心理咨詢案例報告

心理咨詢案例報告

-----書寫要求與規(guī)范（建議與探討）

建議的背景

心理咨詢業(yè)日常工作的需要

國家二級心理咨詢師資格考試的需要心理診斷問題分類或概念化的需要

當(dāng)前的情況

心理問題分類國內(nèi)外學(xué)者未取得一致意見，可能與精神障礙診斷與分類系統(tǒng)的規(guī)范、成熟、影響有關(guān)。

精神障礙診斷與分類系統(tǒng)

目前精神障礙分類的主要依據(jù)是癥狀表現(xiàn)。但這種診斷只能反映疾病當(dāng)時的狀態(tài)，若主要癥狀

改變，診斷可能隨之改變，而且病因不同但癥狀相似的不同疾病會得出相同的診斷。癥狀學(xué)分類有利于目前的對癥治療。

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩個主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)、病情嚴(yán)重程度、功

能損害、病期等指標(biāo)，其中癥狀學(xué)指標(biāo)是最基本的，分必備癥狀和伴隨癥狀。

常用精神障礙分類系統(tǒng)

國際疾病分類（InternationalClassificationofDiseasesICD-10）

美國精神障礙分類系統(tǒng)（DiagnosticandStatisticalManualofmentalDisordersDSM-Ⅳ）中國精神障礙分類系統(tǒng)（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders

CCMD－3）

美國精神障礙多軸分類

目前使用的DSM-IV共有5個軸，分別為：軸I：臨床障礙軸II：人格障礙軸III：軀體情況

軸IV：社會心理和環(huán)境問題軸V：全面功能評估

本案例報告規(guī)范就是借鑒多軸分類思想的咨詢心理學(xué)文本。按此規(guī)范采集信息和書寫，有利于把握各類（問題）心理咨詢的共性與過程；有利于對來訪者的整體理解；同時也有利于咨詢師的經(jīng)驗積累、交流與深入探討。

1.來訪者一般情況

姓名性別年齡文化程度職業(yè)婚姻居住地聯(lián)系方式來訪時精神行為狀況簡要描述2.來訪者要求咨詢的問題主訴加時間；疑有精神病性癥狀者，須有他人對來訪者問題的敘述。

3.咨詢師對問題過程的描述

相當(dāng)于醫(yī)院病例的現(xiàn)病史。

包括：問題或癥狀的起始時間、頻率、強(qiáng)度、加重及緩解因素、咨詢或就診經(jīng)歷等過程。

4.來訪者背景資料

4.1、個人成長的自我描述

（摘要記錄來訪者從出生至今的重要人際關(guān)系和重要生活事件、個性特征等）4.2、一般現(xiàn)狀的自我描述

（摘要記錄來訪者近一年來工作、學(xué)習(xí)、婚姻家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況、生活習(xí)慣、社會交往、興趣愛好、理想自我或人生目標(biāo)等）

5.咨詢問題的歸類及診斷

5.1對是否精神障礙的基本判斷

（三原則、是否存在精神病性癥狀、自知力狀態(tài)）5.2心理問題的歸類或診斷，診斷依據(jù)與鑒別（參考附件分類）5.3嚴(yán)重程度

（分級、對社會功能的影響）5.4心理測查結(jié)果（可選項）

5.2心理問題的歸類或診斷（參考附件分類）以抑郁發(fā)作為例：

1社會學(xué)分類層面

1.2人際關(guān)系問題；2心理學(xué)分類層面

2.1情感（緒）問題；3醫(yī)學(xué)分類層面

3.1癥狀學(xué)（CCMD-3)

一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：

以心境低落為主，并至少有下列4項1.興趣喪失、無愉快感；2.精力減退或疲乏感；

3.精神運動性遲滯或激越；

4.自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；5.聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

6.反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；7.睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；8.食欲降低或體重明顯減輕；9.性欲減退。二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：

社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：

1.符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。

2.可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。四、排除標(biāo)準(zhǔn)：

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。說明：本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。

以中學(xué)生“考前焦慮”為例：

1社會學(xué)分類層面

1.3學(xué)校學(xué)習(xí)與適應(yīng)問題；考前焦慮2心理學(xué)分類層面

2.1情感（緒）問題；2.4人格問題；3醫(yī)學(xué)分類層面

3.1根據(jù)CCMD-3，不足以滿足焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6.咨詢師對問題的歸因分析

（從生物、心理、社會等層面）7.咨詢方案與知情同意

7.1咨詢目標(biāo)（包括具體目標(biāo)和最終目標(biāo)）。7.2所依據(jù)的理論

7.3所應(yīng)用的技術(shù)（或療法）7.4擬實施的步驟（或程序）

7.5知情同意，說明雙方的權(quán)益和義務(wù)。（不必列出具體條款）

8.咨詢效果評價

8.1來訪者的主觀感受

8.2相關(guān)他人（或責(zé)任人）的評價8.3心理測查結(jié)果的對比8.4咨詢師的評價

9.總結(jié)

9.1需改進(jìn)和肯定的方面9.2經(jīng)驗總結(jié)

（為以后的咨詢提供什么樣的借鑒）。10.參考文獻(xiàn)

（按學(xué)術(shù)期刊格式要求標(biāo)注）附錄

咨詢過程原始記錄。一般不少于6次，內(nèi)容包括：1．每次咨詢的時間、主題。2．效果及存在的問題3．下次擬進(jìn)行的主題4．其他必要的記錄

注：此規(guī)范適用于心理問題咨詢。

友情提示：本文中關(guān)于《心理咨詢案例報告》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，心理咨詢案例報告：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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