中醫(yī)助理醫(yī)師考試診斷學(xué)要點(diǎn)經(jīng)典總結(jié)
中醫(yī)助理醫(yī)師考試診斷學(xué)要點(diǎn)經(jīng)典總結(jié)
一、脈診
1、診脈方法①診脈之前，先讓病人休息片刻，室診也要保持安靜。
②體位：讓患者取坐位或正臥位，手臂放平和心臟近于同一水平，直脘（手腕伸直）手心向上，在脘關(guān)節(jié)下面墊與布棕。松軟的脈枕。
③指法：醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，首先用中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位，三指應(yīng)呈弓形，以指腹按觸脈體，用指腹感覺靈敏。
（1）舉按尋：①診脈時(shí)運(yùn)用指力的輕重，挪移，以探索脈象一種手法。②輕手循之日舉，陽、腑，心肺之應(yīng)，重手取之曰按陰、臟、肝腎之應(yīng)，不輕不重，委曲求之曰尋脾胃之候。③醫(yī)生呼吸自然。
④拳：用輕指力按在皮膚上又叫浮取，輕取。按：用輕指力按在筋骨間，沉取，重取。
尋：指力不輕不重，亦輕亦重，以委曲求。（尋者尋找之意，不是中耳之義）。（2）五十動(dòng)：o每次診脈，必滿五十動(dòng)。
o每次按脈時(shí)間，每側(cè)脈搏跳動(dòng)不應(yīng)少于五十次。診脈時(shí)間，每次候脈2-3min宜。
o意義：①防止漏診（促、結(jié)、代脈），了解五臟，全部情況。②說明診脈草率從事，辨清目的。if第一個(gè)五十辨不清，延至第二，三個(gè)五十動(dòng)。二、按診
臨床上以按肌膚，按手足，按胸膜等為常用。其外有按俞穴。o手法：觸：了解淺部涼熱，潤燥情況。摸：探明局部的感覺情況及腫物形態(tài)大小等。
按：了解深部有無壓痛，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、腫脹的程度、性質(zhì)。1、按肌膚：為了探明全身肌表的寒熱，潤燥以及腫脹等情況。①陽氣盛－身多熱陽氣衰－身多寒。
②軟硬：肌膚濡軟異喜按－虛證；患處硬痛拒按－實(shí)證；輕按即痛－病在表淺；
重按方痛－病在深部；③潤燥：皮膚濕潤者－身己汗出；皮膚干燥者－身未汗出；皮膚甲錯(cuò)者－傷陰或內(nèi)有瘀血；皮膚干癟者－津液不足。
④腫脹：按之凹陷，不能即起－水腫；按之凹陷，舉手即起－氣腫。2、按胸腹（按虛里/按胸脅/按腹部）
o按虛里：虛里位于左乳下心搏動(dòng)處為"諸脈所宗"，按索虛里搏動(dòng)的情況可以了解宗氣的強(qiáng)弱，病在虛實(shí)，預(yù)后之吉兇。
①正常：虛里按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不急（宗氣充盛）。②虛里動(dòng)微而不顯為"不及"－宗氣內(nèi)虛。③動(dòng)而應(yīng)衣為"太過"－宗氣外泄。
④按之彈手，洪大而搏－危重證候（注意：孕婦胎前產(chǎn)后，勞瘵病者）。⑤動(dòng)欲絕而無死候的－痰飲等證。
o按腹部：1）辨涼熱①腹壁冷，喜暖，手按之撫者－虛寒證②腹壁灼熱，喜冷，勿按放者－實(shí)熱證。
2）辨疼痛①腹痛喜按者－虛證②腹痛拒按者－實(shí)證③按之局部灼熱，痛不可思－內(nèi)癰。
3）辨腹脹①腹脹滿，按充實(shí)，有壓痛，叩之重濁－實(shí)滿。②腹膨滿，按之不實(shí)，無壓痛，叩之作空聲－氣脹，屬虛滿。③腹部高度脹大，如鼓之狀－膨脹。
4）辨痞滿：（自覺心下或胃脘部痞寒不適，脹滿癥狀）
①按之柔軟，無壓痛－虛證②按之較硬，抵抗感、壓痛－實(shí)證③脘部按之有形脹痛，推之漉漉有聲－冒中有水飲。5）辨積聚（腹內(nèi)結(jié)塊）
①痛有定處，按之有形而不移者－積、屬血分②痛無定處，按之無形而聚散不定－聚，屬氣分。
6）辨結(jié)胸①胃脘脹悶，按之則痛－小結(jié)胸②胸骨腹硬滿疼痛且拒按者－大結(jié)胸。7）①左少腹作痛，按之累累有硬塊者－腸中有宿類②右少腹作痛，按之疼痛，有包塊應(yīng)手者－腸癰。
3、按手足1）①手足俱冷－陽虛陰盛，屬寒；手足俱熱－陽盛或陰虛，屬熱（注意：內(nèi)熱熾盛，而陽郁于里不能外達(dá)的四肢厥冷，卻是寒熱實(shí)證）。
②手足的背部較熱－外感發(fā)熱；手足較熱－內(nèi)傷發(fā)熱③額上熱手心熱－表熱；手
心熱額上熱－里熱。
2）兒科：①小兒指尖冷－驚厥②中指獨(dú)熱－外感風(fēng)寒③中指指尖獨(dú)冷－麻痘將發(fā)之象。
3）陽虛之證，四肢猶溫－陽氣尚存，尚可治療，若四肢厥冷－亡陽之證。三、望小兒指紋（3歲以內(nèi)小兒，代替脈診一種輔助診斷方法）1、指紋：即食指內(nèi)側(cè)絡(luò)脈－手太陰之脈分支而來。
2、診察：醫(yī)生以食中兩指夾住小兒指端從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推按，指紋容易顯露。3、風(fēng)關(guān)：食指第一節(jié)。氣關(guān)：食指第二節(jié)。命關(guān)：食指第三節(jié)。
4、正常：色澤淺紅，紅黃粗兼，隱隱可見。
5、病理：①浮沉分表里②紅紫辨寒熱③淡滯定虛實(shí)④三關(guān)測輕重。舌診總結(jié)色：淡紅常表白虛寒，紅絳熱證青紫瘀。
形：舌形榮枯吉兇辨，老嫩虛實(shí)胖瘦證。點(diǎn)剌熱證臟腑候，裂紋血虛與傷津。態(tài)：痿軟陰虛氣血虛，強(qiáng)硬熱盛痰動(dòng)風(fēng)，歪斜肝風(fēng)顫動(dòng)風(fēng)，吐弄內(nèi)風(fēng)短縮危。質(zhì)：厚薄進(jìn)退潤燥津，腐膩濕積剝脫虛。真假胃氣偏全證。小兒舌：白主表證黃里實(shí)，灰黑里實(shí)危重候。
脈診：指力：輕舉重按委求尋，動(dòng)靜結(jié)合候五十，正常脈：三部緩浮大疾除，不長不短應(yīng)中各和，鑒別：一比類脈：1、脈位相似：1）脈位淺：洪、浮、濡、散、芤、革2）脈位浮：沉、伏、牢、弱。
2、脈數(shù)相似：1）脈率快：數(shù)、疾2）脈率慢：遲、緩3）律不齊：促、結(jié)、代、澀。
3、脈形相似：1）脈寬大：大、洪、芤。2）脈細(xì)�。杭�(xì)、微、濡、弱3）脈體長：長、弦4）脈體短：短、動(dòng)。5）脈緊張：弦、革、緊、牢。4、脈勢相似：1）脈動(dòng)：濡、弱、軟。2）脈有力：實(shí)、洪。
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)診斷學(xué)重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)，希望能幫助中醫(yī)執(zhí)考考生復(fù)習(xí)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。
一、舌診（1）舌診的內(nèi)容①望舌質(zhì)（舌體）；望舌神、舌色、舌形、舌態(tài)②望舌苔；望苔質(zhì)、苔色。
（2）正常舌象：舌淡紅，苔薄白，舌體柔軟，活動(dòng)自如，位置正中，臺(tái)揩之不去，其下有根。
（3）望舌質(zhì)（體）
1、舌神：主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯和靈動(dòng)方面。
①有神：舌色鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體活動(dòng)自如－主病輕，預(yù)后良好。
②失神：舌色晦暗，舌質(zhì)柘澀，舌體活動(dòng)欠靈－主病理，預(yù)后較差。
2、舌色：①淡白舌：虛證、寒證、氣血兩虧。
②紅舌：熱證。
③絳舌：外感溫病熱入營血，內(nèi)傷陰虛火旺，血瘀。
④紫舌：熱盛傷津，氣血壅滯，寒凝血瘀。
⑤青舌：主寒凝陽郁，瘀血。
3、舌形：o老舌：實(shí)證o嫩舌：虛證。
o胖大舌：因水淡痰飲，阻滯所致，舌淡白，胖嫩，苔水滑：脾胃濕盛虛濁相搏上漬。脾腎陽虛，舌質(zhì)紅，胖大，苔黃膩。
o腫脹：a、心脾有熱，氣血上壅引起的－舌鮮紅，伴疼痛，腫脹b、邪熱夾酒毒上壅－舌紫c、中毒致血液凝滯－毒紫晦暗。
o瘦�。褐鳉庋獌商�，陰虛火旺。
o點(diǎn)舌：均為熱毒熾盛，深入血點(diǎn)a、紅點(diǎn)－主溫毒、熱毒、濕熱。
b、白點(diǎn)：主脾胃氣虛而熱毒入沖，將糜爛。
c、黑點(diǎn)：主血熱而氣血壅滯。
o芒刺：熱邪內(nèi)結(jié)，邪熱亢盛。
o痰斑：外感熱入營血，內(nèi)傷引起血瘀。
o裂紋：主熱盛傷陰，血虛不潤，脾虛濕侵。
o光滑：胃氣將絕之候，胃陰枯竭，胃氣大傷。
o齒痕：主脾虛、氣虛、濕盛。
o舌下絡(luò)脈：將舌尖翹起，舌底脈細(xì)可見，舌系帶兩側(cè)，當(dāng)金津，玉液穴處，隱隱可見兩條較粗的青紫色脈絡(luò)。
o正常：脈絡(luò)不粗，不分枝、瘀點(diǎn)。
oif舌下紫或紫黑小皰：肝郁失疏，痰血阻絡(luò)。
oif絡(luò)脈青紫且粗張：寒凝血瘀or痰熱內(nèi)阻（意義與青紫舌相似）。
4、舌態(tài)：①強(qiáng)硬：內(nèi)傷痰吐內(nèi)阻，中風(fēng)先兆。
②顫動(dòng)：虛損、動(dòng)風(fēng)。氣血兩虛、熱極動(dòng)風(fēng)。
③歪斜：中風(fēng)or中風(fēng)先兆。風(fēng)邪中絡(luò)or風(fēng)痰阻絡(luò)。
④痿軟：氣血俱虛，熱灼津傷，陰虧己極醫(yī)，學(xué)教育網(wǎng)整理。
⑤吐舌：疫毒攻心或or正氣己絕。
⑥弄舌：動(dòng)風(fēng)先兆或小兒智力障礙。
（4）望舌苔：1、苔色：白苔：表證、寒證。
黃苔：里證、熱證灰苔：里熱證、寒濕證。
黑苔：里證，熱極，寒盛。
2、苔質(zhì)：厚苔：邪盛入里，痰飲食濕積滯薄苔：正常或主外感表證、內(nèi)傷輕病。
潤苔：正常，痰中津液未傷。
燥苔：熱盛傷津或陰液虧耗，陽虛氣不化津致燥氣傷肺。
滑苔：寒，濕。
腐苔：食積，痰濁，內(nèi)癰，濕熱如糜。膩苔：濕濁，痰飲，食積，濕熱，頑痰。
①黃厚膩：痰熱、濕熱、暑濕、濕溫、食滯、濕痰內(nèi)、腑氣不利。
②白滑膩：寒濕、濕濁。
③白膩：脾虛濕重。
④厚膩不滑：時(shí)邪夾濕。
⑤白膩不燥：自覺胸悶，脾虛濕重。
⑥白厚粘膩：口中發(fā)甜，脾虛濕熱，所取上泛。
剝苔：①光剝苔：胃氣將絕之候。
②地圖舌：氣陰不足，過敏體質(zhì)③花剝苔：胃之氣陰兩傷。
二、脈診1、診脈方法①診脈之前，先讓病人休息片刻，室診也要保持安靜。
②體位：讓患者取坐位或正臥位，手臂放平和心臟近于同一水平，直脘（手腕伸直）手心向上，在脘關(guān)節(jié)下面墊與布棕。松軟的脈枕。
③指法：醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，用左手按診病人的右手，首先用中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位，三指應(yīng)呈弓形，以指腹按觸脈體，用指腹感覺靈敏。
（1）舉按尋：①診脈時(shí)運(yùn)用指力的輕重，挪移，以探索脈象一種手法。
②輕手循之日舉，陽、腑，心肺之應(yīng)，重手取之曰按陰、臟、肝腎之應(yīng)，不輕不重，委曲求之曰尋脾胃之候。
③醫(yī)生呼吸自然。
④拳：用輕指力按在皮膚上又叫浮取，輕取。
按：用輕指力按在筋骨間，沉取，重取。
尋：指力不輕不重，亦輕亦重，以委曲求。（尋者尋找之意，不是中耳之義）。
（2）五十動(dòng)：o每次診脈，必滿五十動(dòng)。
o每次按脈時(shí)間，每側(cè)脈搏跳動(dòng)不應(yīng)少于五十次。診脈時(shí)間，每次候脈2-3min宜。o意義：①防止漏診（促、結(jié)、代脈），了解五臟，全部情況。②說明診脈草率從事，辨清目的。if第一個(gè)五十辨不清，延至第二，三個(gè)五十動(dòng)。
三、按診：臨床上以按肌膚，按手足，按胸膜等為常醫(yī)，學(xué)教育網(wǎng)整理搜集。其外有按俞穴。
o手法：觸：了解淺部涼熱，潤燥情況。
摸：探明局部的感覺情況及腫物形態(tài)大小等。
按：了解深部有無壓痛，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、腫脹的程度、性質(zhì)。
1、按肌膚：為了探明全身肌表的寒熱，潤燥以及腫脹等情況。
①陽氣盛－身多熱陽氣衰－身多寒。
②軟硬：肌膚濡軟異喜按－虛證；患處硬痛拒按－實(shí)證；輕按即痛－病在表淺；重按方痛－病在深部；③潤燥：皮膚濕潤者－身己汗出；皮膚干燥者－身未汗出；皮膚甲錯(cuò)者－傷陰或內(nèi)有瘀血；皮膚干癟者－津液不足。
④腫脹：按之凹陷，不能即起－水腫；按之凹陷，舉手即起－氣腫。
2、按胸腹（按虛里/按胸脅/按腹部）
o按虛里：虛里位于左乳下心搏動(dòng)處為“諸脈所宗”，按索虛里搏動(dòng)的情況可以了解宗氣的強(qiáng)弱，病在虛實(shí)，預(yù)后之吉兇。
①正常：虛里按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不急（宗氣充盛）。
②虛里動(dòng)微而不顯為“不及”－宗氣內(nèi)虛。
③動(dòng)而應(yīng)衣為“太過”－宗氣外泄。
④按之彈手，洪大而搏－危重證候（注意：孕婦胎前產(chǎn)后，勞瘵病者）。
⑤動(dòng)欲絕而無死候的－痰飲等證。
o按腹部：1）辨涼熱①腹壁冷，喜暖，手按之撫者－虛寒證②腹壁灼熱，喜冷，勿按放者－實(shí)熱證。
2）辨疼痛①腹痛喜按者－虛證②腹痛拒按者－實(shí)證③按之局部灼熱，痛不可思－內(nèi)癰。
3）辨腹脹①腹脹滿，按充實(shí)，有壓痛，叩之重濁－實(shí)滿。
②腹膨滿，按之不實(shí)，無壓痛，叩之作空聲－氣脹，屬虛滿。
③腹部高度脹大，如鼓之狀－膨脹。
4）辨痞滿：（自覺心下或胃脘部痞寒不適，脹滿癥狀）
①按之柔軟，無壓痛－虛證②按之較硬，抵抗感、壓痛－實(shí)證③脘部按之有形脹痛，推之漉漉有聲－冒中有水飲。
5）辨積聚（腹內(nèi)結(jié)塊）
①痛有定處，按之有形而不移者－積、屬血分②痛無定處，按之無形而聚散不定－聚，屬氣分。
6）辨結(jié)胸①胃脘脹悶，按之則痛－小結(jié)胸②胸骨腹硬滿疼痛且拒按者－大結(jié)胸。
7）①左少腹作痛，按之累累有硬塊者－腸中有宿類②右少腹作痛，按之疼痛，有包塊應(yīng)手者－腸癰。
3、按手足1）①手足俱冷－陽虛陰盛，屬寒；手足俱熱－陽盛或陰虛，屬熱（注意：內(nèi)熱熾盛，而陽郁于里不能外達(dá)的四肢厥冷，卻是寒熱實(shí)證）。
②手足的背部較熱－外感發(fā)熱；手足較熱－內(nèi)傷發(fā)熱③額上熱手心熱－表熱；手心熱額上熱－里熱。
2）兒科：①小兒指尖冷－驚厥②中指獨(dú)熱－外感風(fēng)寒③中指指尖獨(dú)冷－麻痘將發(fā)之象。
3）陽虛之證，四肢猶溫－陽氣尚存，尚可治療，若四肢厥冷－亡陽之證。
四、望小兒指紋（3歲以內(nèi)小兒，代替脈診一種輔助診斷方法）
1、指紋：即食指內(nèi)側(cè)絡(luò)脈－手太陰之脈分支而來。
2、診察：醫(yī)生以食中兩指夾住小兒指端從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推按，指紋容易顯露。
3、風(fēng)關(guān)：食指第一節(jié)。
氣關(guān)：食指第二節(jié)。
命關(guān)：食指第三節(jié)。
4、正常：色澤淺紅，紅黃粗兼，隱隱可見。
5、病理：①浮沉分表里②紅紫辨寒熱③淡滯定虛實(shí)④三關(guān)測輕重。
舌診總結(jié)色：淡紅常表白虛寒，紅絳熱證青紫瘀。
形：舌形榮枯吉兇辨，老嫩虛實(shí)胖瘦證。點(diǎn)剌熱證臟腑候，裂紋血虛與傷津。
態(tài)：痿軟陰虛氣血虛，強(qiáng)硬熱盛痰動(dòng)風(fēng)，歪斜肝風(fēng)顫動(dòng)風(fēng)，吐弄內(nèi)風(fēng)短縮危。
質(zhì)：厚薄進(jìn)退潤燥津，腐膩濕積剝脫虛。真假胃氣偏全證。
小兒舌：白主表證黃里實(shí)，灰黑里實(shí)危重候。
脈診：指力：輕舉重按委求尋，動(dòng)靜結(jié)合候五十，正常脈：三部緩浮大疾除，不長不短應(yīng)中各和，鑒別：一比類脈：1、脈位相似：1）脈位淺：洪、浮、濡、散、芤、革2）脈位�。撼痢⒎�、牢、弱。
2、脈數(shù)相似：1）脈率快：數(shù)、疾2）脈率慢：遲、緩3）律不齊：促、結(jié)、代、澀。
3、脈形相似：1）脈寬大：大、洪、芤。2）脈細(xì)�。杭�(xì)、微、濡、弱3）脈體長：長、弦4）脈體短：短、動(dòng)。5）脈緊張：弦、革、緊、牢。
4、脈勢相似：1）脈動(dòng)：濡、弱、軟。2）脈有力：實(shí)、洪。
二、對舉脈：1、脈位：浮、沉。2、脈數(shù)：遲、數(shù)。3、脈形：滑澀、洪細(xì)、緊緩、長短。
4、脈勢對舉：虛實(shí)、微伏。
脈象主�。焊≈鞅碜C洪熱盛，濡虛濕證散臟絕。芤主失血與傷陰，革為亡血失精漏。沉里伏厥邪痛閉，弱虛牢疝寒積.遲寒緩脈脾虛濕。澀瘀氣滯結(jié)痰淤。數(shù)熱疾竭元?dú)饷�，促熱淤積動(dòng)痛驚，虛虛細(xì)濕勞損虛，微主暴脫陰陽虛，代痛損傷臟氣衰，短與氣郁與氣損，實(shí)實(shí)滑實(shí)痰實(shí)熱，弦痛痰飲肝膽病，緊寒痛證與宿食，長主熱證陽有余，大脈健康與病進(jìn)。
西醫(yī)診斷學(xué)第一單元癥狀學(xué)熱型1、稽留熱：體溫持續(xù)于39－40以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍＜1見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在39以上，24小時(shí)溫差＞2度。
見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。
見于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常見于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39，后逐漸下降至正常見于布魯菌病6、不規(guī)則熱：見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診斷1、傷寒可見面容為：無欲貌2、核黃素缺乏可見：地圖舌3、頸靜脈搏動(dòng)見于：二尖瓣關(guān)閉不全4、可引起頸靜脈怒張的疾病：右心功能不全，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。
5、肺實(shí)變最早出現(xiàn)的體征：支氣管語音6、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)適合聽診：舒張期雜音7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區(qū)聽到連續(xù)性雜音見于：支脈導(dǎo)管未閉。
8、心臟的絕對濁音界是：右心室9、第二心音產(chǎn)生的機(jī)理主要是：兩個(gè)半月瓣關(guān)閉時(shí)的震動(dòng)。10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側(cè)臥位11、中樞性癱瘓可出現(xiàn)：病理反射消失12、主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雜音形成的機(jī)理：血流加速13、肺動(dòng)脈高壓：第二心音分裂多見14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發(fā)或多源性室早16、洋地黃量不足的心律失常是：心房纖顫快速心室率17、二、三尖瓣關(guān)閉不同步可致：第一心音分裂18、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出現(xiàn)：點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)20、風(fēng)心病二尖瓣狹窄可出現(xiàn)：二尖瓣開放拍擊音心臟：周圍血管征——頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音�！Ｒ娪谥鲃�(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢進(jìn)，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2亢進(jìn)；2、二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性；心尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。
3、主動(dòng)脈瓣狹窄：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽到高調(diào)、粗糙的遞增－遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。
4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)。
第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷一、血常規(guī)（一）紅細(xì)胞與血紅蛋白1、減少——貧血2、絕對性增多——真性紅細(xì)胞增多癥（二）白細(xì)胞中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜堿粒0－0.1；淋巴0.2－0.4；單核0.03－0.081、中性粒（1）增多：感染；嚴(yán)重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及應(yīng)用某些藥物如激素等。
異常增生性粒細(xì)胞增多——多見于急慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。
（2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細(xì)胞缺乏癥及惡性組織細(xì)胞��；X線及放射性核等；自身免疫性疾�。t斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。
（3）核象：核左移——感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤核右移（常伴白細(xì)胞減少）——骨骼造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)（巨幼貧，惡性貧血）
2、嗜酸粒（1）增多：變態(tài)反應(yīng)性疾�。ㄖ夤芟�、藥物過敏、皮膚�。�
寄生蟲�。谎翰。０籽�、嗜酸粒細(xì)胞白血�。�
（2）減少：傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)3、嗜堿粒增多：慢性粒細(xì)胞白血病4、淋巴細(xì)胞（1）增多：病毒感染性疾�。檎�，風(fēng)疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥）；桿菌感染（結(jié)核，百日咳）
某些血液病急性傳染病的恢復(fù)期（2）減少：應(yīng)用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病5、單核細(xì)胞增多：生理性；某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性結(jié)核病，瘧疾及急性感染的恢復(fù)期）；某些血液病（單核細(xì)胞白血�。�
（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞成人：0.005－0.015，絕對值24－84；新生兒：0.03－0.061、增多：表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）
2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血�。�
意義：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態(tài)。
（四）紅細(xì)胞沉降率（血沉）
1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人2、病理性：（1）各種炎癥（細(xì)菌性急性炎癥，風(fēng)濕熱，結(jié)核病活動(dòng)）
（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）
（5）貧血二、骨髓檢查判斷骨髓增生程度的主要標(biāo)準(zhǔn)：成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示：急性白血病骨髓增生程度低下的疾�。涸僬县殻ㄍ庵苎科字杉�(xì)胞）
三、血小板1、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾亢2、增多：反應(yīng)性：脾摘除術(shù)后，急性大失血及溶血之后。
原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，慢性粒細(xì)胞性白血病四、肝臟病檢查（一）膽紅素血清尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原溶血性黃疸↑↑↑↑輕度↑或正常強(qiáng)+－加深增加阻塞性黃疸↑↑輕度↑或正�！�+變淺或灰白色↓或消失肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑+或－+變淺或正�！蛘＃ǘ┭迕�1、轉(zhuǎn)氨酶ALT是反映肝的最敏感指標(biāo)（1）肝�。杭毙圆《拘愿窝祝篈LT與AST均↑↑，以ALT升高明顯慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常肝硬化（終末期）：正常或降低肝內(nèi)外膽法淤積：正�；蜉p度上升（2）心梗：6－8小時(shí)AST增高2、堿性磷酸酶（ALP）
增高：膽道阻塞急慢性肝炎肝膽系統(tǒng)以外疾�。ɡw維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細(xì)胞瘤）
3、Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Υ-GT）
增高：肝癌；膽道阻塞；肝�。毙愿窝祝甭跃凭危�
4、乳酸脫氫酶（LDH）
增高：肝�。毙愿窝缀椭卸嚷愿窝�，轉(zhuǎn)移性肝癌）
急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病五、腎功能（一）腎小球功能1、血清尿素氮（BUN）3.2－7.1mmol/l意義：反映腎小球?yàn)V過功能。但不是腎功能損害的特異性指標(biāo)2、血肌酐（Cr）88－177意義：反映腎小球的濾過功能。
3、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）80－120意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。
（二）腎小管功能1、濃縮稀釋試驗(yàn)——主要是測定遠(yuǎn)端腎單位功能。
反映腎功能受損程度的指標(biāo)——低比重尿2、血漿二氧化碳結(jié)合力22－31降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒六、生化檢查血清總膽固醇（TC）2.9－6.0血清甘油三酯（TG）男0.44－1.76；女0.39－1.49血鉀3.5－5.1血鈉136－146血氯98－106血鈣2.25－2.75七、免疫學(xué)檢查（一）免疫球蛋白IgM單獨(dú)明顯增高——巨球蛋白血癥（二）補(bǔ)體C3增高：各種急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌）
減低——可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷依據(jù)（三）感染免疫檢測1、抗鏈O（ASO）
增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標(biāo)2、傷寒與副傷寒檢查早期診斷——酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（四）自身抗體檢測類風(fēng)濕固子（RF）檢查——可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評價(jià)（五）腫瘤標(biāo)志物檢測1、血清甲胎蛋白（AFP）測定（1）原發(fā)性肝癌——AFP是診斷肝癌最特異的標(biāo)志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提示壞死的肝細(xì)胞再生。反之，提示肝細(xì)胞大量壞死。
（3）妊娠：異常升高可能為胎兒神經(jīng)管畸形2、癌胚抗原（CEA）
（1）消化器官癌癥的診斷（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高八、尿液檢查（一）顏色和透明度1、血尿——泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（醬油色）——蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素尿）——肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）——絲蟲病5、膿尿和菌尿——泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）
6、鹽類結(jié)晶尿（二）比重——取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高——急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水減低——尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質(zhì)病固定（等張尿）－腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾�。òl(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）
（四）管型1、透明管型——腎實(shí)質(zhì)病2、細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型——腎小球疾病白細(xì)胞管型——腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）
腎小管上皮細(xì)胞管型——腎小管有病變。
3、顆粒管型——慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷4、脂肪管型——腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病5、蠟樣管型——慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變九、糞便水樣或粥樣稀便——感染性或非感染性腹瀉米泔樣便——霍亂鮮血便——腸道下段出血（痔瘡，肛裂）
柏油樣便——上消化道出血灰白色便——阻塞性黃疸細(xì)條狀便——直腸癌綠色糞便——消化不良十、痰液紅色或紅棕色——肺結(jié)核，支氯管擴(kuò)張，肺癌粉紅色泡沫痰——急性肺水腫鐵銹色痰——肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰——肺阿米巴膿腫黃色膿性痰——呼吸系統(tǒng)有化膿性感染黑色痰——矽肺第五單元心電圖診斷一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)aVR導(dǎo)聯(lián)反映右心室的電位變化，余肢導(dǎo)反映左心室V1、V2反映右心室的電位變化V3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5、V6反映左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電軸：0－+90之間心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導(dǎo)阻滯電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大電軸顯著左偏：左室肥大，左束支前分支傳導(dǎo)阻滯三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，電壓＞0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)最突出2、V1導(dǎo)聯(lián)上，P波前部高尖（二）左心房肥大1、P波增寬＞0.11s，常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL）
2、V1導(dǎo)聯(lián)上P波終末部的負(fù)向波變深變寬（三）雙房肥大——異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電壓增高：RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）
2、心電軸左偏3、QRS波群時(shí)間延長：達(dá)0.1－0.11s4、在以R波這主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移＞0.05，T波低平、雙向或倒置（二）右室肥大1、QRS波群電壓改變：RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.52、QRS波群形態(tài)改變3、心電軸右偏4、QRS波群時(shí)間并不延長5、V1或V3R等右胸導(dǎo)聯(lián)S－T段下移＞0.05，T波低平、雙向或倒置五、心梗1、缺血型T波改變：兩支對稱的尖深倒置T波2、損傷型ST段移位：S－T段抬高3、壞死型Q波改變六、心絞痛1、典型：S－T段水平型或下垂型壓低＞0.1，T波倒置低平或雙向2、變異型：S－T段抬高，常伴T波高聳，對導(dǎo)聯(lián)同表現(xiàn)為S－T段壓低七、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足1、S－T段壓低（除aVR導(dǎo)聯(lián)）：水平型、下垂型ST段下移2、T波改變：低平、雙向或倒置八、心律失常（一）早搏1、室早：提早出現(xiàn)的QRS－T波群，寬大畸形；T波與QRS波群主波方向相反；有完全性代償間歇2、房早：提早出現(xiàn)的房性P"波，形態(tài)與P波不同；P"－R新時(shí)期＞0.12；房性P波后有正常形態(tài)的QRS；房性早挖墻腳后的代償間歇不完全。
3、交界性早搏：提早出現(xiàn)的QRS，形態(tài)基本正常；其前或后可有逆行P"波；常有完全性代償間歇。
（二）異位性心動(dòng)過速1、陣發(fā)性室上性心速：頻率快，節(jié)律規(guī)則2、室性心速：R－R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、增寬，時(shí)間延長，T波方向與QRS主波方向相反；P與QRS無固定關(guān)系（三）房顫1、P波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f波；2、R－R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規(guī)則；3、QRS形態(tài)一般與正常竇性相同。
（四）室撲：一過性。QRS－T波消失，代之以連續(xù)、快速而相對規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)。
（五）室顫：QRS－T波完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波。
（六）房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波之后均伴隨QRS波P－R新時(shí)期延長＞0.21（老年人＞0.22）
2、II度房室傳導(dǎo)阻滯II度I型：P波規(guī)律出現(xiàn)；P－R間期呈進(jìn)行性延長II度II型：P波規(guī)律出現(xiàn)；QRS波成比例脫漏，形態(tài)一般正�；蛟鰧捇�。
3、III度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波無固定關(guān)系，P－P與R－R間距各有其固定的規(guī)律性心房率＞心室率，即P波頻率高于QRS波頻率QRS波形態(tài)正�；�?qū)挻蠡巍?/p>
第六單元影像診斷一、基礎(chǔ)：X線攝影檢查主要應(yīng)用：X線的感光效應(yīng)X線透視檢查主要應(yīng)用：X線的熒光效應(yīng)二、肺與縱隔胸部腫塊的平片檢查方法：胸部正側(cè)位片正常胸膜X線表現(xiàn)：不顯影肺紋理主要成分：肺動(dòng)脈和肺靜脈分支肺門陰影的主要組成部分：肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管1、慢性支氣管炎：肺紋理增多增粗、扭曲，有時(shí)可見肺間質(zhì)纖維化的網(wǎng)狀陰影。常見并發(fā)癥：肺氣腫2、支氣管擴(kuò)張——用支氣管造影可確定其類型和部位。
3、肺炎（1）大葉性肺炎：典型X線表現(xiàn)是在實(shí)變期。
（2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野的中內(nèi)帶肺紋理增粗，有散在多數(shù)密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小兒表現(xiàn)為兩肺中下部內(nèi)、外帶，沿肺紋理分布的病變。
（3）間質(zhì)性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊4、肺結(jié)核（1）原發(fā)型（I型）：原發(fā)病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎組成的啞鈴狀影——原發(fā)綜合征早期為滲出性病變。
（2）血行播散型（II型）：急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影，邊界清楚。
亞急性或慢性血行播散型：病灶數(shù)目較多，大小不等，新舊不一。
（3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，很快干酪化。
（4）胸膜炎干性結(jié)胸：無異常表現(xiàn)或有膈肌運(yùn)動(dòng)受限滲出性結(jié)胸：多為一側(cè)5、原發(fā)性支氣管肺癌X線：在相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。
CT：中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（最早出現(xiàn)的征象——肺門陰影增濃）
周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤發(fā)生在肺段以下細(xì)支氣管）
三、心臟與大血管（一）基礎(chǔ)觀察主動(dòng)脈全貌的位置：左前斜位。
心包積液的最佳投照位置：心臟立、臥位像肺門截?cái)嗾饕娪凇蝿?dòng)脈高壓在正常胸部正位片上組成老年人右心緣上部的是：升主動(dòng)脈組成青年兒童右心緣上部的是：上腔靜脈在后前位片上右心緣的下部是：右心房在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室（二）病變1、左室增大：左心室段延長、圓隆并向左擴(kuò)展；左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出；左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。
2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱�；右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。
3、左心房增大：食管受壓向后移位；心右緣雙弧影，心底部雙心房影；心左緣可見左心耳突出。
早期增大的觀察位置：右前斜位像左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。
4、縮窄型心包炎：心包鈣化四、消化系統(tǒng)
（一）基礎(chǔ)食管靜脈曲張最常用的X線方法：食管吞鋇造影口服膽囊造影的造影劑：碘番酸靜脈膽道造影的造影劑：30%或50%膽影葡胺消化道X線診斷目前常用的最佳方法：鋇劑雙重對比造影（二）疾病1、食管癌：粘膜皺襞消失、中斷、破壞，形成表面雜亂不規(guī)則影像；管腔狹窄；月初八內(nèi)充盈缺損。
2、胃潰瘍：龕影，多見于胃小彎、胃竇部。
3、十二指腸潰瘍：多見于球部；激惹征4、胃癌：充盈缺損；龕影。好發(fā)于胃竇部幽門前區(qū)。
5、潰瘍性結(jié)腸炎：多見于遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸（如直腸和乙狀結(jié)腸）結(jié)腸有痙攣，可見向心性狹窄，腸袋變淺，腸壁見小毛刺狀凸出龕影。
6、結(jié)腸癌：結(jié)腸局限性不規(guī)則充盈缺損，結(jié)腸袋消失，管腔變窄，與正常腸壁分界清楚。好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。
五、泌尿系統(tǒng)（一）基礎(chǔ)觀察腎的分泌排泄功能的檢查：靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影合用的造影劑：60%或76%的泛影葡胺泌尿系統(tǒng)結(jié)石首選的檢查：腹平片（二）疾病1、慢性腎盂腎炎：腎影變小，表面呈波浪狀，多累及雙腎。
2、腎癌：腎輪廓局限性外突。
3、腎結(jié)核：自截腎六、骨與關(guān)節(jié)X線平片不能顯示正常骨骼的：骨膜X線透視僅用于：骨髓炎小兒骨骼的X線特征：骨端Colle"s骨折是指：橈骨遠(yuǎn)端骨折退行性骨關(guān)節(jié)病早期病變在：關(guān)節(jié)軟骨骨肉瘤好發(fā)于：長骨干骺端骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于：長骨骨端骨軟骨瘤好發(fā)于：長骨干骺端掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎周圍型需拍：雙手正位片包括腕關(guān)節(jié)（一）關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直及關(guān)節(jié)脫位。
（二）疾病1、骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏、粗糙，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)空隙增大，骨皮質(zhì)變薄。
2、骨質(zhì)軟化：骨密度減低，骨小梁稀疏、粗糙，長骨彎曲變形3、骨質(zhì)破壞：局部骨密度減低。發(fā)生在骨松質(zhì)時(shí)，骨小梁模糊和消失；發(fā)生在骨皮質(zhì)時(shí)，骨皮質(zhì)缺損或完全消失。
4、脊椎結(jié)核：椎旁冷膿腫5、急性化膿性骨髓炎：出現(xiàn)在發(fā)病2周后。骨質(zhì)破壞。病變區(qū)骨膜反應(yīng)重6、骨肉瘤：多見于長骨的干骺端。有瘤骨形成。表現(xiàn)疼
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