農(nóng)合中心審核室工作總結(jié)

**新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心201*年度審核科工作總結(jié)

201*年是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作運行的第六年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架基本建立，政策制度逐漸完善，農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的問題得到了很大緩解，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，成績的突顯蘊含著審核科的努力和奉獻。審核科的工作離不開局領導、中心領導的關心指導，離不開各科室的極力配合，離不開各定點醫(yī)療機構(gòu)的大力支持，更離不開審核科全體人員的共同努力！201*年也審核工作創(chuàng)新、改革、上檔次的一年，現(xiàn)將一年的來工作向中心領導做如下匯報。

一、加強思想政治學習，正確把握政治方向

加強學習。一年來，審核科堅持理論指導實踐的原則，以提高自身素質(zhì)為目標，始終把理論學習作為增強責任心、增長才干、提高工作能力的重要環(huán)節(jié)來抓。一方面堅定政治信念，認真學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理、“三個代表”、“十八大”精神和省委省政府的“三字、六不”，以正確的理論武裝頭腦、指導實踐，努力在工作實踐中提高對“十八大精神”和“三字、六不”的新認識，新體會，不斷增強自身的政治理論水平。尤其是認真學習貫徹省委省政府的“三字、六不”，為各項工作的穩(wěn)妥開展奠定了思想基礎。

⒉擺正位。主要從主觀上克服困難，堅持邊干、邊學、邊提高，逐步形成自己工作風格。同時，堅決維護班子形象，在堅決執(zhí)行“集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決策”的前提下，按分工獨立完成各項任務，努力做到對上不越權(quán)，對同級不越位，對下不越線。此外，還要弘揚正氣，保持艱苦奮斗作風，加強世界觀、人生觀、價值觀改造，作為審核科的員要始終保持清醒頭腦，抵制歪風，顧全大局，身體力行，廣泛團結(jié)同志，做到在其位、謀其政、行其權(quán)、負其責和自重、自省、自警、自勵、自律，警鐘長鳴，防微杜漸。

二、進一步探索便民利民的補償模式，改進報銷流程，服務于民審核科是農(nóng)合中心的窗口、形象也是鏡子，面對的是心情焦慮、無耐而又見識少的農(nóng)民，所以在工作時的難度就可想而知了。既要嚴格把關、一絲不茍的執(zhí)行農(nóng)合政策，還要本著便民、利民、為民的服務宗職，既要為參合農(nóng)民維護好應有的權(quán)益還要服好務。但我們的審核人員卻有不干則以，要干就干好的精神，為此審核科做到了以下幾方面：

（一）和氣、微笑接待，細心、耐心講解，嚴肅、嚴格把關為盡最大程度的方便參合患者，減輕參合患者的負擔，審核大廳報銷實行了：參合患者領號排隊報銷→第一接待人初審→結(jié)算人錄入→審核人復審→分管主任把關→財會復核→患者簽字領款的報銷流程。第一接待人要認真審核每一個細節(jié)不復合規(guī)定的手續(xù)要向患者或家屬細心耐心的解釋清楚并書寫（告知卡）（避免患者忘記或說不清），接待時一定要向?qū)Υ�自己的親人或是朋友一樣；報銷流程中環(huán)節(jié)多是為了參合患者的權(quán)益負責，不能給參合患者少報一分錢，但也不能多報一分，所以要求審核人員把好“五關”、嚴審“三種情況”。審核科還在大廳里張貼了“溫馨提示”提醒參合農(nóng)民應注意的事項，極大的減少了以前參合農(nóng)民跑冤路的情況。

大廳執(zhí)行的是當天即報，人性化管理，遇到離家較遠的我們酌情安排到前面盡可能的當天完成，如當天確實完成不了的會把手續(xù)留下加班報銷讓患者第二天拿到補償款。

201*年審核共計報免了域外住院人次，特殊疾病補償人次，重大疾病人次，合計元補償。避免了4人次的違規(guī)報免，挽回經(jīng)濟損失元。

（二）扎實履行崗位職責，切實提高業(yè)務經(jīng)辦能力。

加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的審核、監(jiān)管力度，確保農(nóng)合基金的安全、有效的運行。

一是嚴格審核，改變模式。為進一步規(guī)范各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，審核模式“改舊創(chuàng)新”：從原來的“不定時不定點”的審核，到現(xiàn)在的“定時定點定審員”的審核模式；從原來的審核不合格退票到現(xiàn)在不合格捐款；規(guī)范完善了補償患者的人員信息等等！審核定點醫(yī)療構(gòu)的工作日漸規(guī)范。

二是嚴格執(zhí)行信息直報制度。規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參合患者住院后，于當日必須將住院病人信息、發(fā)生費用錄入后上傳農(nóng)合管理軟件，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如有每戶兩人同時住院的、同一患者一月內(nèi)兩次住院的、住院時間超過底審核時日的必須及時上報審核大廳。

三是加強定點直報材料的審核。制定新農(nóng)合審核標準，審核人員嚴把審核關，審核人員先在農(nóng)合網(wǎng)上對自己的審核單位進行網(wǎng)上初審，而后再對上報的每一份醫(yī)療費用材料進行逐一審核，堅持“四查四核實”：查病人，核實是否“冒牌”；查病情，核實是否符合補償規(guī)定；查病歷，核實有無“造假”；查清單，核實用藥是否規(guī)范。對不合理用藥、檢查、收費的情況堅決予以扣除補償金，補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

審核縣內(nèi)手續(xù)工作中，嚴格要求縣內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)及時予以改正所發(fā)現(xiàn)的錯誤，有個別經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦人員及醫(yī)務人員常多次出現(xiàn)類似的錯誤或失誤，我們就不厭其煩的多次指出。開展醫(yī)院收費系統(tǒng)與農(nóng)合系統(tǒng)對接之后，許多醫(yī)療機構(gòu)藥品對照仍存在錯誤，審核人員多次予以指出，對于主觀錯誤及不合理用藥采用扣除轉(zhuǎn)賬金額的方法進行處理，共扣定點醫(yī)療機構(gòu)家，扣除補助款約千元。既維護了參合農(nóng)民的利益，又保證了農(nóng)合基金的安全運行。

（三）加強業(yè)務學習，提高審核能力，迎接省級直報

市級平臺今年全面鋪開，由于剛剛開始且市級醫(yī)院面臨多個縣的農(nóng)合政策，造成補償手續(xù)及報銷數(shù)據(jù)屢屢出氏錯，今年大部分時間和精力都放在了，完善報名手續(xù)、調(diào)試市級平臺程序等表面工作。經(jīng)與市級定點醫(yī)院進行多次溝通使得市級直報工作步入了正軌。

201*年要開通省級直報，審核工作面臨著更大挑戰(zhàn)。要想做好省、市平臺的審核工作、做好監(jiān)管工作，需要我們審核人員要加大業(yè)務的學習力度，提高自身的業(yè)務素質(zhì)，加強審核能力。

審核科嚴格審查報銷手續(xù)，全年共審核復核住院手續(xù)人次，住院總費用元，審減不合理費用？？？元，共發(fā)放住院補助元；其中直接參與審核的合管中心手續(xù)為次，總費用元，發(fā)放住院補助元。復核省市醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)份。在復核省市醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)中，連接省平臺初期，藥品診療項目存在大量差錯，通過打電話、qq平臺等途徑及時與醫(yī)療機構(gòu)溝通，最大限度地保障參合農(nóng)民利益。發(fā)現(xiàn)并扣除市級醫(yī)療機構(gòu)不合理結(jié)算款余元。審查并拒報外傷手續(xù)多份，為保障新農(nóng)合基金安全做出了較大貢獻。

審核人員每天都要審閱大量清單數(shù)據(jù)，工作相當繁重，但是，每一位審核人員都從不叫苦叫累，工作中一絲不茍，認真負責，嚴格按照補償方案進行審核復核，為我縣新農(nóng)合工作做出了較大的貢獻。三、存在的問題和不足

一是入院指征把握不嚴，住院率偏高。少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對患者進行小病大養(yǎng)住院。加上少數(shù)農(nóng)民意識不強，主動要求住院.幾年來，我縣住院率均呈上升態(tài)勢，去年超出全省平均水平。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員職責不清，管理混亂，人員流動性大。在當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管鄉(xiāng)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和人員的模式下，因存在著管理與服務分界不清的問題，造成鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)人員不能較好的擔負起監(jiān)督、審核、檢查等職責，把關不嚴的情況時有發(fā)生，對新農(nóng)合基金的運行乃至參合農(nóng)民的信任都有可能帶來不良影響。

三是次均費用增長過快，。醫(yī)藥費用高有很多因素，雖然我縣已實行“統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送”模式，但各醫(yī)療機構(gòu)之間的藥品價格仍存在差異。個別醫(yī)療機構(gòu)收費方面不規(guī)范，過度檢查、分解收費、入院指征把握不嚴、故意延長住院時間等等現(xiàn)象是醫(yī)療費用增長的因素。四是域外就醫(yī)核實監(jiān)管在新農(nóng)合的監(jiān)管上受經(jīng)費及人員等限制，監(jiān)管幾乎為空白，而隨著各地騙保等惡性案件時有發(fā)生，此類監(jiān)管急需解決。

四、201*年的工作計劃

明年是我縣農(nóng)合支付方式改革的第一年，可能要采取項目付費、總額預付、單病種付費等多種付費方式相結(jié)的模式，另外還要開通省級直報，再加上住院補償有了較大改動。致使我縣的審核工作又有了新局面。所以審核模式應與時俱進，雖著農(nóng)合工作的不斷規(guī)范、完善、改革，審核工作的思想、理念和方式也要不斷更新，審核的重點也要發(fā)生改變。

過去的審核大部分時間放在域外手續(xù)報免上，今后的工作重點應放在對報免患者的審核上，力爭使用農(nóng)合基金使用的更有效、更合理、更安全，我們將以此為目標認真分析，集思廣益，探索更有效的方法，采取更多的方式，努力提高審核水平，使我們的工作更上一層樓。

擴展閱讀：新農(nóng)合審核科工作總結(jié)

新農(nóng)合審核科工作總結(jié)

我縣新農(nóng)合辦公室共有審核人員七名，主要負責全縣參合農(nóng)民住院及門診補助的審核、復核以及參合農(nóng)民出現(xiàn)住院轉(zhuǎn)診登記工作。其中所有出縣住院的參合農(nóng)民住院后必須到轉(zhuǎn)診登記窗口開具電子轉(zhuǎn)單，才能在所在醫(yī)院出院后直接領取新農(nóng)合補償款，僅轉(zhuǎn)診窗口就需要兩名工作人員，而且工作量相當巨大，每天既要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，還得進行大量的解釋工作。工作相當辛苦。聯(lián)網(wǎng)直報的普通住院手續(xù)大部分在定點醫(yī)療機構(gòu)出院后進行直補，一部分有特殊情況的普通手續(xù)（轉(zhuǎn)診登記不及時或者不知道轉(zhuǎn)診登記）、全部意外傷害手續(xù)以及跨省住院手續(xù)必須到合管中心審核，經(jīng)過兩名審核人員審核復核后才能領取住院補助。我辦規(guī)定補助額在10000元以下的當場審核，由審核人員審核復核簽字后予以發(fā)放；201*年1月1日起，全面正式執(zhí)行《河南省新農(nóng)合診療項目目錄》審核內(nèi)容增加了數(shù)千項，使審核人員工作負擔以及所負責任都明顯增大，審核人員每天都要審閱大量清單數(shù)據(jù)，工作相當繁重，但是，每一位審核人員都從不叫苦叫累，工作中一絲不茍，認真負責，嚴格按照補償方案進行審核復核，為我縣新農(nóng)合工作做出了較大的貢獻。

復核縣內(nèi)手續(xù)也是審核科的日常工作之一，在復核手續(xù)工作中，嚴格要求縣內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)及時予以改正所發(fā)現(xiàn)的錯誤，有個別經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦人員及醫(yī)務人員常多次出現(xiàn)類似的失誤，我們就不厭其煩的多次指出。開展醫(yī)院收費系統(tǒng)與農(nóng)合系統(tǒng)對接之后，許多醫(yī)療機構(gòu)藥品

對照仍存在錯誤，審核人員多次予以指出，對于主觀錯誤及不合理用藥采用扣除轉(zhuǎn)賬金額的方法進行處理，共扣除補助款約5千元。既維護了參合農(nóng)民的利益，又保證了農(nóng)合基金的安全運行。

省級平臺運行以來，由于種種原因，聯(lián)網(wǎng)省市級定點醫(yī)療機構(gòu)所傳送參合農(nóng)民的住院數(shù)據(jù)經(jīng)過省級平臺審核之后補償數(shù)額與實際應補償金額相差很多，為了及時反饋信息，審核科對省級平臺大量數(shù)據(jù)及時進行復核，多次與平臺軟件設計公司以及醫(yī)療機構(gòu)進行溝通，同微機管理員直接到醫(yī)療機構(gòu)進行溝通交流，為省級平臺的順利運行做出了較大貢獻。

審核科嚴格審查報銷手續(xù)，全年（截止201*年12月25日）共審核復核住院手續(xù)人次，住院總費用元，審減不合理費用？？？元，共發(fā)放住院補助元；其中直接參與審核的合管中心手續(xù)為次，總費用元，發(fā)放住院補助元。復核省市醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)份。在復核省市醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)中，連接省平臺初期，藥品診療項目存在大量差錯，通過打電話、qq平臺等途徑及時與醫(yī)療機構(gòu)溝通，最大限度地保障參合農(nóng)民利益。發(fā)現(xiàn)并扣除市級醫(yī)療機構(gòu)不合理結(jié)算款余元。審查并拒報外傷手續(xù)多份，為保障新農(nóng)合基金安全做出了較大貢獻。

在審核工作中，每一位審核人員始終牢記“新六條禁令”，熟練掌握201*年補償方案、嚴格執(zhí)行《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》以及新版《河南省新農(nóng)合診療項目目錄》，嚴格審核每一份補償手續(xù)，在制度范圍內(nèi)、在保障基金安全的同時，最大限度地保障參合

農(nóng)民的利益。日常工作中熱忱對待每一位參合農(nóng)民，耐心細致的解釋參合農(nóng)民報銷過程中遇到的不懂之處，使他們滿意而歸。受到大多數(shù)參合農(nóng)民的好評。

盡管如此，審核工作還存在不足之處，在今后的工作中，審核科將采取多種方式，努力提高審核水平，使我們的工作更上一層樓。

審核科201*年12月26日

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