骨三科201*年病案質(zhì)控總結(jié)
骨三科201*年病案質(zhì)控總結(jié)
病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料,是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書,它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過,是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高,病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案,也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù),在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此,重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理,全面提高病歷質(zhì)量,是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我科主要從以下幾個(gè)方面著手,提高病歷書寫質(zhì)量。
一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能,培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解,并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評。同時(shí)通過積極參加各類病歷評比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn),如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等,使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī),做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題,警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用,規(guī)范病歷書寫,維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一,是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度,是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié),而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為,同時(shí)也承擔(dān)對病歷的審核責(zé)任,因其熟悉病人情況,對病歷審核專業(yè)性強(qiáng),能及時(shí)提出針對性意見,并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見,對病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度,對查房的時(shí)限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定,以保障三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。
四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系,進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成,質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作,并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核,出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成,科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,每月對本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查,督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況,同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度,院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控,對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控,負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核,經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
醫(yī)教科每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào),并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改,并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通,共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題,今后將如何改正等,如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核,與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。
201*年為配合醫(yī)院爭創(chuàng)三甲醫(yī)院,狠抓病案書寫工作,通過以上措施加強(qiáng)管理,我科病案質(zhì)量有了較明顯的提高,甲級(jí)病案率達(dá)100%,杜絕了丙級(jí)病歷。雖然我科在病案質(zhì)量監(jiān)管方面做了一些工作,取得了一定成效,但距上級(jí)的要求還有一定差距,仍存在一些問題需要解決:
1、2、3、4、5、6、7、
在運(yùn)行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時(shí)完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。部分病歷病案首頁項(xiàng)目填寫不全,用語不規(guī)范、濫用俗語。病程記錄記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認(rèn);
上級(jí)醫(yī)生未能及時(shí)審簽病歷,對下級(jí)醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。檢查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失。
病歷中患者年齡、姓名、身份證號(hào)、地址等不符。
針對以上問題提出整改意見:
1.加強(qiáng)質(zhì)控力度,各臨床科室要引起高度重視,科主任要嚴(yán)格要求,質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān),各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。
2.積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高技術(shù)素質(zhì),嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照《廣東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷,全面提高我院醫(yī)療水平。我科室今后將加大檢查力度,對不規(guī)范情況按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對相應(yīng)人員每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控扣分,對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。
3.科主任及科內(nèi)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度,加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí),各負(fù)其責(zé),層層把關(guān),提高病歷書寫質(zhì)量。
4.科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。
5.應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理,將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處,不要流于形式,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入,杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。
病案中存在多方面的質(zhì)量問題,成為醫(yī)療糾紛的隱患,因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施?傊挥谐浞终J(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性,從多方面加強(qiáng)管理,才能有效提高病歷質(zhì)量,最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。質(zhì)控員:李俊豪
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骨科201*年護(hù)理工作總結(jié)
在201*的一年里,隨著醫(yī)院環(huán)境的改善,對護(hù)理工作也提出了更高的要求,特別是通過這一年我院“三乙評審”的準(zhǔn)備及驗(yàn)收工作,讓我們懂得我們面對的不僅僅是醫(yī)院的榮譽(yù),更重要的是我們作為醫(yī)院一員的責(zé)任與義務(wù),我們骨科護(hù)理隊(duì)伍以此為契機(jī),狠抓護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度,加強(qiáng)業(yè)務(wù)、技術(shù)訓(xùn)練,打造一支具有凝聚力的護(hù)理隊(duì)伍。圍繞護(hù)理部總體目標(biāo),在護(hù)理部的統(tǒng)一布署下,我們首先從思想上統(tǒng)一了認(rèn)識(shí):一個(gè)醫(yī)院護(hù)理水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的好壞和管理體制的優(yōu)劣,必須接受上級(jí)主管部門的檢驗(yàn)、證實(shí)。醫(yī)院要生存,要發(fā)展,就必須抓住這次難得的機(jī)遇通過審核!艾F(xiàn)將我科護(hù)理工作總結(jié)如下:一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度
1、重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé),明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度2、落實(shí)了護(hù)理十五項(xiàng)核心制度、各種應(yīng)急預(yù)案、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等等例如查對制度:(1)要求每天醫(yī)囑雙人核對,每天查對一次,每周護(hù)士長參加總核對1~2次,并有記錄;(2)護(hù)理操作時(shí)要實(shí)行床邊雙人核對及使用二種以上對患者識(shí)別的方法(3)手術(shù)患者與手術(shù)室護(hù)士做好交接患者等。防止護(hù)理不良事件發(fā)生。
3、認(rèn)真落實(shí)骨科、手外科護(hù)理常規(guī)及十大安全目標(biāo),專科護(hù)理安全指引,做好護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高,加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,全科護(hù)理人員統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識(shí),全面有效地提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,為病人提供創(chuàng)新、人性化服務(wù),得到了病人的稱贊。
4、開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng),落實(shí)護(hù)理部制定的爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)示范病區(qū)的方法和措施,實(shí)行了人性化彈性排班,簡化護(hù)理工作流程,做到把護(hù)士還給病人。
二、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)
1、以創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院為楔機(jī)對科室護(hù)理人員進(jìn)行各方面知識(shí)、?评碚摗?萍寄、并組織理論、操作考試。2、參加醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),以提高專業(yè)知識(shí)。
3、落實(shí)護(hù)理查房制度,科室每周執(zhí)行三級(jí)護(hù)理查房1-2次,對護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行了探討,并以提問的方式進(jìn)行,內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)和骨科知識(shí),以達(dá)到提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。
4、加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理,堅(jiān)持了床頭交接班制度和晨間護(hù)理。5、實(shí)行分級(jí)培訓(xùn),對各不同年資的護(hù)士執(zhí)行不同的培訓(xùn)計(jì)劃。三、抓好質(zhì)量管理。
1、針對護(hù)理工作中存在的難點(diǎn)、焦點(diǎn)問題,設(shè)置工作重點(diǎn),堅(jiān)持把以“病人為中心”的人文護(hù)理理念融入更多實(shí)際具體的工作細(xì)節(jié)。2、使規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處,滲透、貫穿、落實(shí)到每個(gè)護(hù)士全程工作中去,使護(hù)理質(zhì)量管理有章可循,形成一個(gè)良性循環(huán)。從病人的角度評價(jià)護(hù)理質(zhì)量,把病人的滿意度作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo),讓患者真正從質(zhì)量管理中得到實(shí)惠
3、責(zé)任護(hù)士的職責(zé)落實(shí),患者從入院到出院的整個(gè)過程由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),納入質(zhì)量管理。制定可行的應(yīng)知應(yīng)會(huì)考核計(jì)劃,每周嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行考核,做到人人過關(guān),充分調(diào)卻每一位護(hù)士的能動(dòng)性、主動(dòng)性。4、護(hù)士長、質(zhì)按小組成員每天質(zhì)控新入病人、重點(diǎn)病人、危重病人護(hù)理記錄,針對環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與當(dāng)事人溝通,及時(shí)糾正整改,規(guī)范護(hù)理文書書寫。定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量缺陷分析與改進(jìn),
強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士對護(hù)理工作的質(zhì)控。5、護(hù)士長現(xiàn)場管理,“三查房”取得顯著效果。早查房:上班后重點(diǎn)查夜班護(hù)理質(zhì)量;晨會(huì)后參加床頭交接班查房;醫(yī)囑下達(dá)后查房:重點(diǎn)查醫(yī)囑執(zhí)行和護(hù)理措施落實(shí)情況;下午上班后查房:查看連續(xù)工作及完成情況同時(shí)深入病房征求病人意見及時(shí)整改護(hù)理工作;晚查房:下午下班前查看病危、手術(shù)、輸血等病人的交接記錄情況。通過“以
病人為中心,以解決問題為根本”的“三查房”現(xiàn)場管理模式督導(dǎo)各班次護(hù)理工作的執(zhí)行和落實(shí)情況,及時(shí)拾遺補(bǔ)漏,關(guān)注病人、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)囑等問題。
6、根據(jù)護(hù)理部的要求定期收集病人對護(hù)理工作意見,并在護(hù)士站公示分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)核心制度,建立健全病區(qū)安全警示標(biāo)識(shí)。重視首次溝通,加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)溝通,建立和諧醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系7、重視急診急救及突發(fā)事件的培訓(xùn):根據(jù)護(hù)理部制定的各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案,嚴(yán)格要求每一個(gè)護(hù)士認(rèn)真模擬演練,通過真實(shí)的演練,大大提高了我科護(hù)土應(yīng)急反應(yīng)能力、急救技能,同時(shí)進(jìn)行多種形式急救程序、心肺復(fù)蘇、急救約物知識(shí)、急救儀器使用培訓(xùn)等。搶救儀器、藥品、應(yīng)急設(shè)備定人負(fù)責(zé)、每日檢查、及時(shí)維修,保證隨時(shí)處于備用狀態(tài)。
8、對新上崗的護(hù)士、工作能力差的護(hù)士以及實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)管理;實(shí)行高年資與低年資、工作能力強(qiáng)與工作能力弱的護(hù)士搭配進(jìn)行值班,提高護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神,不定期在重點(diǎn)時(shí)間段查房,加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)督和管理,提高護(hù)理質(zhì)量水平保障護(hù)理安全。四、整理好護(hù)理流程和告知。
1、合理的護(hù)理工作流程是日常工作順利實(shí)施的基礎(chǔ),我們在基礎(chǔ)護(hù)理、?谱o(hù)理、健康宣教方面要有合理的工作流程,指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行日常工作。
2、有效的護(hù)理告知是病人配合的必備工作,我們將完善入院、體位、治療、特殊注意事項(xiàng)、專科康復(fù)的告知。五、護(hù)理安全管理
1、保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),科室成立以護(hù)十長為首的健康教育、護(hù)理病歷書寫、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理等質(zhì)量管理小組。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄、總結(jié)。
2、每周至少二次接受護(hù)理部下科室嚴(yán)格檢查、每天院總值班護(hù)士長晚間質(zhì)量檢查,沒有規(guī)矩不成方圓,在護(hù)理部高密度的檢查監(jiān)督的大環(huán)境
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