201*年醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)

201*年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

為貫徹黨的十七大精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。07年在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，在全院各科室主任、護(hù)士長的支持和幫助下，在醫(yī)療服務(wù)部同志們的團(tuán)結(jié)努力下，我們在醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方面做了不懈的努力，現(xiàn)將201*年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)如下：一、醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量總結(jié)

（一）、業(yè)務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（二）、病歷質(zhì)量

201*年全院及各科病歷質(zhì)量見下表：

201*年除外一科外，其他科室病歷甲級率均達(dá)到或超過90％，特別是像宋偉志、黃勝藍(lán)、李明、伍晚妹、周建陽、龍啟升等醫(yī)師，在07年下半年病歷甲級率我院病歷總體質(zhì)量仍較低，共出現(xiàn)11份丙級病歷（去年6份）（存在于內(nèi)二科7份、內(nèi)一科2份、外一科2份），未達(dá)到消滅丙級病歷的目的

目前，主要存在以下問題：

1）、首先還是，科主任和上級醫(yī)生對病歷質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，不能對下級醫(yī)師的病歷進(jìn)行及時修改、簽字，不能督促下級醫(yī)師及時完成病歷。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷和醫(yī)囑不進(jìn)行修改，有時病歷中出現(xiàn)明顯錯誤亦未修改，僅僅限于簽字，未真正起到上級醫(yī)師的作用。

2）、不能認(rèn)真執(zhí)行三級查房制度，多數(shù)住院病歷（特別是疑難危重病歷）的重要查房記錄均為一般經(jīng)治醫(yī)師書寫，往往僅寫上“×××同意以上治療意見”，對上級醫(yī)師查房情況、對疾病的分析、診療方案意見和建議大多數(shù)無詳細(xì)記錄；上級醫(yī)師或科主任僅限于簽名，對此并無修改。

3）、病歷中常存在主訴、現(xiàn)病史、診斷等不一致的情況，反映出醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)水平有待進(jìn)一步加強，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，科主任和上級醫(yī)師有責(zé)任加強對下級醫(yī)師的指導(dǎo)。

4）、病歷中的既往史、月經(jīng)史、嗜好以及體格檢查等，常有醫(yī)生虛構(gòu)的成份，反映出醫(yī)師在患者入院時，對患者詢問病史及體查時馬虎、簡單，敷衍了事，檢查觀察不仔細(xì)，粗心大意，責(zé)任心不強。容易造成誤診、漏診，對病情發(fā)生變化不能及時發(fā)現(xiàn)。5）、不能在規(guī)定時間內(nèi)及時書寫病歷、病志，病歷記錄馬虎潦草，書寫前未理清思路，書寫時任意涂改，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。甚至歸檔病歷仍有較多空白處，不能及時完成、完善病歷。

6）、多數(shù)醫(yī)師似乎為了完成任務(wù)而每3日書寫一次病志。往往患者病情變化或重大治療方案的更改以及檢驗檢查結(jié)果，均未能及時記錄分析。病歷及病志中存在流水式、內(nèi)容空洞，缺乏對患者病情變化的分析、下一步的診療計劃等，不能反應(yīng)出醫(yī)師的醫(yī)療水平。

7）、患者入院時、住院期間及出院時三次談話記錄不及時進(jìn)行，仍有在患者出院時（或入院時）三次談話作一次進(jìn)行的情況。進(jìn)行重大治療更改時，不與患者及家屬溝通交流或不及時交流，交流后不作談話記錄�；蛘勗捛安蛔魅�面考慮，所談內(nèi)容空洞，上、下級醫(yī)師所談內(nèi)容不一致，漏項較多，或妄自評論其他科室診治方案，為糾紛留下隱患。8）、疑難危重病人，不能及時進(jìn)行會診或進(jìn)行病例討論，容易產(chǎn)生安全隱患。8小時工作日內(nèi)存在派下級醫(yī)師參加科間會診的情況，應(yīng)該由主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師參加科間會診。對此，各科主任應(yīng)高度重視，從即日起杜絕此類現(xiàn)象。

9）、診療計劃和長期醫(yī)囑診療考慮不周全，頻繁開停醫(yī)囑的情況較為常見。不合理、不規(guī)范用藥情況仍然較為嚴(yán)重，仍有小病大治或超標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素的情況；聯(lián)合使用抗生素不合理。

08年全院各科室一定要從抓病歷質(zhì)量為突破口，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，消滅丙級病歷。

（三）、“三基三嚴(yán)“

10月份技能月活動，我們不少的醫(yī)護(hù)人員取得了優(yōu)異的成績，同時我們也看到了我們醫(yī)療、護(hù)理隊伍中存在的不足，特別是低年資醫(yī)療、護(hù)理人員，基礎(chǔ)理論不扎實，基本技能操作不熟練，理論與實踐相結(jié)合的能力還較低。

1、三基理論競賽：反映出少部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識掌握不牢，對基本的概念和基本的理論模糊，有的甚至完全答錯。

2、體格檢查：反映出個別醫(yī)師平時未能重視基本功的訓(xùn)練，手法生疏、操作不規(guī)范、檢查順序顛倒、遺漏檢查內(nèi)容等，甚至有的檢查項目根本不會做的現(xiàn)象。

3、病歷質(zhì)量整體水平不高，主訴用語不簡潔，不能反映疾病的基本情況、遺漏陽性體征、病志記錄存在記流水帳的形式、缺乏對病情變化和檢驗檢查結(jié)果異常的分析、缺乏治療方案改變的依據(jù)等等，病歷質(zhì)量是目前我們急需改進(jìn)和提高的弱項。

3、洗手：6步洗手法，臨床醫(yī)師洗手程序不規(guī)范的現(xiàn)象較為普遍，特別是醫(yī)技科室有較多人員不會做。個別醫(yī)務(wù)人員對洗手的重要性認(rèn)識不足。今后我們要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員在操作前后洗手的習(xí)慣，培養(yǎng)無菌意識，才能有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生。

4、換藥：部分外科系統(tǒng)醫(yī)師在換藥過程中，操作不規(guī)范、未掌握操作過程的基本程序、缺乏無菌意識、甚至左右兩把鑷子不分等現(xiàn)象。我們醫(yī)務(wù)人員在今后的換藥、手術(shù)或其他操作中，一定要牢記無菌觀念，按規(guī)程進(jìn)行操作，確保醫(yī)療質(zhì)量。

（四）、合理用藥

201*年全院各科使用抗生素統(tǒng)計

科室出院人數(shù)3月使用人數(shù)使用率%4月出院人數(shù)

內(nèi)一科665887.8859內(nèi)二科281346.4333內(nèi)三科332987.8842外一科292793.1053外二科433376.7439婦產(chǎn)科403587.5030五官科151493.3319合計25420982.28275使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)5月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)6月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)7月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)8月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)9月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)10月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)11月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)12月使用人數(shù)使用率%出院人數(shù)合計使用人數(shù)使用率%4576.27594677.97544787.04544277.78473676.60644875.00473370.21654467.69694768.1258444676.371854.55422764.293314482245.83291862.07492551.02511937.25362055.56401845.0038919449.873276.19413278.054242393179.49342161.76382155.26342470.594327645141031075.615298.11474493.626868504998.00424095.24525198.08413995.123838282844843697.323384.62373286.494437514792.16383386.84352982.86302376.673127392938732383.462686.673730393545344433464393.48443988.64442863.64332987.8840233282.591789.4799181811111212201995.008787.50151493.33161593.7514313695.1022381.0927222029826129823624619330423677.6325518472.1627219872.7928921775.092763217778.7981.08100.0080.8842.42100.00100.0084.0989.74100.0087.5875.56100.0079.1975.00100.0078.4662.79100.0087.1079.69100.0074.36201*年全院抗生素使用率相當(dāng)高，目前使用中普遍存在的問題：1、無適應(yīng)證或適應(yīng)證不明確，隨意使用抗生素。對病毒性肺炎和一般病毒性感冒不應(yīng)使用抗生素。

2、不熟悉藥物的理化性質(zhì)和作用特點，對抗生素使用的劑量、溶媒、給藥間隔時間和給藥途徑等不了解，使藥物不能發(fā)揮最佳治療效果。

3、不合理的聯(lián)合用藥，臨床常見兩種或多種聯(lián)合用藥，出現(xiàn)殺菌劑與抑菌劑同時使用、同類抗生素聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象。此類聯(lián)合用藥，輕則降低療效，造成經(jīng)濟(jì)浪費，重則引發(fā)藥源性疾病。

4、試探性用藥，在沒有細(xì)菌試驗報告或血象檢查報告，醫(yī)生僅根據(jù)不成熟的經(jīng)驗，而進(jìn)行的撒大網(wǎng)式用藥，頻繁更改抗生素的用藥種類和用藥量，缺乏針對性。

5、經(jīng)濟(jì)因素的影響，少數(shù)醫(yī)生在個人經(jīng)濟(jì)利益的誘惑下，忽視了抗生素的應(yīng)用指征，忽視了患者的經(jīng)濟(jì)承受能力或?qū)�公費醫(yī)療患者開大方開貴藥，造成藥物的浪費，加重患者的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的影響了抗生素的合理應(yīng)用。

今年我們要加強合理使用抗生素的培訓(xùn)工作，特別是針對年輕的醫(yī)務(wù)人員，要讓他們認(rèn)識合理使用抗生素的重要性，掌握在處理感染性疾病時應(yīng)掌握的原則:（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用者盡量不用，一種藥物能夠奏效時就不同時使用幾種抗生素，以減少細(xì)菌接觸藥物的機會。（2）嚴(yán)格掌握劑量、療程，以保持有效抗菌濃度，控制耐藥性發(fā)展，同時避免長期用藥，防止藥源性疾病的產(chǎn)生;（3）充分掌握藥物的作用特點和藥理性質(zhì)，對抗生素的抗菌譜、作用機制、體內(nèi)過程、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及制劑組成、劑量、給藥途徑等做到心中有數(shù)，做到有的放矢;（4）注意特殊情形時的用藥，特別是對患有肝腎功能疾病、老年人、孕婦、兒童等特殊人群，使用抗生素的特點。

（五）、麻醉藥品管理201*年麻醉藥品使用情況

部門門診住院部合計度冷丁針50mg/支255300555嗎啡針10mg/支262262鹽酸嗎啡控釋片30mg/片23911671406磷酸可待因15mg/片7137131、06年我院麻醉制劑度冷�。ㄟ咛驵ぃ┑氖褂昧繛�4300支，嗎啡730支；今年總體麻醉劑使用量呈明顯下降趨勢，特別是度冷丁使用量呈現(xiàn)出急劇下降，口服鹽酸嗎啡控釋片使用量呈顯著上升。這與全院醫(yī)務(wù)人員強化學(xué)習(xí)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)制度和法規(guī)，以及學(xué)習(xí)“WHO推薦的三階梯止痛治療原則”有關(guān)，取得了成效。我們?nèi)孕枥^續(xù)努力改變觀念、進(jìn)一步降低度冷丁的使用量。

2、門診使用磷酸可待因片得數(shù)量明顯上升，要求臨床醫(yī)師注意患者的使用指征。3、絕大部分醫(yī)務(wù)人員能夠做到麻醉藥品處方書寫規(guī)范、工整。

4、在麻醉藥品使用過程中，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有對首次使用麻醉藥品的患者建立相應(yīng)的病歷并簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》

在新的一年里，我們?nèi)砸�繼續(xù)組織醫(yī)務(wù)人員（特別是年輕醫(yī)師）學(xué)習(xí)掌握《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)制度和法規(guī)，強調(diào)WHO推薦的三階梯止痛治療原則，為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

（六）、用血管理

201*年全院用血量統(tǒng)計

科室內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科

全血ml紅細(xì)胞U白細(xì)胞U血小板U冷沉淀U血漿Ml成份輸血比例433826447301010894355201*0％100％100％100％100％婦產(chǎn)科門急診合計0394610113107556700100％100％201*年我院成份輸血比率仍繼續(xù)保持達(dá)到100％。全年輸血量雖較去年有所減少，仍為株洲市各家醫(yī)院中的輸血大戶。

目前存在的問題為：

1、用血指征控制不嚴(yán)，有擴(kuò)大用血范圍的傾向。2、輸血申請單存在著科主任或上級醫(yī)師未簽字的現(xiàn)象。3、血漿使用率過高。

今年我們要繼續(xù)各臨床科室及檢驗科一定要高度重視，要組織醫(yī)務(wù)人員（特別是年輕醫(yī)師）學(xué)習(xí)掌握《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等制度和法規(guī)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和輸血指征，進(jìn)一步降低我院用血量，防止發(fā)生輸血反應(yīng)和輸血感染。

（七）、傳染病管理及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

201*年我院被評為“201*年度湖南省疫情報告先進(jìn)單位”以及評為“201*年度株洲市新生兒疾病篩查工作先進(jìn)單位”。

傳染病管理，我院全年共報告、登記法定乙類傳染病166例次、丙類傳染病59例次，無網(wǎng)絡(luò)漏報。全年共接診發(fā)熱病人2159次，發(fā)熱肺炎病人549例次。全院共轉(zhuǎn)診肺結(jié)核病人54例，轉(zhuǎn)診率100%，其中涂片陽性患者8例、涂片陰性36例、未痰檢10例。共接診腹瀉病人859例次，做到“有瀉必采，有樣必檢”，共采集“02”培養(yǎng)標(biāo)本650份。

雖然我們傳染病管理及預(yù)防方面取得了一定成績，但仍有不足之處，個別醫(yī)務(wù)人員在思想上防治傳染病的意識不強，有延遲上報傳染病病例的情況；另外，在傳染病報告中有出現(xiàn)病人現(xiàn)住址不夠詳細(xì)、填寫不完整、字跡潦草等。

二、醫(yī)療業(yè)務(wù)下一步工作目標(biāo)和重點要求

（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。重點要求：

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，特別是提高年輕醫(yī)師的

基本操作技能。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用。

5、加強急診科的急救應(yīng)急能力建設(shè)，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。6、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全。

7、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（二）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。重點要求：

1、自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。

4、完善病人投訴處理機制，及時受理、處理病人投訴。5、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。

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201*年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育工作總結(jié)

在過去的一年里，醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照上級主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，在全院范圍開展了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的教育培訓(xùn)工作。堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進(jìn)、提高水平的總體原則，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院全面、穩(wěn)定發(fā)展為總體目標(biāo)。

醫(yī)務(wù)科組織安排全體醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動，擬定每次教育活動主題，邀請專家、院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主講，整編學(xué)習(xí)資料、安排具體活動形式、針對全院不同類別工作人員特點安排不同的知識培訓(xùn)活動。

201*年的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動的重點安排在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》、《醫(yī)療處理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理》上，分批分階段組織了全院員工學(xué)習(xí)。針對醫(yī)院臨床科室、各功能科室反應(yīng)的實際情況，醫(yī)務(wù)科還分別組織了其他的知識講座和培訓(xùn)；（如：抗菌藥物的臨床使用、如何開出合格的處方等等、）組織了全員的醫(yī)師進(jìn)行三基考試；新進(jìn)醫(yī)師進(jìn)行了基本醫(yī)療操作的培訓(xùn)，和廣大臨床一線的醫(yī)師護(hù)士一起研究分析、幫助大家解決工作中的難題。

不可否認(rèn)，本年度的教育活動還是存在很多不足，比如，內(nèi)容不夠系統(tǒng)、形式不夠豐富、相關(guān)的質(zhì)量安全問題學(xué)習(xí)的不夠深入、研究的不夠全面等等。由于醫(yī)院就診的患者持續(xù)增多，全院醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)重，臨床工作的時間緊等，導(dǎo)致集中教育學(xué)習(xí)安排受限。教育學(xué)習(xí)主要靠全院醫(yī)務(wù)工作者提高認(rèn)識、充分自律。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)工作，經(jīng)常通過院周會、辦公室會議向各科室、各部門傳達(dá)醫(yī)療質(zhì)量安全教育的重要性和必要性。

綜上所述，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的正確引導(dǎo)下，全院職工積極響應(yīng)、

積極參與，本年度的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育工作，按照年初制定的計劃開展的很順利，我們將用今年總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)，指導(dǎo)下一年的教育工作，爭取收到更好的成效。

醫(yī)務(wù)科201*.1.20

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