201*醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

桂陽中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作總結(jié)

（201*）

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理營運機制的建立健全，醫(yī)院在實施醫(yī)院管理年活動中，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)政策和法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局等相關(guān)文件管理規(guī)定，為進一步強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，全面貫徹落實和推進“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)萬里行活動中，本著工作實際情況，現(xiàn)將本科室工作總結(jié)如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的前提下，為強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》要求，結(jié)合《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標(biāo)準》以及《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》和中醫(yī)醫(yī)院管理年相關(guān)規(guī)定與實施細則等文件精神，根據(jù)醫(yī)院工作實際情況，特制定并完善了“桂陽縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理實施細則”及“201*年醫(yī)療質(zhì)控管理工作計劃”與“醫(yī)療質(zhì)控培訓(xùn)計劃”。在完善醫(yī)療質(zhì)控管理工作計劃的同時，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全面管理委員會；下設(shè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由各科室主任任組長；科室設(shè)醫(yī)療、護理質(zhì)量控制成員各一名。質(zhì)控員直接對各科內(nèi)的醫(yī)療、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量實施全面管理與檢查。

二、本科室做到工作責(zé)任與職責(zé)明確，制度完善。在圍繞強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平，防范醫(yī)療差錯于未然，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全實施細則的培訓(xùn)與管理工作，每季對各科室質(zhì)控員進行了一次短期培訓(xùn)，開展了對《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標(biāo)準》以及《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核，并配合醫(yī)務(wù)科加強了對臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓(xùn)與考核。在實施目標(biāo)管理過程中，以正面引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員強化對《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關(guān)管理措施與制度的學(xué)習(xí)與落實，提供了更

為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過深入學(xué)習(xí)與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級管理制度，使新形勢下的中醫(yī)醫(yī)院工作態(tài)勢有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚光大祖國醫(yī)學(xué)科學(xué)道路中邁上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質(zhì)量為核心”。在落實醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中，強化了各科室醫(yī)務(wù)人員對加強醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評價標(biāo)準的落實力度，使醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有了一定的改觀。在加強院科兩級管理的同時，強化了各環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與終末質(zhì)量考評。今年元月以來、除參加醫(yī)院行政大查房外，并定期每周至少組織一次質(zhì)控員、分別對各科室的在架病歷以及相關(guān)登記本進行了大檢查與督導(dǎo)工作的開展，約計30次左右。同時，對門（急）診處方質(zhì)量進行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方達10900張次以上，在架病歷約抽查4910余份次，歸檔病歷約抽查3000余份次�；�于在架病歷與歸檔病歷和處方檢查情況，每月末進行了一次醫(yī)療質(zhì)量控制講評制，本年度共寫出12期醫(yī)療質(zhì)控講評通報。同時，開展了每半年一次的病歷質(zhì)量與處方質(zhì)量檢查評比工作2次，并對201*年病歷質(zhì)量與處方質(zhì)量落實比較好的先進科室（獲病歷綜合質(zhì)量評價的先進科室，如：內(nèi)二、普外、骨一、以及婦產(chǎn)科等科室）、先進個人（獲病歷評比先進個人，如：駱宗生、雷斌、劉小林、劉艷芬、李慶煌、龔文峰、首小利等醫(yī)師）；門急診處方質(zhì)量評比先進個人（如：黃天新、盧江保、鄧天真醫(yī)師）等，同時給予了表彰和獎勵。

經(jīng)實施改進與綜合評價以后，醫(yī)院病歷質(zhì)量有了根本性轉(zhuǎn)變；同時，給醫(yī)院職工在晉升職稱時抽調(diào)病歷中、以及在病歷調(diào)閱工作中有效地提高了病歷的使用價值；做到全年無1例病歷丟失。在今年5月上旬的湖南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查驗收工作中，取得了予期的效果。

在落實《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實施過程中，強化了醫(yī)院感染管理，加強了醫(yī)院感染管理科對各臨床科室的監(jiān)控力度，為促進臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)班一期，使醫(yī)院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用

藥達到了有效的改進與完善。

四、回顧過去、展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所取得的成績進行比對，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理，為確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的展開建議如下：

1、院級領(lǐng)導(dǎo)思想上比較重視，但在具體實施過程中仍有偏向；雖然是堅持深入臨床一線，但在解決具體問題時精力投入不足。

2、醫(yī)療服務(wù)意識尚待進一步加強，服務(wù)態(tài)度有待進一步改進，服務(wù)的觀念仍有待進一步深入人心，服務(wù)的設(shè)施有待進一步改善。

3、各臨床科室主任與各醫(yī)療質(zhì)控小組未很好地履行科室管理職責(zé)，科室內(nèi)的環(huán)節(jié)質(zhì)量有待加強和及時改進。

4、三級醫(yī)師職責(zé)制度，未充分認真履行病人的處置，醫(yī)患溝通、醫(yī)療病歷、處方書寫有待加強，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)工作有待進一步改進。

5、說、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒有嚴格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價標(biāo)準》及《處方管理辦法》執(zhí)行。

6、醫(yī)療人力資源存在超負荷運轉(zhuǎn)現(xiàn)象，并在一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

7、醫(yī)療科研、教學(xué)及三基培訓(xùn)工作有待加強，應(yīng)加大務(wù)實“三基“培訓(xùn)管理以促進醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

8、繼續(xù)強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與合理用藥監(jiān)督管理。

質(zhì)控科

201*年12月30日

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201*年全年醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

201*年全年以來，質(zhì)控科在院委會及院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，樹立“人才興院、管理強院”的理念，創(chuàng)新思維，轉(zhuǎn)變觀念，使醫(yī)院的醫(yī)療、預(yù)防各項工作再上一個新臺階�，F(xiàn)將質(zhì)控科201*年全年工作總結(jié)如下：

一、積極開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動，著力加強全院職工的質(zhì)量意識、服務(wù)意識和品牌意識。按照省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，從今年1月份開始我院以開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動為契機，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開展創(chuàng)建工作：1、狠下功夫，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，形成了“質(zhì)量興院”的良好風(fēng)氣。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把縣衛(wèi)生局年初部署的“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動內(nèi)容融入到創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動當(dāng)中，把提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量放在突出的位置。醫(yī)院先后出臺了一系列措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有效杜絕了醫(yī)療事故和減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.健全和完善醫(yī)院必備質(zhì)量管理組織。根據(jù)創(chuàng)建活動考評標(biāo)準，建立健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對“醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理”等專業(yè)委員會的人員組成進行了調(diào)整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責(zé)與權(quán)限范圍進一步得到清晰。

2.完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。對照創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動考評標(biāo)準，根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，完善有關(guān)的管理規(guī)定和制度。制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛處理預(yù)案》、《導(dǎo)診崗位服務(wù)規(guī)范》等一系列制度及措施。

3.加強了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。今年全院共組織了醫(yī)護人員參加有關(guān)醫(yī)療糾紛防范與處理的學(xué)習(xí)班，廣泛開展《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，對全院醫(yī)務(wù)人員進行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。

4.進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認真貫徹落實衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我省出臺的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）實施細則》，醫(yī)院加強了對病歷質(zhì)量的檢查工作：一是院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對不合格的病歷通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經(jīng)常性的檢查，及時糾正病歷質(zhì)量問題。三是質(zhì)控科對每份歸檔病歷進行終末質(zhì)量檢查，每月對病歷質(zhì)量情況進行小結(jié)并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質(zhì)量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。

二、目前病歷質(zhì)量管理存在的主要問題

1.部分首頁填寫不規(guī)范，不認真。年齡填寫與身份證不符；地址電話填寫不準確，造成醫(yī)療回訪的困難；有的項目漏填，錯填。。2.病歷已簽名，但記錄卻不全。3.病歷書寫記錄不及時。4.護理記錄及醫(yī)囑漏簽名，自我保護意識不足。三、加強病歷質(zhì)控的主要做法

針對病歷質(zhì)量管理存在的種種問題，我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，成立病歷質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控科長.科護士長組成的質(zhì)控小組，定期到科室及到病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上針對不同缺陷進行分析與評議，把提高住院病歷質(zhì)量控制作為質(zhì)控工作的重點之一。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，經(jīng)過質(zhì)控科、科室及病案室的積極努力，大大提高了病歷質(zhì)量，降低了醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)生、護士對病人實施正確、及時、完善的診斷、治療和護理，對達到的效果是否進行及時、詳細、準確、完整、如實的記錄，是病歷質(zhì)量控制的基本內(nèi)容。我們的具體做法如下:

2.1住院病歷基礎(chǔ)質(zhì)量控制：按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的規(guī)定，住院病歷的部分由醫(yī)師完成，組織本院的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)《規(guī)范》，提高風(fēng)險意識，并在實際工作中以各種形式強化臨床醫(yī)師對《規(guī)范》的認識。通過這些措施，全面提高了病歷書寫水平。2.2住院病歷質(zhì)量控制：質(zhì)控科對病歷質(zhì)量進行嚴格的三級檢查和控制：

①每月組織科室進行檢查，對不按時完成任務(wù)者進行批評教育及有關(guān)處理。

②在不影響科室臨床工作的前提下，組成醫(yī)療督導(dǎo)小組，到科室現(xiàn)場抽查病歷，針對有缺陷的病歷提出整改意見，為促進醫(yī)療質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有一定的作用。

③質(zhì)控科、病案室不定期進行突擊性抽查，做到每次檢查重點突出，以發(fā)現(xiàn)存在的關(guān)鍵性質(zhì)量問題，立即實施整改。

④病案室對一般病歷進行常規(guī)檢查，危重病人病歷詳細查，對各科室有缺陷的病歷進行登記，每月一次總結(jié)。

2.3住院病歷終末質(zhì)量控制：歸檔病歷是醫(yī)院重要資源，在完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)上，開展住院病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。首先，要求科主任、護士長對每一份出院病歷進行詳細檢查簽字，填寫“住院病歷質(zhì)量評分表”，及時發(fā)現(xiàn)不合格的項目，及時修正、補缺填漏。每月填寫護理文書質(zhì)控反饋表，作為每月總結(jié)的依據(jù)，促進科室重視病歷的質(zhì)量。對住院病歷終末質(zhì)量進行控制，目的在于盡最大的努力消除我院的乙級病歷和丙級病歷。

2.4護理部組織由科護士長組成的護理質(zhì)控小組，定期到科室及病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上進行評議，提高書寫質(zhì)量。每半年一次統(tǒng)計科書寫記錄缺陷數(shù)及存在主要問題。

醫(yī)療和護理是一門高風(fēng)險的專業(yè)，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和進步，人們的法律意識的不斷增強，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療風(fēng)險也隨之升高，我們面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。但只要領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴加管理，積極地面對困難，在提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的同時，各級醫(yī)護人員加強自身的學(xué)習(xí)，在書寫醫(yī)療文件工作中，要健全病歷書寫質(zhì)控的三級結(jié)構(gòu)，即基礎(chǔ)質(zhì)控、中間（環(huán)節(jié)）質(zhì)控及終末質(zhì)控。而且要把重點放在前兩級，病歷書寫體現(xiàn)規(guī)范性、時限性、科學(xué)性、道德性和責(zé)任性，盡最大努力降低醫(yī)療風(fēng)險和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

質(zhì)控科201*.

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