醫(yī)務(wù)質(zhì)控科201*年工作總結(jié)

醫(yī)務(wù)質(zhì)控科201*年工作總結(jié)

暨201*年工作計(jì)劃

201*年即將過去，在分管院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室的協(xié)同配合下，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科全體人員以飽滿的工作熱情，通過努力做了一定的工作，現(xiàn)總結(jié)如下：一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平

加大對(duì)醫(yī)療文書的檢查力度。一年來，醫(yī)務(wù)科組織全院質(zhì)控人員多次進(jìn)行了督查，對(duì)門診病歷、處方，運(yùn)行病歷的及時(shí)性、入院記錄等醫(yī)療文書的書寫全程監(jiān)控，共查運(yùn)行病歷900余份，處方350余張，對(duì)其中存在的問題每季給予通報(bào)，提出整改措施，同時(shí)根據(jù)我院獎(jiǎng)懲條例予以經(jīng)濟(jì)處罰。

1、規(guī)范院內(nèi)外會(huì)診手續(xù)，嚴(yán)格新技術(shù)、人員、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入制度。本年度接受多名省內(nèi)外副主任醫(yī)師以上的專家來院會(huì)診、效果顯著，一方面提升了我院的醫(yī)療診治水平，另一方面減輕了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)反應(yīng)良好。

2、狠抓核心制度的落實(shí)，通過全院中層以上的大會(huì)及科室早會(huì)等形式廣泛宣傳，同時(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控人員加強(qiáng)督促，在首診負(fù)責(zé)制，危重、疑難、死亡病例討論制，會(huì)診查對(duì)制，交接班制,搶救登記制等方面比較規(guī)范，特別是在分組查房上下了大力，取得了一定的成績(jī)，各臨床科室普遍按技術(shù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了合理分組，使全院診治水平有了提高。3、加強(qiáng)合理用藥的督查，落實(shí)抗菌素的分線使用及分級(jí)管理。一年來，醫(yī)務(wù)科組織質(zhì)控人員及藥劑人員對(duì)門診及住院病人的用藥進(jìn)行了認(rèn)真監(jiān)控，嚴(yán)格劃定了三線抗菌素的使用規(guī)范，對(duì)一些不合理用藥給予了通報(bào)批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰。

4、加強(qiáng)臨床醫(yī)技人員的“三基”培訓(xùn)。與科教科一道對(duì)全院主治醫(yī)師以下的青年醫(yī)務(wù)人員組織進(jìn)行崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，培訓(xùn)與考核并舉�；顒�(dòng)中涌現(xiàn)了一些技術(shù)尖子，其中內(nèi)科胡凌華醫(yī)師、外科余守金醫(yī)師參加景德鎮(zhèn)市衛(wèi)生局主辦的青年醫(yī)務(wù)人員技能大比武，分別取得了二、三等獎(jiǎng)的優(yōu)異成績(jī)。

二、努力防范、處理醫(yī)療糾紛

一年來，通過以上醫(yī)療質(zhì)量檢查的措施落實(shí)，醫(yī)務(wù)科一班人投入了大量的時(shí)間和精力，防范醫(yī)療糾紛。本年度接受的醫(yī)療投訴，大部分給予書面答復(fù)，其中進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的有3起，構(gòu)成醫(yī)療事故者2起，責(zé)任追究及善后處理工作正在依法、有序進(jìn)行中。

三、計(jì)劃與展望

應(yīng)該指出，過去的一年雖然我們投入了大量的工作精力及時(shí)間，也取得了一定的成績(jī)，但尚有一些不盡如人意之處，如某些科室用藥仍然我行我素，急診科等建制不完善，綠色通道尚存醫(yī)療隱患，學(xué)科建設(shè)步履蹣跚，學(xué)科帶頭人呼之難出，全院學(xué)習(xí)氛圍不濃等等，都是我們今后努力的方向。201*年，我們計(jì)劃：（1）進(jìn)一步完善學(xué)科建設(shè)，抓緊人才梯隊(duì)培養(yǎng)，特別是如呼吸、血液等專業(yè)人員的培養(yǎng)，為醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展及整體搬遷打下技術(shù)基礎(chǔ)。（2）盡快完善急診科、ICU的建設(shè)和配置，加強(qiáng)院前急救的能力，提高醫(yī)院對(duì)危重病人的診治救助水平。（3）加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量的管理，加強(qiáng)“三基”的培訓(xùn)與考核，重點(diǎn)是全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室內(nèi)的小講課要有水平、要有實(shí)效，對(duì)一些常見病、多發(fā)病規(guī)范診療思路，對(duì)急危重癥規(guī)范搶救原則。認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法，兩年考核一次，創(chuàng)辦醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。（4）進(jìn)一步抓核心制度如分組查房的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)是會(huì)診制度：危重病人的全科會(huì)診甚至全院擴(kuò)大會(huì)診，科室間的跨專業(yè)會(huì)診，二線班的會(huì)診及時(shí)性，以及院外會(huì)診的規(guī)范性，努力杜絕一人水平代表全院水平的不良現(xiàn)象。執(zhí)行一天最少兩次查房,對(duì)二線班不定期抽查。（5）進(jìn)一步強(qiáng)化院科兩級(jí)管理模式，完善包括專家委員會(huì)在內(nèi)的各學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的組成，充分發(fā)揮其工作職能，規(guī)范診療業(yè)務(wù)。（6）切實(shí)加強(qiáng)臨床用藥的管理，堅(jiān)決制止濫用三線抗菌素及其他不合理用藥的現(xiàn)象；同時(shí)強(qiáng)調(diào)合理檢查，既不放過一個(gè)潛在隱患，也避免加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（7）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。09年我們將按照省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療文書書寫要求，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，從形式到內(nèi)容采取病歷打分，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷給予處罰，要讓全體醫(yī)務(wù)人員理解，醫(yī)療文書不僅是國(guó)家要求之必須，也是保護(hù)自身的重要法律依據(jù)，更是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平、職業(yè)道德的具體體現(xiàn)。（8）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)務(wù)人員的交流水平，防微杜漸,大力推廣用通俗易懂的語言,將病變的程度、診療的思路、病情的預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確地告知，以保障病人及家屬的知情權(quán)；（9）進(jìn)一步規(guī)范、提高突發(fā)公共事件及糾紛的處置能力。201*年，一方面我們將加強(qiáng)醫(yī)療安全的宣教，，通過周會(huì)、職工大會(huì)及邀請(qǐng)法律工作者以專題講座的形式等每年2-3次對(duì)全院醫(yī)職員工進(jìn)行突發(fā)事件及糾紛防范的教育；另一方面加大對(duì)怠工和醫(yī)療事故責(zé)任人的處罰力度和向上追究職能，為把醫(yī)療事故防范在萌芽狀態(tài)而繼續(xù)努力。同時(shí)我們迫切要求改善醫(yī)療環(huán)境，給醫(yī)務(wù)人員更多地理解、更多地包容，以便更好地為百姓的健康服務(wù)。

201*年1月6日

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201*年質(zhì)控科工作總結(jié)

201*年創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，在這個(gè)過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級(jí)醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對(duì)業(yè)務(wù)科室的檢查水平，實(shí)現(xiàn)PDCA，并取得可喜的成績(jī)。

201*年質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總201*年創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，在這個(gè)過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級(jí)醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對(duì)年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

建立了一個(gè)由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施管理，全員個(gè)個(gè)參與的二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的成員，充實(shí)了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；質(zhì)控科按照三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對(duì)被檢查科室的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如臨床科室重點(diǎn)查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點(diǎn)檢查技術(shù)工作質(zhì)量，報(bào)告單書寫質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室。每月進(jìn)行一次質(zhì)量考評(píng)，考評(píng)結(jié)果每月匯報(bào)一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

現(xiàn)將201*年質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、督查科室質(zhì)控小組活動(dòng)。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號(hào)文件要求，對(duì)全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄、對(duì)存在的問題分析、評(píng)估及整改情況。重點(diǎn)檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。201*年全院各科每月都進(jìn)行了質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)本科室存在的一些缺陷能夠及時(shí)整改，隨著創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認(rèn)識(shí)科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動(dòng)向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導(dǎo)、檢查、面對(duì)面溝通、征求各級(jí)醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點(diǎn)，進(jìn)一步改進(jìn)工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。隨著創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量與安全小組增加了監(jiān)管項(xiàng)目，涵蓋24項(xiàng)內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理；5）申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理、大手術(shù)上報(bào)、圍手術(shù)期管理）10）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護(hù)理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危重病人管理；18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評(píng)估、手術(shù)治療計(jì)劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）；20）手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（按《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則201*年版》P107---4.6.8.2進(jìn)行評(píng)價(jià)）；21）醫(yī)療安全管理；22）病情評(píng)估制度；23）分析評(píng)價(jià)大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫(yī)師分級(jí)管理。

二、診療常規(guī)應(yīng)用檢查。通過對(duì)首次病程錄、第一次上級(jí)醫(yī)師查房、大型檢查適應(yīng)癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對(duì)診療常規(guī)進(jìn)行分析。重點(diǎn)檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場(chǎng)反饋，并責(zé)成被查科室制定出整改措施，限時(shí)整改。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng)，專業(yè)內(nèi)容多，管理比較棘手，院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)技科室管理納入2號(hào)文件綜合目標(biāo)考核之中，那么職能科室跟進(jìn)、加大檢查督導(dǎo)力度。質(zhì)控科每月抽查報(bào)告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)反饋，并責(zé)成科室限時(shí)整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。

四、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強(qiáng)，又是手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。對(duì)于手術(shù)病人術(shù)后要重點(diǎn)巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復(fù)、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對(duì)在院的術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)隨訪，考查麻醉科此項(xiàng)工作開展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標(biāo)考核。

五、藥械科質(zhì)控活動(dòng)監(jiān)查：每周督查藥械科室對(duì)本科室的監(jiān)管項(xiàng)目及內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工作。

六、《臨床路徑》實(shí)施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自201*年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實(shí)施工作。成立了組織，明確了職責(zé)，根據(jù)我院實(shí)際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小，療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個(gè)單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項(xiàng)工作分時(shí)間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項(xiàng)工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進(jìn)行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對(duì)臨床路徑管理認(rèn)識(shí)不夠瞧，認(rèn)為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會(huì)耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)；臨床檢驗(yàn)“危急值”是201*年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點(diǎn)，我院5個(gè)醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項(xiàng)目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)首先核查檢驗(yàn)標(biāo)本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時(shí)重復(fù)測(cè)定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員（住院病人通知病區(qū)護(hù)士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護(hù)士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書面報(bào)告（報(bào)告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報(bào)告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)及床號(hào)、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時(shí)間、通知科室時(shí)間（時(shí)間均應(yīng)記錄到時(shí)、分）、復(fù)檢情況等備查。病區(qū)護(hù)士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時(shí)在《危急值報(bào)告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時(shí)間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時(shí)間、接到檢查報(bào)告時(shí)間及送報(bào)告人員姓名等（時(shí)間均記錄到時(shí)、分）。記錄護(hù)士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應(yīng)簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時(shí)對(duì)“危急值”予以相應(yīng)處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。病程錄中應(yīng)記錄上記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)危急值的分析處置意見，要進(jìn)行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對(duì)此現(xiàn)象，通過應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學(xué)習(xí)、解析三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

通過三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作的尺度，通過督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺(tái)階，為晉升三級(jí)醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。201*年9月11日院部召開動(dòng)員大會(huì)，正式進(jìn)入創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進(jìn)行督導(dǎo)檢查，建立資料盒，針對(duì)條款準(zhǔn)備資料，在創(chuàng)建的同時(shí)，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，順利完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查。質(zhì)控科工作得到專家認(rèn)同。

九、完善組織建設(shè)、建立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系

1、根據(jù)工作需要及時(shí)對(duì)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)整，2、完善院科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任制，3、制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查流程，4、將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個(gè)角落，進(jìn)入規(guī)范化管理的軌道。

質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制。201*年質(zhì)控科完成了全年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建了一個(gè)有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個(gè)更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻(xiàn)。

質(zhì)控科

二零一三年十二月十二日

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