201*年夏邑縣社會醫(yī)療保險中心工作總結(jié)
201*年醫(yī)保中心工作總結(jié)
201*年我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦工作,在局黨組的關(guān)心、支持和正確領(lǐng)導(dǎo)下,緊緊圍繞構(gòu)建和諧醫(yī)保和服務(wù)縣域經(jīng)濟發(fā)展,以學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀為動力,突出重點抓擴面,創(chuàng)新思路抓管理,完善制度抓規(guī)范,全體同志團結(jié)一致、扎實進取、勤奮拼搏、永于創(chuàng)新,完成和超額完成了全年各項工作目標任務(wù),確保我縣的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運行,現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下:
一、主要目標任務(wù)完成情況
1、參保擴面情況:截止201*年11月,全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位家,參保人數(shù)人,完成市醫(yī)保中心下達人的目標任務(wù)數(shù)的%。1-11月份,新增參保人員人。
2、基金收支情況:截止201*年11月,基本醫(yī)療保險基金本年度共征繳收入萬元,完成市醫(yī)保中心下達的萬元的目標任務(wù)的%,其中統(tǒng)籌基金收入萬元,個人帳戶基金收入萬元。本年度基本醫(yī)療保險基金支出萬元,其中統(tǒng)籌基金支出萬元,個人帳戶基金支出萬元。截止目前,基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余萬元,其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)余萬元,個人帳戶基金累計結(jié)余萬元。
二、主要工作做法
1、進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來,我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署,在工作思路上樹立了抓好基本點,挖掘增長點的思路,努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上,采取了宣傳發(fā)動,政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法,增強了用人單位參保繳費意識;在落實手段上,采取了分解任務(wù),強化責任,通報進度,跟蹤督查等綜合措施,保證了擴面工作穩(wěn)步推進。
2、進一步加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時,進一步加大征收管理工作力度,重點加強了對參保單位繳費基數(shù)和參保人數(shù)的稽核,防止少繳、瞞繳、漏繳現(xiàn)象的發(fā)生,做到了應(yīng)收盡收。對存在問題的單位上門宣傳教育,收到了明顯效果。
3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作,9月份起,我們組織考核組,對我縣“兩定”單位進行了全面考核。在歷時近一個月的時間里,考核組對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪,實行“量化打分”制度。經(jīng)考核,我縣共有47家藥店和4家醫(yī)療機構(gòu)具備基本醫(yī)療保險資格,取消6家原基本醫(yī)療保險定點藥店、3家定點醫(yī)務(wù)室和1家定點醫(yī)療機構(gòu)的定點資格。對6家定點藥店和1家定點醫(yī)療機構(gòu)提出警告,列入重點監(jiān)控單位,要求對其存在的問題限期整改,整改后仍不合格者,取消其定點資格,醫(yī)保中心將與其解除服務(wù)協(xié)議,不再確定其為定點藥店。改變了我縣定點單位只增不減的局面,提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務(wù)水平。
(三)、存在的主要問題
1、擴面工作壓力增大。擴面難主要表現(xiàn)在兩個方面:一是少數(shù)企業(yè)不愿參保。尤其是建筑業(yè)、招商企業(yè)以及個體私營企業(yè),為了自身利益,不愿意為職工繳納參;稹6切б孑^差的單位無力參保。已經(jīng)參保的部分職工,由于單位無力繼續(xù)為職工繳費,絕大多數(shù)職工也沒有能力繳費,只好停止原職工醫(yī)保或轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保。
2、醫(yī);鹬Ц秹毫υ絹碓酱。主要原因:一是參保人員老齡化程度越來越高。退休人員人均醫(yī)療費遠遠超出在職人員,隨著人口老齡化進程的加快,勢必給未來的醫(yī)保基金帶來很大的支付風險。二是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通領(lǐng)域體制的改革相對滯后。藥品價格虛高仍舊存在,超常規(guī)使用大型設(shè)備檢查問題突出,貴重醫(yī)用材料和藥品的使用日漸增長,醫(yī)療費用居高不下。三是醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為缺乏強有力的處罰約束手段。由于醫(yī)療保險立法滯后,對于違規(guī)行為,我們除了審核剔除違規(guī)款項外,難以作出震懾性處罰,分解住院、重復(fù)收費等套取醫(yī);瓞F(xiàn)象還是時有發(fā)生,醫(yī)保基金流失風險時時存在。
3、受財政承擔能力及職工個人繳費承受能力等情況的影響,目前我縣醫(yī)療保險保障水平還很低,還不能滿足參保人員較高層次的醫(yī)療需求。
二、下步工作打算
1、進一步完善醫(yī);吮O(jiān)督機制。一是建立醫(yī);殚L效機制,對部分重點醫(yī)療機構(gòu),建立稽查人員聯(lián)系點制度,稽查人員負責查驗參保人員身份,并要深入病房對住院診治收費全過程進行監(jiān)督管理和服務(wù),將費用審核報銷管理關(guān)口前移;二是進一步加大對“兩定”單位和參保人員的稽查監(jiān)督力度。根據(jù)醫(yī)保定點協(xié)議和有關(guān)政策規(guī)定要求,對定點單位和參保人員進行病歷和明細費用的醫(yī)審稽核,確保費用合理支出。
2、進一步提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。一是進一步加強工作人員政治、業(yè)務(wù)及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),不斷提高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。二是繼續(xù)強化“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”建設(shè),進一步規(guī)范各項業(yè)務(wù)操作,簡化辦事流程,提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
夏邑縣社會醫(yī)療保險中心
二一年十一月二十五日
擴展閱讀:醫(yī)保中心十一五總結(jié)(原版)1
市醫(yī)保中心“十一五”工作總結(jié)
和“十二五”工作計劃
201*年是全面完成“十一五”規(guī)劃的最后一年,“十一五”期間,在市委、市政府及市人力資源和社會保障局的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在各有關(guān)部門的大力支持下,市醫(yī)保中心深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀,緊緊圍繞“十一五”規(guī)劃中的各項目標任務(wù),堅持以人為本思想,創(chuàng)建和諧醫(yī)保,以強化管理、優(yōu)化服務(wù)為重點,不斷完善和推進醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險工作,健全醫(yī)療保障服務(wù)體系,社會保障能力進一步提升,管理進一步規(guī)范,服務(wù)質(zhì)量進一步提高,較好地完成了各項目標任務(wù),F(xiàn)將“十一五”期間工作總結(jié)及“十二五”工作計劃匯報如下:
一、“十一五”期間主要工作進展情況
“十一五”期間,我市醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險參保人員呈逐年增長趨勢,覆蓋率進一步提高,各項保險待遇發(fā)放率持續(xù)保持100%;醫(yī)療保險相關(guān)制度建設(shè)全面加強,醫(yī)療保障體系建設(shè)不斷完善,為促進我市經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定作出了積極貢獻。
(一)各項保險擴面征繳穩(wěn)步增長,覆蓋率進一步提高截止201*年底:我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,參保人數(shù)達人,比201*年底人增長人,增長率為%;覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%;累計征繳萬元,比201*年底萬元增長萬元,增長率為%;,支出萬元,比201*年底萬元增長萬元,增長率為%。工傷保險,全市參保人數(shù)達人,比201*年底人增長人,增長率為%;覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%;其中農(nóng)民工參保人,比201*年底人增長人,增長率為%;覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%;累計征繳萬元,比201*年底萬元增長萬元,增長率為%;支出萬元比201*年底萬元增長萬元,增長率為%。生育保險,全市參保人數(shù)達人,比201*年底人
增長人,增長率為%;覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%;累計征繳萬元,比201*年底萬元增長萬元,增長率為%;,支出萬元,比201*年底萬元增長萬元,增長率為%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,全市參保人數(shù)萬人,比201*年底人增長人,增長率為%;覆蓋率由201*年底的%增長到201*年底的%。
(二)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點取得重大進展
“十一五期間,為實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標,我們作為國家第二批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市,在積極調(diào)研和測算的基礎(chǔ)上,在全省較早開展了居民醫(yī)保試點工作,將在焦居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋的非從業(yè)人員納入了居民醫(yī)保范圍,從制度上實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋。為順利推進參保擴面工作,我們開創(chuàng)了全國首家城市依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展居民醫(yī)保工作的新思路,為我省乃至全國探索出了非常成功的居民醫(yī)保新途徑;為進一步提居民醫(yī)保待遇,我們及時出臺了《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種疾病管理暫行辦法》、《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試行辦法》、《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用結(jié)算與管理暫行辦法》等政策,積極開展統(tǒng)籌工作,并及時調(diào)整了居民住院起付線和報銷比例,擴大了報銷范圍,調(diào)動了居民持續(xù)參保的積極性。居民醫(yī)保試點工作開展三年來,全市住院治療累計人次,報銷醫(yī)藥費萬元;門診治療累計人次,報銷醫(yī)藥費人次,有效緩解了城鎮(zhèn)居民“看病難,看病貴”的問題。
(三)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度進一步完善,待遇進一步提高
1、較好的解決了全市破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險問題。我市從201*年開始通過財政撥款或借款的方式解決全市關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)和困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題,201*年根據(jù)上級政策又進一步完善了政策措施,各級財政增加了對關(guān)
閉破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休職工參加醫(yī)保的幫助支持力度。截止到201*年底,全市已基本解決了未參加基本醫(yī)療保險的關(guān)閉破產(chǎn)國有集體企業(yè)和困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。全市共解決國有、集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險問題216家,退休人員24272人。其中中央及中央下放地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)2家,退休人員3872人;地方依法破產(chǎn)國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)158家,退休人員16268人;集體所有制等關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)56家,退休人員4132人。另外還為81家2995人國有、集體困難企業(yè)退休人員辦理了住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險,較好地完成了上級下達的目標任務(wù)。
2、職工醫(yī)療保險待遇水平進一步提高。我們按照“新醫(yī)改”的要求,不斷提高基本醫(yī)療保險待遇,今年在調(diào)研測算的基礎(chǔ)上,根據(jù)基金結(jié)余情況,又出臺了《關(guān)于調(diào)整市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的通知》(焦人社[201*]189號)文件,從201*年7月1日起,把市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由3萬元元提高至6萬元,加上大額醫(yī)療費用補充保險18萬元,共計24萬元,遠遠超過了當?shù)芈毠て骄べY24486元的6倍以上,進一步減輕了職工的醫(yī)藥費負擔。
3、對“兩定”單位管理進一步規(guī)范。我們進一步完善了管理制度和監(jiān)管模式,加大現(xiàn)場監(jiān)管力度;進一步細化了對“兩定”單位的考核辦法和方法,采取平時考核和年度考評相結(jié)合的辦法,通過超指標扣款、通報等形式鼓勵先進,督促后進;加強了對外傷病人的核查,排除不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用;嚴格病歷審核,進一步規(guī)范醫(yī)療行為;認真做好醫(yī)療保險運行分析工作,并將其用于指導(dǎo)和改進對“兩定”單位的管理。通過強化監(jiān)管,進一步規(guī)范了行為,減少了不合理支出,確保了基金安全穩(wěn)健運行。
(四)工傷保險工作全面推進,待遇進一步落實
十一五期間,我們?nèi)尕瀼芈鋵崱豆kU條例》和《河南省工傷保險條例》,進一步理順了工傷保險管理體制,初步實現(xiàn)了
工傷保險市級統(tǒng)籌,切實保障了了工傷職工的合法權(quán)益,化解了企業(yè)工傷風險。從201*年起,我們開始探索并不斷完善解決“老工人員的方法,截止到今年,基本解決了“老工傷‘問題,并確保了其待遇及時足額發(fā)放,“老工傷”人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理,確實為他們提供了安全保障,得到了廣大企業(yè)和工傷職工的擁護。我們深入開展“平安計劃”工作,大力推動高風險企業(yè)參加工傷保險,重點做好農(nóng)民工和餐飲娛樂業(yè)人員參保工作,進一步擴大了工傷保險覆蓋面。我們在全省率先開展工傷康復(fù)工作,積極引進外地先進的管理經(jīng)驗,確立工傷康復(fù)定點醫(yī)院,簽訂康復(fù)協(xié)議,積極開展康復(fù)工作,通過努力,使工傷職工實現(xiàn)康復(fù),使其重新融入社會,減輕了工傷保險基金的支出,取得了良好的社會效益。
(五)生育保險取得了顯著成效
一是我們?nèi)媛鋵崱镀髽I(yè)職工生育保險試行辦法》,進一步完善了生育保險制度,及時調(diào)整了相關(guān)待遇;二是探索實施了定點醫(yī)院直接結(jié)算辦法,進一步方便了生育職工報銷費用。我們今年嘗試將焦作市婦幼保健院定為我市生育醫(yī)療費直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu),此項工作的實施,得到了社會的一致好評。全年,在焦作市婦幼保健院直接結(jié)算生育醫(yī)療費140人,支付醫(yī)療費共20萬元。三是及時做好待遇審核結(jié)算工作,確保了生育職工及時享受保險待遇,減輕了其醫(yī)藥費負擔。
(六)做好離休干部保障和服務(wù)工作
我市于201*年開始實行市直離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理,統(tǒng)籌金單獨列賬,統(tǒng)管統(tǒng)支,但隨著離休干部雙高期(高齡期、高發(fā)病期)的到來,原有的籌資標準較低,各定點醫(yī)院出現(xiàn)了嚴重的超支現(xiàn)象,影響工作的開展。根據(jù)我市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作中存在的問題,201*年,我們在科學(xué)調(diào)研測算的基礎(chǔ)上,起草了新的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌管理辦法,經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)研究后,以市政府文件印發(fā)了《焦作市市直離休干部門診和住院就醫(yī)管理補充
辦法(試行)》,同時我們又建立了走訪、隨訪、重病探望及跟蹤服務(wù)四項服務(wù)制度,離休干部對醫(yī)療保障滿意度明顯提高!笆晃濉逼陂g,發(fā)生總費用為萬元,人均費用為萬元,其中:零星報總費用為萬元;異地安報銷總費用為萬元。
(七)積極開展“數(shù)據(jù)質(zhì)量年活動”,圓滿完成“金保工程”上線工作
我們嚴格按照上級要求,扎實推進“數(shù)據(jù)質(zhì)量年”建設(shè),努力提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,規(guī)范數(shù)據(jù)管理,加強數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。按照上級安排部署,積極做好“金保工程”的上線工作。對此工作中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視,帶領(lǐng)工作人員克服各種困難加班加點進行測試,及時解決系統(tǒng)轉(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)的問題,按照局里統(tǒng)一時間要求,按時切換到了新的計算機軟件系統(tǒng),完成了“金保工程”上線任務(wù)。
(八)建立健全內(nèi)控制度,不斷提升業(yè)務(wù)管理水平為了確;鸢踩⑷藛T安全,“十一五”期間市醫(yī)保中心著力加強內(nèi)控制度建設(shè),編制了《焦作市醫(yī)療保險中心內(nèi)控制度匯編》,印發(fā)了《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估暫行辦法》,實行責任制,強化落實,進一步促進了經(jīng)辦工作的規(guī)范化、制度化、標準化、程序化,有力地提升了業(yè)務(wù)管理水平,實現(xiàn)了基金安全、人員安全。
(九)加廉政建設(shè),提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力
我們高度重視黨風廉政建設(shè),進一步加強黨風廉政教育,認真抓好黨員干部廉潔自律工作。認真貫徹落實了“領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政12條規(guī)定”和《焦作市勞動和社會保障局領(lǐng)導(dǎo)黨風廉政建設(shè)責任制實施細則》,班子成員以身作則,帶頭執(zhí)行廉政自律的各項規(guī)定,切實做到資金使用5人聯(lián)簽會審,重大問題集體研究決定,主動接受紀檢、監(jiān)察和審計等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查,主動向社會披露有關(guān)信息,接受群眾的監(jiān)督,真正做到了干干凈凈謀事,堂堂正正做人,基金安全、干部安全。
(九)加強服務(wù)窗口建設(shè),提升服務(wù)水平
市醫(yī)保中心高度重視服務(wù)窗口建設(shè),一是通過持續(xù)地學(xué)習(xí)和教育活動,不斷提高工作人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì),深入扎實開展學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀,牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨,努力做到接待要熱心,解答問題要耐心,幫助別人要貼心,聽取意見要虛心。二是把“三優(yōu)”文明窗口建設(shè)同“行風評議”相結(jié)合,以行風評議工作推動文明窗口創(chuàng)建。在具體工作中認真落實“首問負責制”、“限時辦結(jié)制”、“一站式”服務(wù)等一系列人性化服務(wù)活動,優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程,建立健全投訴受理機制,主動接受參保人員和社會公眾的監(jiān)督。三是我們印制了大量的醫(yī)保宣傳資料,如《走進醫(yī)!、《基本醫(yī)療保險須知》、《工傷保險須知》、《離休人員門診住院須知》等一系列政策業(yè)務(wù)宣傳品,方便廣大辦事人員。通過加強服務(wù)窗口建設(shè),進一步提升了醫(yī)保經(jīng)辦能力,多次受到上級表彰,201*年被評為“全國勞動保障系統(tǒng)201*-201*年度優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口單位”,201*年-201*年連年被評為“焦作市行風評議先進單位”。
二、存在的主要問題
(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作面臨一定困難。一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴面難度大。由于新農(nóng)合堅持要求在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村學(xué)生必須隨全家參加新農(nóng)合,同時又將城鎮(zhèn)農(nóng)轉(zhuǎn)非人員納入了參保范圍,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面工作影響較大。二是由于多種原因,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的參保人員較少,門診統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大。三是個別縣(市)區(qū)居民參保管理服務(wù)工作還不夠規(guī)范,居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)還比較滯后,導(dǎo)致工作質(zhì)量和效率不高。
(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管措施需進一步完善。由于我市參保人員中退休人員比重較大等多種因素,參保人員住院率較高,已達12.5%,統(tǒng)籌基金支付金額連續(xù)增長,需認真研究和完善對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。
(三)基本醫(yī)療保險待遇水平有待進一步提高。參保人員的
醫(yī)療費用負擔仍然較重,自付比例較大,“看病難、看病貴”的問題依然存在。
(四)服務(wù)意識和效率有待進一步增強。醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定在一些環(huán)節(jié)還沒有完全落實到位,參保人員的合理要求沒有及時解決;在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理的個別環(huán)節(jié)上還存在效率不高、辦事拖拉的現(xiàn)象。
三、“十二五”工作初步打算
“十二五”期間醫(yī)療保險工作的指導(dǎo)思想是:認真貫徹黨的十七屆五中全會精神,落實科學(xué)發(fā)展觀,以盧展工書記“重在持續(xù)、重在提升、重在統(tǒng)籌、重在為民”和“關(guān)鍵在做、關(guān)鍵在實、關(guān)鍵在效”的要求為指導(dǎo),按照“鞏固基礎(chǔ)、落實政策、創(chuàng)新機制、統(tǒng)籌發(fā)展”的工作思路,進一步鞏固醫(yī)療保險擴面成果,穩(wěn)步提高待遇水平;加強醫(yī)療保險公共服務(wù)體系建設(shè),全面落實醫(yī)改文件精神,配合做好五項醫(yī)改工作;積極探索“兩定單位”服務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)等體制機制創(chuàng)新;逐步適應(yīng)全民醫(yī)保和流動性加大的要求,做好制度之間、城鄉(xiāng)之間、人群之間醫(yī)療保險待遇統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和銜接,實現(xiàn)各項保險制度的健康持續(xù)發(fā)展。要重點做好以下六個方面的工作。
(一)鞏固并進一步擴大醫(yī)療、工傷、生育保險覆蓋面各項保險擴面工作,總體以鞏固為主,按照全民參保的要求做好各類人員保障情況的分析和規(guī)劃,同時探索建立參保的長效機制,重點完成三方面任務(wù):一是“關(guān)破”人員全納入。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上,從本市實際出發(fā),認真解決其它關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)人員和困難企事業(yè)職工參保問題。二是大學(xué)生全進來。積極將在校大學(xué)生全部納入居民醫(yī)保,將大學(xué)生做為擴面和重點之一,力求新生全部納入全民醫(yī)保,同時積極探索參加商業(yè)健康險與參加居民醫(yī)療保險的銜接辦法,促進在校大學(xué)生全員參保。三是靈活就業(yè)人員等參保要有所突破。進一步加大推進靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度,真正落實選擇參
保制度,爭取參保人數(shù)有較大幅度增加。
(二)著眼保障功能與社會公平,均衡提升醫(yī)療工傷生育保險待遇水平
充分利用政府對城鎮(zhèn)居民補助資金的提高和醫(yī)療保險基金當前的結(jié)余,進一步提高醫(yī)療保險待遇水平。一方面是著力解困。調(diào)整政策進一步向重病患者、困難人群傾斜,減輕他們的醫(yī)療費用負擔。落實醫(yī)改文件的要求,將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險最高支付限額提高到國家要求的標準。另一方面是著力均衡。各項基本醫(yī)療保險制度之間的待遇,做到“限高、穩(wěn)中、提低”,逐步縮小醫(yī)療費報銷比例差距,促進社會公平,促進各項制度之間的銜接。同時,加大生育保險待遇落實的執(zhí)行力度,全面推進生育醫(yī)療費與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。進一步探索按病種付費,控制醫(yī)療費用支出過快增長。
(三)積極有效的推動三項保險統(tǒng)籌工作開展
一是要在工傷保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,進一步完善相關(guān)制度和措施,創(chuàng)新工作機制,推動工傷保險市級統(tǒng)籌深入開展。二是完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。按照醫(yī)改方案關(guān)于201*年基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的總體要求,將試點工作排上日程,加強人員配備,加大工作力度,加強與有關(guān)部門的溝通,加快推進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作,特別是在省直管縣和財政體制改革情況下,積極研究提高保險統(tǒng)籌層次的具體步驟,確保在十二五期間全面完成和完善醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。三是全面開展和完善門診統(tǒng)籌工作。積極研究依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,創(chuàng)新費用結(jié)算方式,探索將城鎮(zhèn)居民常見病、多發(fā)病門診費用納入醫(yī)療保險支付范圍。在穩(wěn)步推進工作的同時,及時總結(jié)經(jīng)驗,有針對性地完善和改進。
(四)落實醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的意見
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)等問題,人民群眾高度關(guān)注,
十二五期間我們要將它做為一項重點工作來抓好落實,進一步健全制度,方便群眾。關(guān)于異地就醫(yī)管理工作,以異地安退休人員為重點,提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率,加強就醫(yī)地的醫(yī)療監(jiān)控,大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制,方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算,減少個人墊付醫(yī)療費,并逐步探索參保人員在就醫(yī)地直接結(jié)算的辦法。積極為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機構(gòu)提供服務(wù)。按照省里統(tǒng)一部署,統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作,規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理工作。
(五)加強基金管理。
一是編制好預(yù)算。按照國家和省里的統(tǒng)一部署,認真編制基本醫(yī)療保險、生育保險基金收支預(yù)算,增強基金收支科學(xué)性、計劃性、約束力和可持續(xù)性。二是增強基金管理和科學(xué)性。利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng),構(gòu)建基本醫(yī)療保險基本運行分析和風險預(yù)警系統(tǒng),加強對基本醫(yī)療保險基金運行情況的分析。三是嚴格控制統(tǒng)籌基金結(jié)余。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費外,統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上控制在6-9個月平均支付水平,結(jié)余較高的縣(市)區(qū)要制定辦法,限期消化。多數(shù)縣(市)四項保險基金的結(jié)余量也比較大,要在科學(xué)預(yù)算的基礎(chǔ)上,研究制定工作計劃,通過降費率、提待遇等方法,盡快消化過大的結(jié)余。
(六)要加強內(nèi)控制度體系建設(shè)。
醫(yī)療經(jīng)辦工作業(yè)務(wù)性強,環(huán)節(jié)多,資金量大,手續(xù)細致復(fù)雜,存在的風險點也多。“十二五“期間,要對各個環(huán)節(jié)的風險點進行全面分析評估,有的放矢地加強內(nèi)部控制制度建設(shè)。一是既要全面系統(tǒng)又要突出重點。一方面把全部業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各項業(yè)務(wù)活動及所有相關(guān)崗位放人員全都納入內(nèi)部控制的覆蓋范圍;另一方面突出重點,根據(jù)風險程度確定重點部門、重點業(yè)務(wù)、重點環(huán)節(jié)和重點崗位,加強控制。二是相互牽制,有效約束。在制度設(shè)計上
盡可能做到一項完整的業(yè)務(wù)活動必須經(jīng)過具有互相制約關(guān)系的兩個或兩個以上的控制環(huán)節(jié)來完成,確保橫向之間能相互監(jiān)督,下級和上級之間能有所牽制。三是突出險種經(jīng)辦特點。結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦特點,突出待遇支付內(nèi)部控制,強化對費用審核、結(jié)算、撥付和個人帳戶核對等環(huán)節(jié)的監(jiān)督。四是切合實際,兼顧效率。防范風險,加強內(nèi)控,主要是針對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部。對于參保職工群眾,要盡量簡化手續(xù),使他們方便快捷地享受到待遇。五是要順應(yīng)發(fā)展,與時俱進。內(nèi)部控制體系建設(shè)要隨著事業(yè)的發(fā)展、業(yè)務(wù)的變化以及管理要求的提高及時進行調(diào)整、修改、完善和創(chuàng)新。
(七)積極配合做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項工作“十二五”期間我們要全面落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項配套文件,積極支持、參與、配合各項改革。堅持與改革付費方式相銜接,提高基金使用率,統(tǒng)籌考慮公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店等各種醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的利益。堅持與醫(yī)保甲類目錄相銜接,促進基本藥物的合理使用。
焦作市社會醫(yī)療保險中心二一年十二月十三日
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