了貧困偏遠山區(qū)人民“看病難、就醫(yī)難”的現(xiàn)狀，解除了山區(qū)農(nóng)民長期被病魔困繞的痛苦，極大的推動了全縣扶貧的進展。圓滿完成了201*年度高考招生體檢、201*年度征兵體檢、病退體檢、健康體檢、富士康招工體檢等，累計完成羅渡抗洪搶險、XX縣第五屆農(nóng)家文化節(jié)、縣黨代會、縣人大政協(xié)會議等政府指令性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)57次。七、扎實開展“三好一滿意”活動

根據(jù)衛(wèi)生部“三好一滿意”活動、《四川省綜合醫(yī)院等級評審標準》（201*年版）及《XX縣人民醫(yī)院“三好一滿意”活動任務(wù)分解量化指標》的要求，對工作中存在問題提出整改措施和整改計劃。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理核心制度得到有效落實，醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高，醫(yī)療服務(wù)流程不斷優(yōu)化。

在201*年度工作中，醫(yī)務(wù)科工作取得了一定的成績，但也存在一些不足。在新的一年里，我科要進一步發(fā)揚優(yōu)點，克服缺點，為創(chuàng)建病人滿意的醫(yī)院和爭創(chuàng)“三級乙等”綜合性醫(yī)院盡職盡責(zé)。

醫(yī)務(wù)科

201*年12月13日

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