一季度病歷檢查工作總結(jié)

一季度病歷檢查工作總結(jié)

201*年一季度，共檢查運行病歷123份，歸檔病歷66份，門診病歷97份，另檢查各類申請單32份。

其中甲級病歷179份，乙級病歷10份，病歷甲級率94.7%，病歷書寫規(guī)范率比上一季度有所提高。綜合分析各份問題病歷，主要存在以下病歷問題：

1：首程與現(xiàn)病史拷貝；

2：抗生素使用簽字不及時、使用指證不符或不規(guī)范；3：上級醫(yī)師查房欠詳細，缺中醫(yī)辯證分析；4:診斷依據(jù)欠充分，手術(shù)知情同意書等簽字不及時；5：病歷書寫欠詳細，藥物服藥方法未記錄等。另根據(jù)一季度的檢查結(jié)果，對個質(zhì)控員提出以下要求：

1：嚴格按照病歷評分標準對檢查的病歷進行扣分，檢查和扣分要從嚴，同時做到有理有據(jù)，杜絕人情檢查。

2：XXXX及XXX部分是病歷書寫中比較重要也是比較容易出錯的問題，格質(zhì)控員要從重檢查。

3：各質(zhì)控員在書寫質(zhì)控評分表時，字跡盡量端正，清楚，不要過于潦草，每空格寫一行即可，不要每空寫好幾行。

醫(yī)務(wù)科201*-4-

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年度第一季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)

醫(yī)務(wù)科、病案科于3月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、存在的主要問題

1、住院病歷及病程記錄未及時完成，中四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。

2、護理未及時完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。

6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整現(xiàn)象。二、整改意見

1、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時書寫和打印病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。

5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。

6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責任感。

7、護理記錄要及時完成。8、嚴格醫(yī)囑查對制。

病歷質(zhì)量考核

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