201*醫(yī)保自查總結(jié)

潮安縣東鳳華僑醫(yī)院醫(yī)療保險工作自查報告

我院在人力資源和社會保險局的監(jiān)督指導下，根據(jù)潮府【201*】33號文《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》和《潮州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定，認真開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。根據(jù)上級的要求，我院對醫(yī)保工作進行了認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險管理小組，并有專人具體負責基本醫(yī)療保險日常管理工作。

2、各項基本醫(yī)療保險制度都能健全落實，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)定管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為及時糾正并立即改正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合地區(qū)社保局對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品費用的監(jiān)督、審核、及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險服務(wù)管理：

1、制作了醫(yī)療保險宣傳欄及就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫(yī)。

2、藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。4、對自費的藥品和費用，都征求參保人員同意并簽名。5、嚴格按照醫(yī)保標準填寫門診就診記錄和相關(guān)資料。三、醫(yī)療保險信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，能正常穩(wěn)定的與市社保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接入，患者出院能即時進行報銷結(jié)算，極大的方便人民群眾。

2、日常維護系統(tǒng)較完善，新政策出臺或調(diào)整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運行。

3、對醫(yī)保窗口工作人員加強醫(yī)保政策學習，并強化操作技能。4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，每半小時自動上傳醫(yī)院病人各項數(shù)據(jù)。

5、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時實施查毒殺毒，確保醫(yī)保工作的正常進行。

四、醫(yī)療費用情況：201*年110月份

保險類別城居A檔（新農(nóng)合）城居B檔住院醫(yī)療綜合醫(yī)療盈虧金額15238462166662-7239出院人次894142217人均住院費用1957167623123162人均報銷金額1152100416962353人均個人自付費用676551501572六、醫(yī)療保險政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)保政策，及時傳達和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，發(fā)放宣傳資料等。

七、存在問題：

1、個別醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策認識度不夠，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學習不透徹等

2、實施國家基本藥物，不能滿足醫(yī)療保險藥品的儲備及醫(yī)保病人用藥，使部分病人臨床用藥受到限制而轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，制約醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。

3、今年來實行普通門診“一般診療費”收費，我院通過各種形式長期大力宣傳，但參保人大部分是農(nóng)民，就診時沒有帶齊有關(guān)證件給予復印，導致收費窗口經(jīng)常出現(xiàn)擁堵及參保人對服務(wù)窗口發(fā)生口角，甚至還出現(xiàn)過激行為，造成不良的影響。

4、今年來，由于落實各項醫(yī)改政策（如基本藥物制度，兒童免費計劃免疫等），使我院業(yè)務(wù)收入大大減少，醫(yī)保管理中心未能及時支付醫(yī)院墊付的費用，使我院資金拖欠嚴重，影響正常運轉(zhuǎn)，現(xiàn)還有四十多萬元未支付。

5、我院屬中心衛(wèi)生院，服務(wù)人口約10萬余人，原先所能開展的業(yè)務(wù)如腦梗塞，糖尿病并發(fā)癥，甲狀腺，膽囊手術(shù)，胃穿孔修補術(shù)，肢體骨折內(nèi)固定術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤切除術(shù)等，由于受報銷限制，我院也無經(jīng)濟能力墊付，致使這些業(yè)務(wù)不能開展，懇請給予提高限額，以能更好的服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的人民群眾。

潮安縣東鳳華僑醫(yī)院

201*年11月5日

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醫(yī)院201*年醫(yī)保工作總結(jié)

醫(yī)院201*年醫(yī)保工作總結(jié)不知不覺間201*年已過半，這半年里在衛(wèi)生局領(lǐng)導的關(guān)心和社管中心的領(lǐng)導下,在有關(guān)職能部門和科室的協(xié)作下,XX衛(wèi)生院緊緊圍繞醫(yī)保的工作重點和要求,全院職工以團結(jié)協(xié)作、求真務(wù)實的精神狀態(tài),認真工作�，F(xiàn)將半年醫(yī)保工作情況總結(jié)如下:一、領(lǐng)導班子重視為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強了組織領(lǐng)導。領(lǐng)導班子帶頭，各科室科主任負責本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理。為使廣大參保人員對醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識。二是抽出人員參加醫(yī)保會議；以發(fā)放宣傳資料等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力。三是加強醫(yī)院信息化管理，通過新的醫(yī)生工作站，更規(guī)范、更便捷。并減少了差錯的發(fā)生。半年工作情況：1、自201*年12月16日起，截止至201*年6月15日。我院上傳記錄4753筆，醫(yī)保支付費用152732.35元。掛號支付4398元。在已經(jīng)結(jié)算的費用中無一筆拒付發(fā)生，醫(yī)保病人門診住院數(shù)據(jù)上傳及時準確，無垃圾數(shù)據(jù)反饋信息。2、從開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運行正常，在醫(yī)保單機不能正常工作的時候，及

時的與首信公司聯(lián)系并將系統(tǒng)修理好，細致的查找問題發(fā)生的原因，及時的安裝殺毒軟件。對院內(nèi)的醫(yī)保單機及時的進行了十余次補丁的更新安裝，每次都能夠做到在最新更新的第一時間將我院的醫(yī)保系統(tǒng)進行及時的升級。期間進行了醫(yī)生工作站的改造。3、做好與醫(yī)保中心的上傳下達工作，對于工作中出現(xiàn)的問題能夠及時的解決。每季度均參加市醫(yī)保中心組織的會議培訓。4、醫(yī)保工作是一個繁瑣的工作，從藥品目錄到診療目錄，再到服務(wù)設(shè)施目錄，每一項都需要認真的考對，自開展工作站以來，所錄入藥品劑量規(guī)格均符合標準，無一拒付。二、措施得力，規(guī)章制度嚴為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了就診流程圖，使參保病人一目了然。并在每周二周三周五，病人比較集中的日子里安排專職導醫(yī)、負責給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群眾監(jiān)督。四是醫(yī)院職工開展微笑服務(wù),以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評。為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，定期進行滿意度調(diào)查，針對調(diào)查的結(jié)果制定改進措施。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，嚴格檢查醫(yī)�？ǖ氖褂靡约按�開藥情況。今年我院未出現(xiàn)差錯事故，全院無違紀違規(guī)現(xiàn)象。三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院有專人參加醫(yī)保會議，及時傳達會議

上的新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的處方及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量，為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。四、工作小結(jié)及下半年展望在201*上半年中，我院醫(yī)保工作中雖然取得了一定成績，但仍存在一些不足，如：軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋偏少。在今后的工作中，需嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，努力更多更好地為醫(yī)保人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度。加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。爭取使我院的醫(yī)保工作在下半年更上一個臺階！

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