中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作的總結(jié)報告

南城縣中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作總結(jié)報告

為了進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體制，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，遵照江西省衛(wèi)生廳、江西省中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《江西省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，我院于201*年6月28－29日組織各職能部門負(fù)責(zé)人、有關(guān)專家共8人對醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效、醫(yī)教科研、技術(shù)水平等七個方面的等級評審工作進(jìn)行了自查自評，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下：一、一類指標(biāo)（否決標(biāo)準(zhǔn)）部分

一類指標(biāo)共12項，通過自評，醫(yī)院無否決指標(biāo)，全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）部分

二類指標(biāo)共1000分，目前醫(yī)院能達(dá)到918分，未達(dá)標(biāo)的有：（1）醫(yī)院有編制床位101張病床，不足標(biāo)準(zhǔn)的60（2）不可行床邊放射檢查（3）無動態(tài)心電圖、腦電圖檢查（4）無分光光度計，無細(xì)菌培養(yǎng)箱（5）科研項目無成果鑒定書，未獲得獎勵三、三類指標(biāo)（評分標(biāo)準(zhǔn)）部分

三類指標(biāo)共1000分，目前醫(yī)院能達(dá)到847分，未達(dá)標(biāo)的有：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會缺1次質(zhì)量分析評價，1次檢查遺漏關(guān)鍵環(huán)節(jié)。外科質(zhì)控缺2次病歷檢查、評價及總結(jié)。（2）病歷書寫不符合要求，病歷格式尚可，內(nèi)容上上級醫(yī)師查訪記錄內(nèi)容簡單，指導(dǎo)力度不夠。

（3）門診病歷數(shù)量不多，完成不及時，處方書寫質(zhì)量欠佳，如：藥品劑量不準(zhǔn)，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整。（4）治未病一體化模式不健全。

（5）藥劑科、制劑室規(guī)模不符合要求，設(shè)備無維修保養(yǎng)記錄，無病房藥房，未開展藥敏試驗及藥效學(xué)研究。

（6）科教沒有近三年的獲獎科研成果，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多。

（7）護(hù)理工作數(shù)據(jù)未按期統(tǒng)計，未對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價。病歷未能體現(xiàn)辨證施護(hù)，缺中醫(yī)特色護(hù)理的方案。

（8）房屋無維修記錄，有漏水現(xiàn)象；消防檔案不齊全，未進(jìn)行消防演練。

（9）醫(yī)院未開辦食堂,未建立網(wǎng)站。

（10）院感科未開展目標(biāo)性監(jiān)測，無細(xì)菌耐藥性調(diào)查資料，未向全院公布感染菌株分布及細(xì)菌耐藥統(tǒng)計。

總體來講，醫(yī)院無論是從否決標(biāo)準(zhǔn)還是準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及評分標(biāo)準(zhǔn)，基本達(dá)到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二甲”要求進(jìn)程，邊申報邊改進(jìn)，認(rèn)真扎實地通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，力爭以優(yōu)異成績迎接任期評審。

南城縣中醫(yī)院201*年6月29日

擴展閱讀：XX縣中醫(yī)院二甲評審匯報材料

 

以創(chuàng)建促發(fā)展

提升綜合服務(wù)能力打造中醫(yī)特色品牌

XX縣中醫(yī)院院長（201*年10月）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

您們好!

在這舉國歡慶的金秋十月，迎來了XX中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建評審組的領(lǐng)導(dǎo)及專家對我院“二甲”創(chuàng)建工作進(jìn)行終評驗收。這既是對我們開展創(chuàng)建工作的檢閱，也是各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院發(fā)展的關(guān)心與支持。在此，我代表XX縣中醫(yī)院向您們表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！下面，就二甲創(chuàng)建工作總體情況匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

XX縣中醫(yī)院始建于XX年，XX年評審為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院，XX年通過國家中管局“全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣示范醫(yī)院”驗收，XX年X月完成整體搬遷。新院占地XX畝，建筑面積XXXm，固定資產(chǎn)超億元。編制床位XX張,實際可開放床位XX余張�，F(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)XX人：其中在編職工XX人，聘用XX人。有衛(wèi)生專技人員XX人，正高級職稱X人、副高級職稱XX人、中級職稱XX人，XX名中醫(yī)1人、國家級中醫(yī)臨床研修人才X人（全市僅X名）、XX縣名醫(yī)X人、縣級專業(yè)技術(shù)拔尖人才3人、縣級學(xué)科技術(shù)帶頭人及后備人選XX人。建院近XX年來，通過歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。

醫(yī)院共設(shè)職能部門XX個、臨床科室XX個、醫(yī)技科室XX個及中心供應(yīng)室。開設(shè)有中風(fēng)偏癱�？啤㈩i肩腰腿疼痛�？啤�

2

糖尿病專科、肝病專科、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、風(fēng)濕病、中醫(yī)婦兒科、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色�？茖２￠T診13個；住院部設(shè)有內(nèi)科一病區(qū)（肺病、心血管、腎病、糖尿病、感染性疾病）、內(nèi)科二病區(qū)（脾胃病、中風(fēng)病、肝病、兒科）、外科一病區(qū)（肝膽胸外、胃腸三腺外科）、外科二病區(qū)（神經(jīng)外科、創(chuàng)傷急救）、骨傷科一病區(qū)、骨傷科二病區(qū)、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、針灸康復(fù)科共9個獨立病區(qū)；另設(shè)有中心ICU、中醫(yī)“治未病”中心。建有富含中醫(yī)藥文化特色的“名醫(yī)館、針灸推拿館、康復(fù)訓(xùn)練館、健康體檢館”和“專家診療區(qū)、特色�？圃\療區(qū)”。其中針灸康復(fù)科、骨傷科、中風(fēng)病科為縣級重點�？�，針灸康復(fù)科（痛癥�？疲�為市級特色�？�。醫(yī)技科室設(shè)有放射科、檢驗科、病理科、功能科、藥劑科。承擔(dān)著XX縣及毗鄰XX、XX、XX、XX與XX、XX等區(qū)縣約XXX萬人的醫(yī)療、急救、中醫(yī)藥服務(wù)。

擁有GE全身螺旋CT、DR，島津630mA高頻X線電視診斷系統(tǒng)、奧林巴斯電子胃鏡、全自動生化分析儀、西門子B超、彩超、瑞典金寶血透儀、臭氧與射頻消融治療儀、呼吸機、牙科綜合治療機等萬元以上醫(yī)療設(shè)備XX臺件，中醫(yī)特色診療設(shè)備XX臺件。其醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)、人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備設(shè)施等相關(guān)指標(biāo)均已達(dá)到或超過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、主要創(chuàng)建舉措

一是領(lǐng)導(dǎo)重視，組織落實�？h委縣府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，將我院二甲創(chuàng)建納入了全縣“六大民生工程”與XX年度縣政府主要工作之一，縣“四大家”領(lǐng)導(dǎo)蒞臨醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)，縣長主持召開現(xiàn)場辦公會與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進(jìn)會。為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神及加快推進(jìn)醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作，縣委縣

府研究決定，從XX年起由縣財政分XX年撥給縣中醫(yī)院建設(shè)發(fā)展資金XX萬元，制發(fā)了《XX縣人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》�？h衛(wèi)生局專門成立了“創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”工作領(lǐng)導(dǎo)小組并進(jìn)行職責(zé)分工。醫(yī)院更是高度重視，成立二甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了創(chuàng)建辦公室，分設(shè)綜合管理組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技設(shè)備組、藥劑組五個工作組。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負(fù)責(zé)”的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。

二是宣傳發(fā)動，全員參與。提出了“轉(zhuǎn)觀念促發(fā)展、抓管理強內(nèi)涵、創(chuàng)二甲升檔次、用特色樹品牌”的創(chuàng)建口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、醫(yī)護(hù)誓師大會、創(chuàng)建工作推進(jìn)會。各創(chuàng)建工作組長分別與各科室主任、護(hù)士長簽訂了《創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書》，并定期召開創(chuàng)建工作專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自創(chuàng)建工作啟動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動、人人支持、個個參與，確保創(chuàng)建工作有序開展。

三是制定方案，把握標(biāo)準(zhǔn)。按照國家中管局《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動評價指南》和《XX二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊》要求，制定了《醫(yī)院管理年活動實施方案》和《創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，印發(fā)了《創(chuàng)建工作職責(zé)任務(wù)分解表》、《創(chuàng)建目錄》與《創(chuàng)建統(tǒng)計指標(biāo)》，對創(chuàng)建任務(wù)進(jìn)行層層分解，落實責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人員，做到內(nèi)容明確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、目標(biāo)一致。

四是立足實際，糾建并舉。針對醫(yī)院實際，把創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)院管理年活動”相結(jié)合，全面規(guī)范醫(yī)院管理；與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三品兩德”教育活動相結(jié)合，以黨建帶創(chuàng)建、以黨員帶群眾；與“三好一滿意”和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，認(rèn)真踐行科學(xué)發(fā)展觀，不唯創(chuàng)建而創(chuàng)建。注重糾建并舉，在創(chuàng)建中

求規(guī)范，在規(guī)范中促進(jìn)發(fā)展。

五是真抓實干，務(wù)求實效。院領(lǐng)導(dǎo)班子將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，倡導(dǎo)“四動”（動眼、動口、動腿、動腦），推行“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高創(chuàng)建工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院專業(yè)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設(shè)、創(chuàng)建資料等進(jìn)行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建評析會議，認(rèn)真剖析創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。為確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不走過場并達(dá)到預(yù)期效果，制定了《創(chuàng)建工作倒計時方案》�？傮w創(chuàng)建工作實行階段目標(biāo)任務(wù)“限時辦結(jié)制”和全院職工“周六日工作制”。

六是正視問題，全面整改。試評指導(dǎo)后，召開了全院整改動員大會，制定了《整改工作實施方案》。明確了整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時限與紀(jì)律要求，逐級簽定整改承諾書并召開整改工作專題會10余次。重點加強對軟件資料、運行病歷、三基培訓(xùn)、科室管理、核心醫(yī)療制度以及急救演練等方面的整改。

三、創(chuàng)建工作重點

（一）理清工作思路，全面加強和規(guī)范醫(yī)院管理

1、新班子成立后，積極推行“集體領(lǐng)導(dǎo)、分工協(xié)作、能級管理、合謀共事”的領(lǐng)導(dǎo)方式和“上下聯(lián)動、內(nèi)挖潛力、外加推力”的工作方法。

2、研究制定了《醫(yī)院中長期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》。重新確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨（堅持醫(yī)院公益性，突出中醫(yī)藥特色，以創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院為目標(biāo)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)）和辦院方針（民主治院、質(zhì)量立院、特色興院、管理富院、誠信辦院）。

3、提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”的總體工作思路與“小綜合、多專科、強特色”業(yè)務(wù)發(fā)展策略，竭力打好“名醫(yī)牌、特色牌、宣傳牌”。

4、建立健全規(guī)章制度，全面規(guī)范醫(yī)院管理。結(jié)合單位實際，成立了“醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)療器械醫(yī)用耗材管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、安全管理委員會”等10余個內(nèi)部管理組織。先后修訂制發(fā)了30余項管理規(guī)章制度與行業(yè)作風(fēng)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量缺陷考核辦法。

5、創(chuàng)新管理措施，建立月工作信息通報與考核機制。院班子成員按工作分工確定周工作重點，行政職能科室分別擬定月工作計劃，印發(fā)各科室并公示，實行月末述職院長點評，提高了工作效率和工作透明度；改革績效分配，設(shè)立管理績效，注重管理人員培訓(xùn)與責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一，竭力打造管理團隊。將科室工作量、服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率等指標(biāo)納入各級管理績效考核范疇。努力實現(xiàn)由松散粗曠型管理模式向集約精細(xì)化管理方式的轉(zhuǎn)變。

6、加強醫(yī)院廉政建設(shè)。新班子高度重視黨風(fēng)廉政建設(shè)，主動申報作為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)廉政建設(shè)試點單位并全力開展了試點工作，取得了顯著成效。為強化黨員干部和廣大醫(yī)務(wù)人員廉潔從政、廉潔行醫(yī)意識，召開了廉潔教育大會。觀看了警示教育片《醒世警鐘》，重點學(xué)習(xí)了紀(jì)檢監(jiān)查法律法規(guī)、《XX衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步糾正行業(yè)不正之風(fēng)的若干規(guī)定》、《衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”》、《XX衛(wèi)生局關(guān)于重申行業(yè)紀(jì)律“八不準(zhǔn)”》。有效促進(jìn)全院黨員干部和廣大職工提高思想認(rèn)識，做廉潔自律表率。班子成員帶頭制定個人廉政格言，為推動醫(yī)院又好又快發(fā)展提供堅強的政

治保障。

（二）積極采取措施，發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用1、充分發(fā)揮農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“中醫(yī)藥網(wǎng)頂”作用，積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣和全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。規(guī)范化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公招人員30余人，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料200余冊。

2、實行“名老中醫(yī)派駐科室”制度。加強對臨床科室（特別西醫(yī)科室）中醫(yī)病歷（處方）書寫、中醫(yī)診療、臨床會診指導(dǎo)，提高中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)辯證論治優(yōu)良率與中醫(yī)藥臨床療效。3、構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，成立“治未病”中心。開展了“發(fā)揮中醫(yī)藥特色，促進(jìn)健康XX縣建設(shè)”為主題的大型名老中醫(yī)公益義診活動，積極開展“治未病”業(yè)務(wù)。自201*年7月以來，完成各類體檢XXX余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估XX余人次，建立了XX余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座XX次，實施健康干預(yù)XX余次。1年來獲得經(jīng)濟效益XX余萬元。

4、創(chuàng)新“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動載體，持續(xù)開展“中醫(yī)中藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”和“中醫(yī)中藥進(jìn)社（�。﹨^(qū)活動”，方便群眾就診中醫(yī)藥，有效緩解人民群眾“看病難”問題。目前共深入23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，組織市縣級名中醫(yī)、�？漆t(yī)師200余人巡診病人7000余人次，發(fā)放中醫(yī)藥宣傳資料30000余份，為50個社區(qū)（小區(qū)）制作安裝中醫(yī)藥健康宣教欄，更換宣教版面127期。

5、積極協(xié)調(diào)縣醫(yī)保部門落實了中醫(yī)藥（含配方顆粒）及其診療服務(wù)項目提高10%報銷比例政策，保障患者報賬最大化，鼓勵患者就診中醫(yī)藥，切實解決人民群眾“看病貴”問題。

6、推行辯證施護(hù)，實施中醫(yī)特色護(hù)理。一是結(jié)合科室實際情況，分類確定辯證施護(hù)病種17個，實施20余項中醫(yī)特色護(hù)

理服務(wù)，有效開展紅花酒按摩、針灸、拔罐等中醫(yī)護(hù)理服務(wù)；二是開展中醫(yī)藥健康宣教。在病區(qū)開設(shè)中醫(yī)保健知識宣教欄，免費發(fā)放中醫(yī)藥保健知識宣傳單和健康指導(dǎo)處方；三是制定護(hù)理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)和考核。近年來舉辦中醫(yī)護(hù)理知識（技能）競賽6次。

7、將中醫(yī)藥參與治療率、處方書寫合格率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個人）醫(yī)療質(zhì)量與績效考核范疇。（三）實施人才工程，注重人員配備與培訓(xùn)

1、優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)。醫(yī)院憑借“自主招錄”人才寬松政策平臺，近3年來自主招錄高校本科生XX名、研究生XX名、引進(jìn)中醫(yī)學(xué)科帶頭人X名。其中中醫(yī)藥人員占85%。同時經(jīng)縣人社局、編辦、縣衛(wèi)生工委等部門調(diào)研后，重新核定我院人員編制為XX人，解決了醫(yī)院因編制不足（原有編制XX人）而制約醫(yī)院人才引進(jìn)（特別是學(xué)科帶頭人）的瓶頸問題。目前全縣正實施“萬名人才工程”，醫(yī)院采取公招一批、商調(diào)一批的辦法，逐步充實專技人員隊伍。

2、實行名老中醫(yī)師帶徒。低年資醫(yī)師跟從副高以上中醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識，構(gòu)筑人才梯隊。

3、強化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育。先后約請市級專家教授來院授課8次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理學(xué)術(shù)講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理核心制度、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，參學(xué)率100%。近3年來委派XX名醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)12人次參加各級學(xué)會學(xué)術(shù)活動，建立完善了繼教檔案與醫(yī)師考核檔案。

4、有效開展新進(jìn)工作人員崗前培訓(xùn)、在崗人員“三基三嚴(yán)”和衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)考試，要求人人過關(guān)。

5、積極爭取外援支持。與成都中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院、

XX中醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院達(dá)成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進(jìn)修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。（四）規(guī)范科室設(shè)，優(yōu)化就醫(yī)流程

1、全院共設(shè)一級科室XX個，二級學(xué)科32個。

2、按照國家中管局《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識標(biāo)牌。

3、優(yōu)化就醫(yī)流程。采取增設(shè)專職導(dǎo)診人員，科學(xué)布局并實行分區(qū)診療，建立醫(yī)療支持中心等措施，以方便群眾就醫(yī)。（五）構(gòu)筑專業(yè)學(xué)科體系，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全1、建立了中風(fēng)偏癱專科、頸肩腰腿疼痛�？啤⑻悄虿��？�、肝病�？�、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、風(fēng)濕病、中醫(yī)婦兒科、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色專科專病門診13個，完成針灸康復(fù)科、骨傷科、中風(fēng)病科等3個縣級重點�？圃u審，分別確定了學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W術(shù)繼承人。

2、各科室分設(shè)了臨床學(xué)科專業(yè)組，確定中醫(yī)優(yōu)勢病種17個，并分別制定了相應(yīng)的中醫(yī)診療（護(hù)理）方案，能開展中醫(yī)診療服務(wù)項目77項。

3、醫(yī)院針灸康復(fù)科被列為全國農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥特色專科建設(shè)項目。通過引進(jìn)學(xué)科帶頭人、投入設(shè)備、開展特色診療項目、規(guī)范科室管理，該科業(yè)務(wù)收入由原來的月XX元/月左右攀升至每月近30萬元。

4、高度重視醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量管理工作。建立健全院科組三級質(zhì)控體系，成立醫(yī)院感染管理科，修訂完善了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防保健、院感質(zhì)控考核管理辦法，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的督查，落實質(zhì)控措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。每月各印發(fā)1期督查通報，每季度召開1次醫(yī)療護(hù)理

質(zhì)量缺陷分析整改會議。投入資金近XX萬元，完成血透室、胃鏡室、產(chǎn)房、檢驗科、口腔科、供應(yīng)室、急診科等院感重點部門流程改造，達(dá)到或超過創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求。有效開展了醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，并不定期指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

5、積極開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動，在骨傷科、內(nèi)科病區(qū)確立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，充實調(diào)整護(hù)理人員，加強基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育，推行責(zé)任護(hù)士全程包干的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式。真正做到把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。

6、加強急診急救能力建設(shè)。成立中心ICU，選派醫(yī)務(wù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)行了團隊培訓(xùn)，建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程，積極開展醫(yī)務(wù)人員急救技能演練競賽。

7、有效防患醫(yī)療糾紛。先后制發(fā)了《醫(yī)療糾紛事故防范預(yù)案》、《醫(yī)療活動中實行全面告知暫行規(guī)定》、《醫(yī)院投訴管理制度》等文件。設(shè)立醫(yī)院投訴管理辦公室，暢通投訴渠道，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。特別是持續(xù)開展了“百日醫(yī)療安全生產(chǎn)活動”。自創(chuàng)建工作啟動以來，醫(yī)院醫(yī)療糾紛責(zé)任賠償發(fā)生率為零。

8、努力開展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)科研。近幾年來，醫(yī)務(wù)人員撰寫學(xué)術(shù)文章（講稿）100余篇，在國家級醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表25篇，先后完成市縣級科研項目5項，獲縣政府科技進(jìn)步獎2項。201*年由骨傷科XX副主任中醫(yī)師主研的《脊XXXX治療研究》，列為市局科研指導(dǎo)項目，現(xiàn)已結(jié)題待市局評審；201*年由國家級中醫(yī)臨床研修人才XXX主任中醫(yī)師主研的《XXXX研究》課題，市局已立項。

（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥

1、成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會取代原有的臨床治療學(xué)與藥學(xué)管理委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制定印發(fā)基本用藥目錄和院內(nèi)處方集，定期印發(fā)《藥事通訊》，指導(dǎo)臨床合

理用藥。

2、建立了標(biāo)準(zhǔn)化中西藥房，改散裝中藥飲片為符合國家GMP認(rèn)證的包裝飲片并規(guī)范陳列。

3、不斷充實中藥品種。在全縣率先推廣使用中藥配方顆粒，現(xiàn)有中藥飲片453種、中成藥110種、配方顆粒405種。

4、加強了處方質(zhì)量督查與點評工作：將用藥合理性作為處方點評重點，定期對臨床各科醫(yī)師處方（醫(yī)囑）進(jìn)行督查考核和點評，按月印發(fā)督查通報。

5、制發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案》。試評指導(dǎo)后，組織了2次合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座，開展了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進(jìn)。

6、分步實施“中藥制劑能力”建設(shè)項目。醫(yī)院已制定《項目建設(shè)方案》，實行分期建設(shè)：一期為外用制劑建設(shè)，已開展并向縣食藥監(jiān)局上報12個外用制劑品種相關(guān)資料；二期為內(nèi)服制劑建設(shè)，正在策劃中。

（七）弘揚和傳播中醫(yī)藥文化知識，提升醫(yī)院整體形象1、積極倡導(dǎo)“以人為本、誠信和諧，厚德精藝、仁愛濟民”的醫(yī)院文化；堅持“叢衷參西，以中融西，中西醫(yī)并重；立足實際，真抓實干，務(wù)求實效；全員營銷，醫(yī)院發(fā)展，打造中醫(yī)特色品牌”的興院理念。

2、對主要就診場所進(jìn)行了精心裝飾，并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)藥文化核心價值體系、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化知識、中華名醫(yī)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句、醫(yī)院管理格言等字畫牌匾，竭力彰顯傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)涵。

3、統(tǒng)一制作安裝了名醫(yī)專家（學(xué)科帶頭人）介紹欄、醫(yī)院簡介欄、科室宣教欄、特色專科醫(yī)師簡介等。

4、憑借開展“中醫(yī)藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”、“中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)（小區(qū)）”活動，傳播和普及中醫(yī)藥文化與預(yù)防保健知識。

5、確定了具有自身特色的“院徽”、“院旗”，編印了“醫(yī)院大事記”，制作了富含中醫(yī)藥文化的“院歌”與“創(chuàng)建專題片”。

6、充分發(fā)揮媒體效應(yīng)。利用報刊、電視等新聞媒體陣地，及時發(fā)布醫(yī)院相關(guān)信息，同縣廣播電視臺合制了《醫(yī)院形象宣傳片》�！吨袊�中醫(yī)藥報》、《XX日報》、《XX市報》、XX縣電視臺、《XX日報》專題報道工作信息30余篇次，努力擴大醫(yī)院社會影響力與認(rèn)知度。

（八）加強財務(wù)管理，強化審計監(jiān)督

1、理順財務(wù)管理關(guān)系，成立會計核算中心。按照“統(tǒng)一核算，集中管理”的原則，將總務(wù)、設(shè)備（耗材）、藥品會計納入財務(wù)科統(tǒng)一管理，統(tǒng)一辦公，規(guī)范財務(wù)核算行為。初步建立起經(jīng)濟活動關(guān)鍵環(huán)節(jié)與關(guān)鍵崗位相分離，形成相互監(jiān)督、相互制約機制。

2、嚴(yán)格采購審批程序。在藥品、醫(yī)療設(shè)備（醫(yī)用耗材）、后勤物資（設(shè)施）等管理委員會的集體領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院監(jiān)督管委會成員的全程監(jiān)督下，統(tǒng)一規(guī)范運作，嚴(yán)格按法規(guī)規(guī)章、程序與黨風(fēng)廉政、“三重一大”決策制度要求辦事，加強權(quán)利的監(jiān)督制約。

3、成立審計科。在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，加強對辦公用品、后勤物資、設(shè)備耗材、藥品采購《合同》以及房屋修繕、財務(wù)預(yù)（決）算執(zhí)行、資金使用與管理的審計監(jiān)督。建立定期盤點報廢制度，對固定資產(chǎn)、財務(wù)收支、經(jīng)濟活動專項進(jìn)行了年度審計，做到了賬賬、賬卡、賬實相符。有效發(fā)揮了內(nèi)部審計監(jiān)督作用。

（九）深化后勤服務(wù)與管理，營造良好就醫(yī)環(huán)境

1、建立健全后勤物資（設(shè)施）采購審批制度、發(fā)放管理制度、報損報批制度和賠償制度，堅持“誰申請，誰使用”的原則，實行計劃采購并對特殊物資實行限量采購；

2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù)，公布服務(wù)電話，優(yōu)化服務(wù)流程。成立了醫(yī)療支持中心并設(shè)專職人員，有效解決了危急重癥患者就診轉(zhuǎn)檢的困難，極大地緩解了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作強度；

3、增添系列便民措施，如輪椅、針線盒、中藥免煎、微波爐免費使用等，深受患者及其陪護(hù)人員稱贊；

4、積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務(wù)社會化管理模式，并收到了明顯成效；

（十）加大硬件投入，提升綜合服務(wù)能力

針對中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實力不強”的實際，在大力抓好人才、管理、業(yè)務(wù)、宣傳工作的同時，積極爭取縣（上）級投入或項目支持，按照“功能實用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑”的原則，先后投入750余萬元添必備醫(yī)療設(shè)備、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施，努力創(chuàng)造條件，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。萬元以上設(shè)備由創(chuàng)建前的133臺件增加到204臺件，設(shè)備值由09年的XXX余萬元升至XXX余萬元（僅201*年縣財政投入XX萬元用于創(chuàng)建設(shè)備購）。目前，國家縣級中醫(yī)院能力建設(shè)項目（200萬元）設(shè)備采購配工作正穩(wěn)步實施。

四、整改落實情況

（一）試評指導(dǎo)后，醫(yī)院召開了整改動員大會，制發(fā)了《二甲創(chuàng)建整改實施方案》，明確了整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時限與紀(jì)律要求，層層簽定《整改承諾書》，先后召開整改專題會議10余次，以鐵的紀(jì)律確保全面完成整改任務(wù)。

（二）重點整改工作

1、完成部分科室（病理室、HIV初篩實驗室、感染性疾病科、肛腸科）流程改造。

2、進(jìn)一步完善專業(yè)學(xué)科建設(shè)。在內(nèi)科二病區(qū)設(shè)立了兒科專業(yè)學(xué)科組，外科一病區(qū)設(shè)立了肛腸專業(yè)學(xué)科組，并在門診部設(shè)立了兒科專科門診。

3、強化醫(yī)療質(zhì)量與病歷書寫質(zhì)量。抽調(diào)2名臨床骨干充實到醫(yī)教科，專門從事運行病歷和歸檔病歷的督查與質(zhì)控，每周通報，限期整改。

4、強化病區(qū)醫(yī)師對重點優(yōu)勢病種診療方案的熟悉、掌握及臨床應(yīng)用，努力突出中醫(yī)特色和本院優(yōu)勢；對部分單病種（如尺橈骨骨折、腦梗塞等疾病）實行了臨床路徑管理，規(guī)范了臨床路徑表格。

5、加強核心醫(yī)療制度的落實。

（1）醫(yī)教科利用參加科室晨會強化交接班制度，全面抽查各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對核心醫(yī)療制度的熟悉掌握情況，并組織了2次核心醫(yī)療制度和法律法規(guī)知識考試。

（2）強化三級醫(yī)師查房制度的落實。制定并按照《XX縣中醫(yī)院科主任查房規(guī)范》要求，加強科主任查房考核，全面提高了科主任和上級醫(yī)師查房質(zhì)量，規(guī)范了各臨床科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，且達(dá)到了上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用。

6、充實臨床護(hù)理人員，加強�？谱o(hù)士培訓(xùn)。試評指導(dǎo)后，醫(yī)院新招錄了護(hù)理人員18名已充實到臨床一線。目前全院床護(hù)比達(dá)1：0.53，病區(qū)床護(hù)比達(dá)1：0.4。已有1名護(hù)士參加急診專科護(hù)士培訓(xùn)，并擬定10月18日、11月13日分別再派護(hù)士參加產(chǎn)科、手術(shù)室�？谱o(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)院將把�？谱o(hù)士培訓(xùn)作為護(hù)士崗位技能培訓(xùn)的一種長效機制。

7、落實護(hù)理質(zhì)控制度，深入開展中醫(yī)特色護(hù)理和“優(yōu)質(zhì)護(hù)

理服務(wù)”。重新修訂了《質(zhì)控人員職責(zé)》，并組織開展護(hù)理各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)強化學(xué)習(xí)4次，按月按計劃嚴(yán)格質(zhì)量考核。各科室開展了至少2項中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)，確立了骨傷科、內(nèi)科病區(qū)為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”示范病房。

8、加強藥事管理。調(diào)整充實了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員（藥劑科主任、醫(yī)教科主任增設(shè)為副主任委員，護(hù)理、院感科主任為委員）。聘請了XX中醫(yī)院藥劑科主任楊敏主任中藥師進(jìn)行不定期工作指導(dǎo)，已來院指導(dǎo)藥事管理與制劑能力建設(shè)工作2次。已開展啟動外用制劑建設(shè)，并向縣食藥監(jiān)局上報12個外用制劑品種相關(guān)資料；內(nèi)服制劑建設(shè)，正在策劃中。

9、加強抗菌藥物專項整治工作。根據(jù)試評專家指導(dǎo)意見，結(jié)合全市抗菌藥物專項整治活動，醫(yī)院開展了醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，制定了《抗菌藥物專項整治工作實施方案》。院長與臨床科主任簽定了《臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》，實施了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項點評工作，使抗菌藥物使用率明顯下降，不合理使用抗生素情況明顯好轉(zhuǎn)。

10、規(guī)范了各項檢測的操作程序。床旁實驗（指血糖檢測）現(xiàn)已完全按照衛(wèi)生部相關(guān)文件要求整改到位并嚴(yán)格執(zhí)行。建立健全了艾滋病初篩實驗室，目前已通過縣級相關(guān)部門初評，待市級疾控部門終驗。

11、強化急救演練。試評指導(dǎo)后已開展4次急救技能演練，全面提高院前急救的應(yīng)急反應(yīng)能力和救治水平。

12、加強中醫(yī)藥文化與醫(yī)院文化建設(shè)。在門診主要候診區(qū)域、病區(qū)走廊、行政辦公區(qū)增掛了50余幅中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、常見疾病防治知識以及醫(yī)院管理格言宣傳版圖、牌匾。

（三）總體整改情況

醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組對各創(chuàng)建組的創(chuàng)建整改工作進(jìn)行了全盤

檢查，對試評指導(dǎo)專家組提出的XX大項問題，已整改完成XX項，撰寫上報了《整改工作報告》。對現(xiàn)實無法整改到位的問題業(yè)已疏理，并擬定了計劃，作為今后加強和改進(jìn)的重點。全院共完成創(chuàng)建檔案資料XX卷XX冊，較試評指導(dǎo)時增加了XX卷XX冊。

五、工作成效

近三年特別是201*年以來，通過開展醫(yī)院管理年活動，緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務(wù)能力和水平，全面持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風(fēng)總體健康，醫(yī)患關(guān)系空前和諧，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。

201*年與201*年相比：門診人次年均增長47.19%，入院人次年均增長18.76％，手術(shù)臺次年均增長19.2%，床位使用率由57.5%增至85%以上，平均住院日年均下降4.8%，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年均增長25%，中藥飲片銷售年均增長91.5%，“治未病”業(yè)務(wù)自201*年7月啟動實施以來創(chuàng)收XX余萬元。

醫(yī)院創(chuàng)建工作所取得的成績，是院班子緊緊依靠和團結(jié)引領(lǐng)全院職工發(fā)揚“爬坡上坎、負(fù)重奮進(jìn)、努力拼搏”之醫(yī)院精神的結(jié)果，得益于廣大患者給予的最充分信任，得益于醫(yī)院歷屆領(lǐng)導(dǎo)奠定的堅實基礎(chǔ)，得益于縣級各部門及社會各界人士的關(guān)心與厚愛，歸功于市縣衛(wèi)生局的鼎力支持，歸功于縣委、縣人大、縣政府、縣政協(xié)的高度重視與正確領(lǐng)導(dǎo)。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的建設(shè)工程，指標(biāo)體系概全，標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格。雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識到仍然存在一些不足和

差距。主要表現(xiàn)在：雖然通過移民整體搬遷，為醫(yī)院等級創(chuàng)建奠定了一定的硬件基礎(chǔ)，但醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有待加強，醫(yī)療資源利用率不高，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量需加大督查與持續(xù)改進(jìn)力度；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與綜合服務(wù)能力還有待加強和提高；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強和著力打造等。不管此次終評是否達(dá)標(biāo)，都希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家毫不留情的指出存在的問題和改進(jìn)意見，我們一定會虛心接受、理性看待，并以此為新的起點，相信我們有信心、有能力、不斷改進(jìn)、持續(xù)提高，以創(chuàng)建促發(fā)展，鞏固和深化創(chuàng)建成果。努力把醫(yī)院打造成為環(huán)境舒適優(yōu)美、設(shè)備設(shè)施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的市級示范中醫(yī)醫(yī)院。為推動“健康XX縣”、“健康XX”建設(shè)作出更大的貢獻(xiàn)！

最后，我代表XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！

謝謝大家！

友情提示：本文中關(guān)于《XX縣中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作的總結(jié)報告》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，XX縣中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作的總結(jié)報告：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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