□□衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)(匯報(bào)材料)

□□衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理匯報(bào)材料

醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院的立足之本，質(zhì)量管理是衛(wèi)生院的核心工作，加強(qiáng)質(zhì)量管理、提高醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院生存和發(fā)展的前提。本年來(lái)，我院結(jié)合“醫(yī)療安全百日行動(dòng)”、上級(jí)主管部門業(yè)務(wù)考核、“醫(yī)療質(zhì)量與安全拉網(wǎng)式排查整治活動(dòng)”、“等級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審”等工作，在醫(yī)療質(zhì)量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫(yī)療質(zhì)量有了進(jìn)一步的提高�，F(xiàn)就我院在醫(yī)療質(zhì)量管理上的具體做法做如下匯報(bào)：

一、健全管理組織

成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，制定醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)差錯(cuò)事故與醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理，制定質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度，落實(shí)質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。成立科室質(zhì)量管理小組，由各科主任任組長(zhǎng)時(shí)時(shí)抓。負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)質(zhì)量管理目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生工作制度，定期進(jìn)行科室質(zhì)量自查與小結(jié)，充分發(fā)揮科室主任在質(zhì)控中的作用，從而做到醫(yī)療質(zhì)量處處有人管，時(shí)時(shí)有人問(wèn)。

二、完善管理制度

進(jìn)一步完善質(zhì)量管理制度，制定了□□衛(wèi)生院《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》、《醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度》、《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《危重病員搶救制度》、《會(huì)診制度》等52項(xiàng)管理制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

三、實(shí)行院內(nèi)考核評(píng)價(jià)

成立院內(nèi)質(zhì)量考評(píng)小組，采用多種形式檢查、評(píng)價(jià)和考核，不斷改進(jìn)和完善質(zhì)量評(píng)估，加強(qiáng)日常質(zhì)控考評(píng)工作。由副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織各科主任對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院內(nèi)感染管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強(qiáng)節(jié)假日前檢查，突擊性檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，責(zé)任到人。實(shí)行質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)，考評(píng)小組每月對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，確定整改內(nèi)容，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，并向各科室反饋、督促整改落實(shí)。建立質(zhì)量分析制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，及時(shí)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。

四、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究

嚴(yán)格執(zhí)行《責(zé)任追究制度》、《質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度》和《□□縣衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理處罰辦法》，并人人簽定《責(zé)任追究協(xié)議書》，每月對(duì)工作成績(jī)突出者進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)操作、出現(xiàn)差錯(cuò)事故、不能保質(zhì)保量完成工作任務(wù)的，追究當(dāng)事人責(zé)任，進(jìn)行現(xiàn)金處罰。

五、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化技能訓(xùn)練

1、加強(qiáng)質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。一是結(jié)合每周一次的集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，并納入個(gè)人考核項(xiàng)目。二是各科室定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及衛(wèi)生院有關(guān)規(guī)定。要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法。

2、每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、急救知識(shí)、急救技能培訓(xùn)，并反復(fù)操作和練習(xí)，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理

加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點(diǎn)抓以下幾方面的工作：

1、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理。定期或不定期開展治療室、住院部等重點(diǎn)科室的檢查，及時(shí)查找本院感染管理工作中存在的問(wèn)題，消除安全隱患，把院內(nèi)感染降到最低程度。

2、加強(qiáng)急診管理。加強(qiáng)人員、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，定期檢查急救藥品、急救設(shè)備，使其處于完好備用狀態(tài)，完善急診服務(wù)流程，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。

3、加強(qiáng)護(hù)理安全管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)病情觀察，強(qiáng)化護(hù)患溝通，提供用藥、治療、健康指導(dǎo)等規(guī)范服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高的目的。

通過(guò)上述措施，我院逐步推行全面質(zhì)量管理，建立了任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，努力使衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量管理達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，堅(jiān)持檢查與考核、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)，從而保證我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

□□衛(wèi)生院

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鄰水縣柑子中心衛(wèi)生院

201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)匯報(bào)材料

鄰水縣衛(wèi)生局：

為深入貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)（201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政【201*】44號(hào)）及廣安市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)廣安市201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知（廣安市衛(wèi)辦發(fā)【201*】310號(hào)）的精神。結(jié)合本院實(shí)際，開展了醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，現(xiàn)將此項(xiàng)工作的開展總結(jié)匯報(bào)如下：

一、明確了該次活動(dòng)的指導(dǎo)思想、活動(dòng)范圍、活動(dòng)原則此次活動(dòng)指導(dǎo)思想圍繞深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)化服務(wù)流程、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。明確了活動(dòng)范圍：全院各臨床醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)藥、護(hù)理、院感、設(shè)備、后勤及醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)療行政管理）。活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”。活動(dòng)原則（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會(huì)宣傳相結(jié)合。各科室按照活動(dòng)方案有關(guān)要求，在201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時(shí)切實(shí)履行社會(huì)職責(zé)，充分動(dòng)員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面知識(shí)。（二）全面梳理和

重點(diǎn)整治相結(jié)合。堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查全院臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。（三）科室自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。各科室按照本方案，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。各科室在自查、整改的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。（四）當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索適合本院實(shí)際的方法，完善醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，指導(dǎo)臨床醫(yī)療、醫(yī)技等各項(xiàng)工作為了推動(dòng)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的開展。確�；顒�(dòng)確實(shí)為實(shí)效，我院成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)制定全院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)對(duì)各科室活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和督促檢查；負(fù)責(zé)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，表彰先進(jìn)典型等工作。

三、全員動(dòng)員，扎實(shí)開展多范圍、多種形式的醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)內(nèi)容我們將“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，以查促該，以查促建，糾建并舉，重在建設(shè)，與醫(yī)院管理年活動(dòng)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)查）和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)療安全，改善了醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化了醫(yī)療環(huán)境，和諧了醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到了“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”核心目的。具體做法如下;

（一）廣泛開展了多層次形式教育，強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、各科室加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)；加大了對(duì)科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高了質(zhì)量管理水平。

2、加大了公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。各科室充分利用了相關(guān)科普讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見(jiàn)藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，引導(dǎo)群眾準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確擇醫(yī)，就醫(yī)，提高了群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)假藥、虛假宣傳的能力，保障了患者合法權(quán)益。

3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，展開了形式多樣的宣傳，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全，大力宣傳了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、宣傳開展了本次活動(dòng)的意義。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善了醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高了醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。

1、各科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)了《衛(wèi)生部關(guān)于開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展“志愿護(hù)理服務(wù)”暨紀(jì)念5.12國(guó)際護(hù)士節(jié)活動(dòng)的通知》精神，積極探索適合實(shí)際的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展了志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2、貫徹落實(shí)了衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政【201*】12號(hào)）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理有關(guān)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)【201*】52號(hào)）精神，我院將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，通過(guò)簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行了“先診療，后結(jié)算”模式，提供便捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等。積極探索創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)了各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程暢通，不斷促進(jìn)了醫(yī)療水平的提高。

（三）貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【201*】51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

我院通過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)了《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，結(jié)合了本院實(shí)際組建了醫(yī)療質(zhì)量安全控制小組，規(guī)范了醫(yī)療質(zhì)量控制小組的建設(shè)和管理，逐步建立了質(zhì)控層序，開展了各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。例如：開展臨床路徑、單病種質(zhì)控工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。

1、嚴(yán)格執(zhí)行了首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實(shí)情況，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、貫徹落實(shí)了201*年衛(wèi)生部出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫要求。加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)理工作，落實(shí)了基礎(chǔ)護(hù)理，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

進(jìn)一步貫徹落實(shí)了國(guó)務(wù)院《護(hù)士條例》。建立健全了護(hù)理工作規(guī)章制度，疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

（六）加強(qiáng)了臨床用藥管理，推進(jìn)臨床合理用藥

1、認(rèn)真落實(shí)了處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。具體包括：制定處方點(diǎn)評(píng)制度，建立點(diǎn)評(píng)流程。按《處方管理辦法》要求，落實(shí)了相關(guān)人員，定期抽查處方，對(duì)處方中的各類用藥信息進(jìn)行匯總，及時(shí)掌握了醫(yī)生、藥師的醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對(duì)不合格處方予以通報(bào)、干預(yù)和跟蹤整改，促進(jìn)了醫(yī)師臨床合理用藥。

2、合理使用抗菌藥物。各科室要建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，明確了其工作職責(zé)。對(duì)衛(wèi)生部，省衛(wèi)生廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)規(guī)定在本院的落實(shí)和實(shí)施等問(wèn)題進(jìn)行部署和監(jiān)管。制定抗菌藥物管理各項(xiàng)制度，包括抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度及抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)管理制度。

3、加強(qiáng)了醫(yī)療用毒性藥品管理。根據(jù)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等規(guī)定，建立醫(yī)療用毒性藥品管理有關(guān)制度和本院使用的醫(yī)療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）。醫(yī)療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊(cè)登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標(biāo)志，

并嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行處方。

（七）進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、推進(jìn)與落實(shí)衛(wèi)生部制定的十項(xiàng)“病人安全目標(biāo)”。一是嚴(yán)格執(zhí)行了查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。二是嚴(yán)格執(zhí)行了在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。三是嚴(yán)格執(zhí)行了手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。四是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)了手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。五是提高用藥安全。六是建立了臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。七是防范與杜絕了患者跌倒事件發(fā)生。八是防范避免了患者褥瘡發(fā)生。九是主動(dòng)報(bào)告了醫(yī)療安全（不良）事件。十是鼓勵(lì)患者參與了醫(yī)療安全管理。

2、貫徹落實(shí)了《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好了輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（八）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染工作。

1、建立和完善了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備兼職人員，制定并落實(shí)了符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。

2、建立了醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地減降低了醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

3、貫徹落實(shí)了《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、開展了醫(yī)院感染管理管理專職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

（九）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理，提高臨床檢驗(yàn)工作質(zhì)量，防止實(shí)驗(yàn)室安全事故發(fā)生。

我院實(shí)驗(yàn)室采取了集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享的原則，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行了各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，有專職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理，并建立了臨床報(bào)告發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保護(hù)患者隱私。執(zhí)行了檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)規(guī)程

（十）加強(qiáng)了血液安全管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血。1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和指南，建立健全了臨床輸血相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作流程，加強(qiáng)了臨床用血的檢查評(píng)價(jià)，控制輸血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了科學(xué)合理用血，減少不合理用血。

2、認(rèn)真做好了受血者輸血前九項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)工作。嚴(yán)格按要求做好相關(guān)檢測(cè)并保存記錄。

3、輸血科配備了合理的技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施，建立質(zhì)量管理體系，

制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。

（十一）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)病案管理質(zhì)量。1、建立健全了病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量，不斷提高甲級(jí)病歷率。

2、建立了病案管理制度并組織落實(shí)，確保醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行了借閱、復(fù)印病歷資料制度，按規(guī)定為患者或其代理人及有關(guān)部門復(fù)印病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

（十二）切實(shí)加強(qiáng)了安全管理，杜絕了重大安全事故發(fā)生。1、建立完善了安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)。

2、建立了定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。

3、加強(qiáng)了對(duì)安全生產(chǎn)只要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)兵保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配置和使用。

4、確保了消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

四、規(guī)定了活動(dòng)步驟、時(shí)間安排、工作要求（一）動(dòng)員部署（201*年7月）

我院結(jié)合201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開展情況，制定了實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)召開動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)行安排部署。

（二）組織實(shí)施（201*年8月201*年9月）

1、自查自糾。各科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的內(nèi)容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀、摸清底子，查準(zhǔn)問(wèn)題，找出差距，明確不足，認(rèn)真開展自查自糾。

2、整改落實(shí)。各科室要對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，制定切實(shí)可行的整改方案，拿出整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，立即進(jìn)行整改。對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員嚴(yán)肅處理。

3、建章立制。各科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時(shí)修訂和完善。

4、檢查督導(dǎo)。醫(yī)院組織人員對(duì)各科室開展201*“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和督導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題和不足，推廣活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，有序推進(jìn)，確保成效。

5、督導(dǎo)抽查�；顒�(dòng)期間，醫(yī)院對(duì)各科室活動(dòng)開展情況進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果將進(jìn)行全員通報(bào)。

（三）總結(jié)交流（201*年10月201*年11月）。各科室對(duì)活動(dòng)情況進(jìn)行全面總結(jié)，寫出總結(jié)匯報(bào)材料，于201*年9月15日前上報(bào)縣衛(wèi)生局。醫(yī)院將實(shí)施組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)

效機(jī)制。

(四)、工作要求

1、切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。2、突出活動(dòng)中點(diǎn)。3、明確活動(dòng)目標(biāo)。4、加強(qiáng)輿論宣傳。5、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

總之，我們?cè)诖舜位顒?dòng)過(guò)程中通過(guò)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、各科室、各職能科自查也發(fā)現(xiàn)一些缺陷或問(wèn)題，我們將會(huì)對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真落實(shí)、逐一整改，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

鄰水縣柑子中心衛(wèi)生院201*年9月10日

附：

鄰水縣柑子中心衛(wèi)生院

201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組名單

組長(zhǎng)：鄭裕明

副組長(zhǎng)：李紅泉、朱月萬(wàn)、李述剛

成員：李文英、梅玉珍、林尚春、熊新濤、李寧、劉華全活動(dòng)下設(shè)辦公室醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)活動(dòng)的安排部署、督導(dǎo)檢查、收集上報(bào)活動(dòng)信息、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等日常工作。

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