201*年度醫(yī)保工作總結(jié)
201*年度醫(yī)保工作總結(jié)
一年來在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下,在市醫(yī)療保障部門的正確指導(dǎo)與幫助下,在局領(lǐng)導(dǎo)班子的高度重視與大力支持下,全所同志緊緊圍繞我局年初制定的繼續(xù)實(shí)施八四四工程和具體工作目標(biāo)的要求,以學(xué)、轉(zhuǎn)、促活動(dòng)為契機(jī),以服務(wù)于廣大的參;颊邽樽谥,團(tuán)結(jié)協(xié)作共同努力,我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康平穩(wěn)的運(yùn)行,現(xiàn)就一年來的工作總結(jié)如下:一、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、樹立服務(wù)觀念
醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宗旨就是服務(wù)于廣大的參;颊撸瑸閺V大的參保人員服務(wù),不應(yīng)成為一句空洞的口號(hào),在具體工作中需要有一支敬業(yè)、奉獻(xiàn)、廉潔、高效、樂于為參保患者服務(wù),熱愛醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的工作人員,因此,根據(jù)縣委要求,按照我局開展學(xué)、轉(zhuǎn)、促活動(dòng)的實(shí)施方案精神,全所同志積極參加每次局里安排的集體學(xué)習(xí)活動(dòng),通過學(xué)習(xí),結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際,在思想觀念,工作作風(fēng),工作方法上力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變,樹立三個(gè)觀念,即轉(zhuǎn)變思想觀念,樹立大局觀念,識(shí)大體、顧大局,緊跟時(shí)代步伐。醫(yī)療保險(xiǎn)工作的目的就是要切實(shí)讓廣大的參;颊哂胁〖皶r(shí)得到治療,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照政策規(guī)定及時(shí)的得到報(bào)銷,通過工作人員的辛勤工作,讓廣大參保人員滿意,促進(jìn)我縣社會(huì)穩(wěn)定;轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),樹立服務(wù)觀念。醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宗旨是:服務(wù)于廣大的參;颊撸虼,我們以為參;颊叻⻊(wù)為中心,把如何為參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終,工作中堅(jiān)持公平、公正、公開的原則,客觀公正,耐心細(xì)致,經(jīng)常加班加點(diǎn)是很平常的事了,有時(shí)為了工作加班到深夜兩、三點(diǎn)鐘;轉(zhuǎn)變工作方法,樹立責(zé)任觀念,醫(yī)療保險(xiǎn)改革是一項(xiàng)全新的工作,沒有成功的經(jīng)驗(yàn)可直接借鑒,而且直接關(guān)系到廣大參;颊叩那猩砝,因此,我們?cè)谡J(rèn)真學(xué)習(xí)政策理論的同時(shí),努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)以便能熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)政策,提高業(yè)務(wù)水平,以對(duì)事業(yè)對(duì)參保人員負(fù)責(zé)的精神,本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化,同時(shí),又不浪費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支,努力使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)損失降為零。二、突出經(jīng)營(yíng)意識(shí),認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理工作。
在基金收繳工作中,我們堅(jiān)持應(yīng)收盡收,減少流失的原則。征繳工作確定工資基數(shù)是關(guān)鍵,征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是難點(diǎn)。因此,我們首先把參保單位上報(bào)的參保人員基本情況,特別是月工資基數(shù)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì),要求參保單位把本人簽字的工資表報(bào)上來,經(jīng)我們審核確定后,參保單位再按政策規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),有的單位為了少繳納費(fèi)用,借口找出各種理由不如實(shí)上報(bào)工資基數(shù),但我們很耐心,他們跟我們磨,我們不厭其煩地講政策,講原則,我們認(rèn)為,既然領(lǐng)導(dǎo)和同志們信任我們,讓我們從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作,我們就應(yīng)盡職盡責(zé),克服各種困難,如果造成基金損失是我們的責(zé)任。由于參保單位特別是非縣財(cái)政撥款的企事業(yè)單位,經(jīng)濟(jì)實(shí)力參差不齊,有的單位繳納一個(gè)月或一個(gè)季度以后,遲遲不再續(xù)繳,針對(duì)這種情況,我們一是不怕丟面子,不怕磨破嘴,積極追繳直到單位繳納了費(fèi)用為止;二是不定期召開催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)會(huì)議,要求欠費(fèi)單位主要負(fù)責(zé)人和會(huì)計(jì)參加,組織他們一起學(xué)習(xí)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》并以事實(shí)說明醫(yī)療保險(xiǎn)改革給單位和參保職工帶來的諸多益處,通過我們耐心細(xì)致的工作,經(jīng)濟(jì)效益較差的單位也能克服困難,想辦法繳納了應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。到年底,參保單位個(gè),占應(yīng)參保單位的,參保職工人,占應(yīng)參保人數(shù)的,其中在職人,退休人,超額完成覆蓋人數(shù)人的目標(biāo)。共收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)金萬元,其中單位繳費(fèi)萬元,個(gè)人繳費(fèi)萬元,共收繳大病統(tǒng)籌基金萬元,其中單位繳納萬元,個(gè)人繳納萬元。三、穩(wěn)步擴(kuò)面,解決困難企業(yè)的醫(yī)療保障問題。
讓廣大職工都能參加醫(yī)療保險(xiǎn),使他們能夠病有所醫(yī),享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,是醫(yī)療保險(xiǎn)工作十分重要的任務(wù),是最為實(shí)在有效的為廣大職工辦實(shí)事,辦好事。為此,自去年以來,我們狠抓擴(kuò)面工作,參保單位從年初的家擴(kuò)展到家,參保人員由人擴(kuò)大到人,覆蓋單位和人數(shù)均達(dá)到應(yīng)覆蓋的以上。在工作中我們本著處理好醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作中當(dāng)前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益,局部利益與全局利益,職工利益與企業(yè)利益的關(guān)系,首先把經(jīng)濟(jì)利益好有能力繳費(fèi)的單位收進(jìn)來,這樣可以增加基金規(guī)模,提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。其次,在擴(kuò)面工作中,為了解決有些經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè),難以解決單位職工醫(yī)療費(fèi)用的困難,主動(dòng)深入到企業(yè),傾聽企業(yè)及職工有什么苦處,有什么想法,有什么疑問,對(duì)他們提出的問題詳細(xì)解答,歡迎他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)。如縣社系統(tǒng)共有職工人,其中在職人員人,退休人員人,退休人員與在職職工的比例為:,并且職工工資基數(shù)很低,一半以上人員工資在我縣平均工資的以下,并且縣社企業(yè)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)逐年走下坡路,在職參保人員逐年減少,而退休人員逐年增加,面對(duì)這種情況,為解決縣社系統(tǒng)在職、退休人員的基本醫(yī)療需求,保持我縣的社會(huì)穩(wěn)定,滿足這些企業(yè)和職工的要求,將縣社系統(tǒng)全部職工吸收進(jìn)來,使縣社企業(yè)難以解決職工醫(yī)療費(fèi)用,造成領(lǐng)導(dǎo)工作壓力大,職工有意見的老大難問題得以妥善的解決,受到了縣社企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)職工的普遍歡迎和贊譽(yù),這充分體現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌互助共濟(jì)的優(yōu)越性。四、規(guī)范管理程序,加強(qiáng)兩定點(diǎn)管理,嚴(yán)格監(jiān)督審查,確;鹗罩胶忉t(yī)療保險(xiǎn)工作成功與否,一看是否能保障參;颊叩幕踞t(yī)療需求;二看是否能確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。因此,我們緊緊圍繞管理抓預(yù)防,為了加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理,我們制定出臺(tái)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理暫行辦法,并與他們簽定了協(xié)議,明確責(zé)任,嚴(yán)格執(zhí)行。在工作中嚴(yán)把兩個(gè)關(guān)口,第一關(guān)是把住參;颊咦≡簩徍搜膊殛P(guān),實(shí)行證、卡、人三核對(duì),醫(yī)療部門在認(rèn)真負(fù)責(zé)的為參;颊咧委煹幕A(chǔ)上積極協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)所審核參;颊咦≡翰v登記、各種檢查、治療及醫(yī)藥費(fèi)用開支等情況,醫(yī)療保險(xiǎn)所對(duì)每個(gè)申請(qǐng)住院的參;颊叩结t(yī)院進(jìn)行核實(shí),核實(shí)參保患者的疾病是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范疇,有沒有掛名住院,杜絕冒名頂替,張冠李戴,開人情方,堵塞漏洞,隨時(shí)掌握參;颊咦≡簞(dòng)態(tài),不定期到醫(yī)院進(jìn)行巡查,及時(shí)掌握住院患者和醫(yī)療提供單位的醫(yī)療服務(wù)情況,抓住行使管理監(jiān)督的主動(dòng)權(quán),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。據(jù)統(tǒng)計(jì)年申請(qǐng)住院的參;颊呷,其中縣內(nèi)住院人,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人,一年來,我們到縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院審核住院患者人次,到北京、天津、廊坊、順義等地縣外醫(yī)院審核轉(zhuǎn)院患者人次,做到了證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢五相符。第二是把住參;颊咦≡嘿M(fèi)用審核結(jié)算關(guān),對(duì)每一位出院患者的住院費(fèi)用、清單、處方等進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的審核,看有沒有不按處方劑量開藥,所用藥品是否為疾病所需用藥,所用藥品哪些是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的甲類、乙類,哪些是自費(fèi)藥品。這些工作做的如果不夠細(xì)致,就會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錯(cuò)誤流失,所造成的損失無法挽回,因此,我們感到自己的責(zé)任重大,不敢有絲毫的懈怠。一年來疾病發(fā)生率,大病發(fā)生人數(shù)占參保人員的‰,大病占疾病發(fā)生率的;住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額為萬元,報(bào)銷金額為萬元,其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷萬元,基金支出占基金收入的,大病統(tǒng)籌基金報(bào)銷萬元,支出占大病統(tǒng)籌基金收入的。經(jīng)過一年的努力工作,做到了既能保障參保人員的基本醫(yī)療需求,使他們患病得到了及時(shí)的治療,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠報(bào)銷,既贏得了廣大參保人員的擁護(hù),滿意,又實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡,略有節(jié)余的目標(biāo)。
五、周密安排,圓滿完成門診特殊疾病申報(bào)鑒定工作
根據(jù)我縣《門診特殊疾病管理暫行辦法》的通知精神,開展了對(duì)門診特殊疾病患者進(jìn)行申報(bào)的通知,并分系統(tǒng)分部門召開了次專題會(huì)議,認(rèn)真細(xì)致地安排了此項(xiàng)工作,對(duì)享受門診特殊疾病待遇人員的申報(bào)范圍、條件、申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳盡的說明,要求各單位把精神傳達(dá)給每個(gè)參保人員,特別是給退休的老同志講清楚,講明白。在申報(bào)鑒定過程中我們堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格篩選,層層把關(guān)。一是對(duì)名申報(bào)人員的病種、病歷、診斷證明等材料進(jìn)行認(rèn)真的初審,確定了符合申報(bào)條件的人員名,不符合申報(bào)條件人員人(其中不符合十種慢性疾病種類人,無診斷證明或其他材料的人)。二是組織專家監(jiān)定組對(duì)符合申報(bào)堅(jiān)定的人員進(jìn)行檢查鑒定,專家組由縣醫(yī)院名副主任醫(yī)師,名主治醫(yī)師和北京友誼醫(yī)院名心內(nèi)科專家組成。鑒定分二步進(jìn)行:第一步專家鑒定組對(duì)申報(bào)人員的病歷、檢查資料齊全,完全符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的人員進(jìn)行直接確定,經(jīng)審核有名患者直接確定為門診特殊疾病的患者。第二步,對(duì)其他資料病歷不齊全的不能直接確定患有門診特殊疾病人員,在月日月日,利用兩天時(shí)間在縣醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、鑒定,通過專家組門診檢查鑒定,被確定為門診特殊疾病患者,不符合門診特殊疾病患者標(biāo)準(zhǔn)的有人(其中檢查不合格者人,未參加檢查者人)。經(jīng)檢查鑒定確定為門診特殊疾病患者的共人,核發(fā)了門診特殊疾病專用證及醫(yī)療手冊(cè),從年一月起享受有關(guān)待遇。由于我們?cè)谶@次門診特殊疾病堅(jiān)定工作中堅(jiān)持公平、公正、公開、的原則和仔細(xì)的工作,得到了參加門診特殊疾病鑒定人員的理解和支持,被確定為門診特殊疾病的人員對(duì)政府的關(guān)心非常滿意,沒有被確定為門診特殊疾病的人員也表示理解。六、個(gè)人賬戶管理規(guī)范化、現(xiàn)代化。
在個(gè)人賬戶管理工作中,本著簡(jiǎn)捷、易行、快速、準(zhǔn)確的原則,實(shí)行微機(jī)化管理,避免了手工操作造成的費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、不準(zhǔn)確,從而實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶管理的規(guī)范化、現(xiàn)代化,提高了工作效率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)年共向個(gè)人賬戶劃入資金萬元,其中個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶,金額為萬元,單位繳費(fèi)中按單位向個(gè)人賬戶劃入金額為萬元。為方便廣大參保患者門診就醫(yī),在個(gè)點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)院及門診部分別裝備了刷卡機(jī),滿足了廣大參;颊吣軌蚓徒T診看病拿藥、刷卡結(jié)算。經(jīng)統(tǒng)計(jì)個(gè)人賬戶共支出金額為元,劃卡人次為人次,個(gè)人賬戶余額為萬元。由于有局領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo),其他各股室同志們的協(xié)助配合,年我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了一定成績(jī),得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和參保人員的充分肯定,但是我們的工作還有一定的差距,在以后的工作中我們決心以實(shí)實(shí)在在的工作搞好服務(wù),對(duì)以前的工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),分析原因找出差距,制定措施,把醫(yī)療保險(xiǎn)工作提高到一個(gè)新的水平。年工作設(shè)想:
一、繼續(xù)完善各項(xiàng)管理制度,狠抓內(nèi)部管理。
二、年要在原工作的基礎(chǔ)上,繼續(xù)完善各項(xiàng)管理制度,加強(qiáng)兩定點(diǎn)管理,狠抓所內(nèi)業(yè)務(wù)規(guī)程管理,使各項(xiàng)制度逐步完善。三、研究制定困難企業(yè)參保辦法和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,出臺(tái)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。
四、按市局統(tǒng)一部署,研究生育保險(xiǎn)辦法并實(shí)施。
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201*年醫(yī)療保險(xiǎn)工作總結(jié)
201*年我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作以繼續(xù)“搞好民生、改善民生、保障民生”為指導(dǎo)思想,在在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在上級(jí)人社部門的大力支持下,為進(jìn)一步落實(shí)好醫(yī)療保障政策,繼續(xù)完善現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)行制度,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金安全運(yùn)行管理,努力提高醫(yī)保服務(wù)管理水準(zhǔn),進(jìn)一步推進(jìn)“文明服務(wù)窗口單位”建設(shè),基本完成了各項(xiàng)醫(yī)保工作任務(wù),醫(yī);鸨3职踩⑵椒(wěn)運(yùn)行,有力地保障了廣大參保人員和離休老干的醫(yī)療待遇。現(xiàn)將本年度醫(yī)保工作開展情況匯報(bào)如下:
一、基本情況
1、參保擴(kuò)面情況。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)參保人數(shù)33980人,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計(jì)登記參保54435人,累計(jì)繳費(fèi)參保42132人,生育保險(xiǎn)累計(jì)參保20322人。
2、基金征繳完成情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī);鹫骼U2695萬元,完成全年任務(wù)的201*萬元的135%;生育保險(xiǎn)基金征繳115萬元,完成全年任務(wù)80萬元的144%。城鎮(zhèn)居民醫(yī);鹫骼U734萬元(其中含財(cái)政到位525.21萬元)完成全年任務(wù)620萬元的118%。
3、待遇享受情況。201*年我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院5300人次,基金支出3100萬元;生育保險(xiǎn)享受待遇200人次,基金支出60萬元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保享受待遇6000人次,基金支出690萬元,住院3500人次,基金支出650萬元,政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例80%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷2100人次,門診統(tǒng)籌基金支付8萬元。
二、主要做法
1、不斷完善醫(yī)保運(yùn)行制度,規(guī)范就醫(yī)購藥行為。一是我們根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工醫(yī);疬\(yùn)行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實(shí)際需求將城
鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由28000元提高到40000元,大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平。二是根據(jù)湘人社發(fā)[201*]36號(hào)文件精神認(rèn)真落實(shí)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(201*年版)》,并按文件要求在3月20日前完成了計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫更新工作,使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣,水準(zhǔn)更高。三是從201*1年4月1日起我局對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)后臺(tái)報(bào)賬實(shí)行了網(wǎng)上銀行支付措施,極大地方便了參保人員醫(yī)保待遇兌現(xiàn),保障了醫(yī);鸢踩僮。四是實(shí)行了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。五是組織參保單位婦女免費(fèi)體檢,本年度體檢人數(shù)達(dá)到5600多人,促進(jìn)了參保婦女的健康保障。六是為方便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住的參保職工和城鎮(zhèn)居民就近就醫(yī),我們對(duì)人員比較集中的***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鎮(zhèn)衛(wèi)生院、***鄉(xiāng)衛(wèi)生院共四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理。也是對(duì)***政協(xié)三屆四次會(huì)議易延儒等委員提出《關(guān)于城鎮(zhèn)職工能夠就近就醫(yī)的建議》議案作出了較好地答復(fù)和回應(yīng)。針對(duì)門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度,以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥,保障了醫(yī);鹨(guī)范運(yùn)行。
2、繼續(xù)加大征繳力度,穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。3月份是本年度基金征繳基數(shù)調(diào)整月,我們一是嚴(yán)格參保單位申報(bào)工資基數(shù),各單位在申報(bào)時(shí),必須如實(shí)上報(bào)職工工資基數(shù),上報(bào)工資表上需加蓋財(cái)務(wù)公章,我們對(duì)部分參保單位工資基數(shù)進(jìn)行上門核實(shí)抽查或到稅務(wù)、企業(yè)社保、機(jī)關(guān)社保等部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí);二是為防止少報(bào)、瞞報(bào)和漏報(bào),對(duì)各單位調(diào)入、調(diào)出的人員進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。根據(jù)市委、政府對(duì)我市醫(yī)保工作的要求和我市人社部門本年度工作的規(guī)劃,今年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)
面重點(diǎn)為解決困難企業(yè)職工人員參保問題。經(jīng)年初摸底,我市仍有未參保國(guó)有困難企業(yè)14家,職工1027人,未參保集體困難企業(yè)37家,職工2550人。到目前為止,已有針織廠、晨光毛巾廠、副食品公司、鐵器廠、晶化總廠、***供銷社、電石廠共7家破產(chǎn)改制企業(yè)在職和退休人員共計(jì)901人辦理了職工醫(yī)保參保,其中“40-50”人員289人,此項(xiàng)工作的積極開展為我市社會(huì)穩(wěn)定工作做出了努力。
3、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,確;鸢踩行н\(yùn)行。一是大幅度調(diào)整與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。①嚴(yán)格單病種結(jié)算,重點(diǎn)嚴(yán)防“高血壓、冠心病、肺心病”三種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)高的病種被套用,此三種病的住院人次不得超過總住院人次的30%;②控制本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院率,一個(gè)年度內(nèi)轉(zhuǎn)院不得超過參;颊咦≡喝舜蔚10%;③定點(diǎn)醫(yī)院不得以重復(fù)多次收治參保人員住院的方式套取醫(yī);鹩脕頊p免起付金和個(gè)人自付部分,重復(fù)住院率不得超過本年總住院人次的15%;④定點(diǎn)醫(yī)院職工當(dāng)年在本院住院的人次不得超過院內(nèi)職工總?cè)藬?shù)的10%;⑤嚴(yán)格控制基本醫(yī)療結(jié)算以后進(jìn)入大病互助的醫(yī)療費(fèi)用;⑥加強(qiáng)對(duì)住院病例重復(fù)檢查項(xiàng)目和超藥品目錄范圍支付的監(jiān)都審查;⑦對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行年度住院人次規(guī)?刂啤"喑擎(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行平均每人次住院總費(fèi)用限額控制,一級(jí)醫(yī)院兒童1000元,成人201*元,二級(jí)醫(yī)院兒童1200元,成人2800元。二是規(guī)范醫(yī)保住院管理,認(rèn)真核實(shí)入院病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。三是嚴(yán)格住院費(fèi)用核對(duì)制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為,組織專人,定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等,杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi),達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī);鹬С龅哪繕(biāo)。四是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī);鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則,不徇私情,對(duì)親朋
好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅(jiān)決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,堅(jiān)決不予報(bào)銷。五是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行評(píng)比打分。對(duì)年終考評(píng)得分較少的、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們以取消定點(diǎn)資格或扣除10%的預(yù)留金等進(jìn)行處罰,對(duì)得分較高的,我們給予表揚(yáng)肯定。
4、實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌,嚴(yán)格落實(shí)“為民辦實(shí)事”。根據(jù)省“為民辦實(shí)事”相關(guān)任務(wù)要求,201*年度必須開展好全省各地縣級(jí)、市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展的實(shí)際情況,201*年我市勞動(dòng)部門出臺(tái)了《***城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(*勞社發(fā)[201*]16號(hào)),在不增加參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下,文件規(guī)定:參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),除“門診大病”和“門診搶救”外,其發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品目錄的門診藥品費(fèi),統(tǒng)籌基金支付40%,個(gè)人承擔(dān)60%,在一個(gè)自然年度內(nèi),門診統(tǒng)籌最高支付限額為100元。根據(jù)文件規(guī)定基本保證了每一個(gè)居民醫(yī)保參保人可以享受100元的門診醫(yī)藥費(fèi),把“為民辦實(shí)事”政策落到了實(shí)處,也積大地促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保的積極性。201*年我市享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診醫(yī)保待遇的有1900人,共支付門診醫(yī)藥費(fèi)7萬元。
5加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理,確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級(jí)
人社部門年初緊要工作會(huì)議部署,為了嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好《關(guān)于切實(shí)加社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作的通知》(湘人社發(fā)[201*]11號(hào))和《***市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理使用違規(guī)責(zé)任追究制度》(*人社發(fā)[201*]12號(hào))兩個(gè)
重要文件精神,我局特成立了***醫(yī)保局社;鸢踩芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組,由局長(zhǎng)***同志任組長(zhǎng),支部書記***同志和分管財(cái)務(wù)副局長(zhǎng)***同志為副組長(zhǎng),副局長(zhǎng)***、***和財(cái)務(wù)股、業(yè)務(wù)股、稽核股、征繳股、居民股和局辦公室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)辦公室,由財(cái)務(wù)股長(zhǎng)***同志為辦公室負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)社;鸢踩芾砣粘9ぷ。明確了社;鸢踩芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)是:按照社;鸢踩芾順(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行基金安全管理規(guī)章制度;通過對(duì)照“組織機(jī)構(gòu)、安全責(zé)任制度、業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)行、財(cái)務(wù)制度落實(shí)、信息系統(tǒng)管理、內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制”等基金管理使用方面的要求逐項(xiàng)進(jìn)行自查,找出存在的問題,確定整改目標(biāo)和措施,落實(shí)整改責(zé)任,完成整改任務(wù);開展基金安全管理政策、法規(guī)教育,強(qiáng)化職工遵紀(jì)守法意識(shí);規(guī)范基金管理權(quán)力運(yùn)行制度,落實(shí)基金要情報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行基金安全問責(zé)追究制,建立完整的基金安全責(zé)任體系;加強(qiáng)基金安全管理信息化建設(shè),提高基金安全管理監(jiān)管手段。通過文件精神的傳達(dá)和工作部署,使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢”,基金安全管理紀(jì)律是“高壓線”,醫(yī);鸢踩芾碡(zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了有關(guān)內(nèi)控管理制度,并要求全體工作人員齊動(dòng)員,人人較真、個(gè)個(gè)落實(shí),使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運(yùn)行。按照上級(jí)有關(guān)工作安排,201*年我局安排社;鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查3次,8月29日至30日我局還接受了***市人社局、監(jiān)察局、財(cái)政局聯(lián)合進(jìn)行的社;鹎謇頇z查,并對(duì)清查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行了整改。
6、積極開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng),推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我局為認(rèn)真貫徹落實(shí)市直機(jī)關(guān)工委《關(guān)于在市直機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位中開展
創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)示范單位和示范崗位創(chuàng)建活動(dòng)的通知》精神和推動(dòng)“文明服務(wù)窗口”建設(shè),針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn),通過開展“亮身份、樹形象、強(qiáng)服務(wù)”活動(dòng),進(jìn)一步提高了全局干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念,在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫,將各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格三項(xiàng)制度。推行首問責(zé)任制,第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對(duì)象的股室或工作人員即是首問責(zé)任人,對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問題和要求,首問責(zé)任人須承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。履行服務(wù)承諾制,規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦,能辦的事情立即辦,一切事情依法辦,不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制,對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的,我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制,并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識(shí)。要求全局干部職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事;堅(jiān)持“四個(gè)一”工作作風(fēng),即:一張笑臉相迎,一把椅子讓座,一杯茶水解渴,一番話語解惑;尊重服務(wù)對(duì)象,堅(jiān)持文明禮貌用語,堅(jiān)決杜絕故意刁難,推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。三是加強(qiáng)硬件建設(shè)。在醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)醫(yī)保服務(wù)公開欄,公開各職能股室服務(wù)內(nèi)容、工作職責(zé)、辦事流程、辦結(jié)時(shí)限、政策法規(guī)、文明用語、報(bào)賬須知等以方便群眾辦事;設(shè)立服務(wù)監(jiān)督欄,各股室建立了崗位桌牌,公開工作人員姓名、相片、服務(wù)內(nèi)容,方便群眾監(jiān)督;提供服務(wù)設(shè)施,在服務(wù)大廳設(shè)便民臺(tái)、書寫用具、老花鏡、飲水機(jī)等設(shè)施,方便服務(wù)對(duì)象使用;設(shè)意見薄、投訴箱及查詢?cè)O(shè)施,方便群眾查詢投訴。四是落實(shí)便民措施。為了進(jìn)一步方便**片區(qū)城鎮(zhèn)職
工和居民參保就醫(yī),我局加強(qiáng)了***鎮(zhèn)辦事處管理,年初對(duì)辦事處專門制定了目標(biāo)管理責(zé)任書,實(shí)行責(zé)任目標(biāo)量化管理,要求辦事處最大限度地為安江片區(qū)職工、居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);為解決離休老干部居住分散,行動(dòng)不便的困難,我們每季度安排工作人員分別到***、***上門為他們報(bào)賬;針對(duì)家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)職工、居民,我們把較集中的片區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為定點(diǎn)醫(yī)院管理,要求衛(wèi)生院為當(dāng)?shù)芈毠、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù);針對(duì)大量破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員一年一度大病互助繳費(fèi)諸多不便等情況,我們通過企業(yè)社保實(shí)行代扣、代繳,方便了諸多退休人員。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和文明服務(wù)落到了實(shí)處
三、存在的主要問題
1、破產(chǎn)改制和困難企業(yè)參保壓力大。我市破產(chǎn)改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員進(jìn)醫(yī)保交費(fèi)基數(shù)太低,住院頻率太高,導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力大。隨著近幾年我市企業(yè)改制的力度加大,大量破產(chǎn)改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員加入職工醫(yī)保隊(duì)伍。到201*年底我市共有2069名改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員參加職工醫(yī)保。他們進(jìn)醫(yī)保執(zhí)行的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是*政發(fā)[201*]20號(hào)文件,即每人按5000元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)醫(yī)保的,少部份是按10004000元不等的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)醫(yī)保的(如無線電廠和酒廠退休職工)。而***市人民政府201*年出臺(tái)的*政發(fā)[201*]10號(hào)文件要求改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員按1.5萬元/人的標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)進(jìn)醫(yī)保,其他縣市基本上也都是按這個(gè)文件執(zhí)行。另一方面,這批人都是60周歲以上的老年人,大多年老體弱,疾病纏身,過去因沒有解決醫(yī)保問題,長(zhǎng)期在家拖延,致使小病拖成大病,現(xiàn)在通過改制,解決了他們的醫(yī)保問題。因此,這部份人住院頻率比較高,住院比例也
較大。去年我市改制企業(yè)退休職工平均住院比例在30%以上,高出全市參保職工住院率近20個(gè)百分點(diǎn)。且他們中的大多數(shù)都是心腦血管等重癥,住院費(fèi)用相對(duì)較高,5000元僅夠他們一次住院費(fèi)用。由于這部分人交費(fèi)偏低,住院比例偏高,大量節(jié)余的統(tǒng)籌基金被他們消耗,致使歷年節(jié)余統(tǒng)籌基金大幅減少。因此,確保我市醫(yī);鸢踩椒(wěn)運(yùn)行面臨的壓力太大。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院還存在掛床住院、搭車開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重,抽查發(fā)現(xiàn),定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象,在我們指出后,雖有所好轉(zhuǎn),但也不盡如人意,人均住院費(fèi)用仍然偏高,個(gè)人負(fù)擔(dān)加重,引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。3、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用高,監(jiān)管手段缺乏。由于市本級(jí)醫(yī)院條件有限,業(yè)務(wù)力量不夠,加之與***較近,相當(dāng)一部分參保對(duì)象生病住院,不選本地醫(yī)院,而選***市級(jí)醫(yī)院或外地醫(yī)院,致使轉(zhuǎn)外病人增多,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān),又造成了醫(yī);鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對(duì)于我們醫(yī)保來說,管理難度確實(shí)很大。對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們要加大監(jiān)督管理力度,把不合理費(fèi)用盡快降下來,但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心,無從下手。
四、下一年度工作打算
1、加大擴(kuò)面工作稽核力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃,不斷擴(kuò)大覆蓋面,保證職工、居民、生育保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn),不斷發(fā)展,確保年底完成三項(xiàng)保險(xiǎn)的目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位,核對(duì)在職與退休人員,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),確;饝(yīng)收
盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政部門的協(xié)調(diào)工作,保證基金及時(shí)到帳,基金征繳率達(dá)95%以上。
2、采取過硬措施,確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度,確保醫(yī)保政策深入人心。目前我市城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外,絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對(duì)象沒有參保,屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅(jiān)的部份。目前我市城市低保人員通過加大工作力度基本已參保,沒有參保人員主要還是對(duì)政府政策不理解和對(duì)醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見,因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對(duì)單位職工家屬、子女的參保,爭(zhēng)取有條件的單位給予福利補(bǔ)助,調(diào)動(dòng)他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作,我市目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多,凡是具有穩(wěn)定職業(yè)并在我市城區(qū)居住6個(gè)月以上的外來家庭都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受同等醫(yī)保待遇。
3、加大定點(diǎn)監(jiān)管力度,創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。一是把好定點(diǎn)關(guān),對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店,要大膽處罰,直至取消定點(diǎn)資格,徹實(shí)做到定點(diǎn)有進(jìn)就有退出機(jī)制。二是把好監(jiān)控關(guān),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,防止亂收費(fèi)、虛假醫(yī)療費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān),防止基金浪費(fèi)與流失。嚴(yán)格執(zhí)行與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議,對(duì)照每條每款進(jìn)行落實(shí),同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院做好日;斯ぷ,并對(duì)相關(guān)記錄歸檔保存。四是增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),提高辦事效率,以病人為中心,盡量使廣大參保人員滿意而歸。
***醫(yī)療生育保險(xiǎn)管理局二0一一年十二月十二日
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