病歷書寫質(zhì)量評比活動總結

清源中心衛(wèi)生院病歷書寫質(zhì)量評比活動總結

為加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院積極開展“病歷質(zhì)量評比活動”。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎工作之一。我院對此項工作高度重視，成立了由院質(zhì)控科為主導的專項領導小組及各科主任組成的專家組，隨機抽查全院每位醫(yī)師的兩份病歷進行評比。參加評比病歷要求：手術科室選擇術后3天以上病歷，非手術科室選擇住院7天以上病歷。參評醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質(zhì)控科進行二次評審，對全院病歷質(zhì)量進行考評，并將全院病歷質(zhì)量評比結果進行通報。醫(yī)院對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室及個人予以表彰，對排序落后的科室及個人予以批評。

此次評出的優(yōu)秀病歷共同特點是格式規(guī)范，字體規(guī)整，語言通順，病程記錄準確及時，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責任感。各科室通過本次病歷質(zhì)量評比活動，能夠?qū)Ρ┞冻鰜淼膯栴}進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機制。

通過此次活動的開展，以評促建，進一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為，將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病歷書寫質(zhì)量，堅持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務。

經(jīng)過評比，我院2名同志（馬成林、王伯龍）獲得獎項，評選出的優(yōu)秀病歷為住院號201*0678、201*0671的兩份病歷。

擴展閱讀：關于 201*年病歷書寫質(zhì)量評比活動結果的通報

Xx市衛(wèi)生局

關于201*年病歷書寫質(zhì)量評比活動結果的

通報

各縣市區(qū)衛(wèi)生局、市直及駐市醫(yī)療機構：

為進一步規(guī)范我市醫(yī)務人員的病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)我局《201*年xx市病歷書寫質(zhì)量評比活動實施方案》，201*年12月組織對全市二級以上醫(yī)療機構(不含中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構)病歷書寫質(zhì)量進行評比�，F(xiàn)將有關情況通報如下：

一、評比情況

本次病歷質(zhì)量評比從市直及駐市醫(yī)院中抽調(diào)xx名專家，分組對全市xx家二級以上醫(yī)療機構隨機抽取的xxx份病歷進行認真審閱，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《xx省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》，嚴格逐項進行打分記分，并實行了本院專家回避制度，確保了病歷質(zhì)量評比的公平、公正。

從評估結果來看，大部分醫(yī)院加強了醫(yī)療管理，狠抓內(nèi)在質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量較好，較之去年有較大提高。評比結果：份病歷平均得分為分，平均得分超過分的醫(yī)院共家；甲級病歷份，占全部病歷的%；甲級病案率超過%的醫(yī)院共家；家醫(yī)院沒有甲級病歷。各醫(yī)院平均得分及甲級病歷情況見附件。

二、存在的主要問題

1、首頁。有的醫(yī)院執(zhí)行三級醫(yī)師簽字不到位，有的無副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師簽字，有的醫(yī)院無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士簽字，有的病歷出院情況沒有填寫完整。

2、出院記錄。部分醫(yī)院診療過程過于簡單、出院醫(yī)囑不詳細。個別醫(yī)院出院記錄是由實習醫(yī)生或無執(zhí)業(yè)資格的人書寫。

3、入院記錄。有的主訴描述不準確，現(xiàn)病史描述不完整，缺專科檢查記錄；有的兒科病歷未記錄生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史。住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審核簽字。

4、首次病程。有的首次病程診斷依據(jù)太籠統(tǒng)或缺診療計劃、或缺鑒別診斷、或診療計劃不詳細。

5、上級醫(yī)師查房記錄。有的上級醫(yī)師查房流于形式，沒有內(nèi)涵。有的醫(yī)院病歷中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

6、搶救記錄和討論記錄。有的醫(yī)院沒有危重病人搶救記錄或病例討論記錄；搶救記錄或討論記錄不完善，沒有記錄參加人員及職務、職稱。

7、死亡病例討論記錄。個別醫(yī)院無死亡病例討論記錄；有的醫(yī)院未使用專頁；有的病歷只有對死亡病例的分析及治療過

程，未記錄參加人員的發(fā)言；多數(shù)醫(yī)院在病人死亡后未簽署尸解同意書。

8、日常病程記錄。個別病歷病程記錄過于簡單，流于形式，不能體現(xiàn)上級醫(yī)師查房和病歷討論的內(nèi)容和效果，不能全面、完整地反映病情變化與診療進展；有的醫(yī)院對新入院病人未能連續(xù)三天書寫病程記錄；有的醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后沒有術后病程記錄；有的應用一次性耗材或特殊檢查無病人或家屬簽字；有的對于輔助檢查結果記錄及分析不到位。

三、改進意見

1、切實提高對病歷書寫質(zhì)量重要性的認識。病歷是記錄診療活動的醫(yī)學文書，也是醫(yī)療機構質(zhì)量安全管理水平、醫(yī)療技術不平、規(guī)章制度落實情況的綜合反映。從這次病歷評比情況來看，總體上病歷書寫質(zhì)量較前有所提高，但病歷平均得分和甲級病案率不高，醫(yī)院之間得分差距較大，特別是一些醫(yī)院沒有甲級病歷。這些情況反映出有些醫(yī)院對病歷書寫的重要性認識不足，重視不夠，管理措施不到位。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機構要進一步提高對病歷質(zhì)量管理重要性的認識，將其作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管抓手，強化措施，常抓不懈。

2、查找不足，認真整改。各醫(yī)療機構要結合本次評比情況，認真總結本醫(yī)院病歷管理的經(jīng)驗，要針對存在問題，查找不足，認真整改。

3、強化管理，持續(xù)改進。各縣市區(qū)衛(wèi)生局、各醫(yī)療機構要進一步完善病歷質(zhì)量管理的相關制度，加強日常監(jiān)管。要把病歷書寫質(zhì)量納入績效管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，加強考核與獎懲，促進病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。組織對衛(wèi)生部新頒《病歷書寫基本規(guī)范》的培訓，開展病歷書寫質(zhì)量評比活動，進一步增強醫(yī)務人員對病歷書寫的質(zhì)量意識，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和水平。

二0九年一月十三日

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