壽險理賠內(nèi)容的總結(jié)
1.壽險理賠又稱核賠,是指當(dāng)被保險人發(fā)生壽險保單所約定的保險事故,向保險人提出索賠申請和相關(guān)索賠資料后,經(jīng)保險人審核、調(diào)查并做出賠付或拒賠的行為。
2.壽險理賠的基本原則
(1)重合同守信用的原則。(2)實(shí)事求是的原則。
(3)主動、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。
3.壽險理賠的時效問題
我國的《保險法》在第二十六條明確規(guī)定:
人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,對保險人請求賠償或者給付保險金的權(quán)利,自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。
人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利,自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。
4.壽險理賠的特殊性
(1)壽險保險金給付的確定性。
(2)壽險理賠不適用損失補(bǔ)償原則。
(3)壽險理賠中不存在對施救費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膯栴}。
5.壽險理賠環(huán)節(jié)與流程處理
通常情況下,壽險理賠要經(jīng)歷下列流程:接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔七個環(huán)節(jié)。1.接案
(1)報案。投保人、被保險人、受益人自其知道保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險人。(2)索賠申請。索賠是受益人在保險事故發(fā)生后向保險人請求按合同約定進(jìn)行給付的行為。
2.立案
(1)索賠資料的提交(2)索賠資料受理(3)立案條件(4)立案處理
3.初審
初審是理賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審核的過程。
(1)案卷移入登記
(2)審核保險合同的有效性
(3)審核出險事故的性質(zhì)。
(4)審核事故證明材料是否完整、有效。(5)審核出險事故是否需要理賠調(diào)查
4.調(diào)查
調(diào)查是指對保險事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過程,它對理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。(1)調(diào)查的原則
(2)調(diào)查的依據(jù)(3)調(diào)查的方法
5.理算(1)給付理算(2)拒付理算(3)通融賠付(4)豁免保費(fèi)計算
6.復(fù)核審批(1)復(fù)核(2)審批
7.結(jié)案歸檔(1)結(jié)案:
1)給付案件的處理2)拒付案件的處理3)豁免案件的處理(2)歸檔
常見的壽險理賠流程示例:一、健康醫(yī)療險理賠流程
1、被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù):(1)醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié);(2)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù);(3)費(fèi)用清單及結(jié)算明細(xì);
(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。二、意外傷害險理賠流程
1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時撥打保險公司的客戶服務(wù)電話,了解需要準(zhǔn)備的單證,以便保險公司快速理賠,需在3日內(nèi)向保險公司報案。
2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認(rèn)可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診):(1)醫(yī)學(xué)診斷證明;
(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;(3)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方;(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。
3、保險公司在所有單證齊全的情況下,在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知,被保險人或受益人接到通知后,可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。
人壽保險理賠容易出現(xiàn)的問題及對策問題:
1.保險客戶不遵守有關(guān)保險經(jīng)營的原則(尤其是誠信原則)從而導(dǎo)致了保險欺詐,常見的
壽險欺詐類型有:虛構(gòu)事實(shí)、故意不如實(shí)告知、先出險后投保、冒名頂替、預(yù)謀殺人、醫(yī)患勾結(jié)等等
2.理賠查詢途徑狹窄
3.理賠中的徇私舞弊等職務(wù)犯罪
4.保險公司自身的經(jīng)營決策存在缺陷:“發(fā)展重速度,輕效益”
對策:
1.加強(qiáng)保險行業(yè)的內(nèi)部合作
2.加強(qiáng)與社會醫(yī)療保險部門的交流合作
3.加強(qiáng)對保險從業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)教育、法律意識教育,保證做到“依法辦事、廉潔自律”,“不越權(quán)、不濫用職權(quán)、不失職瀆職、不以保險謀私”提高保險理賠的準(zhǔn)確度。4.改革保險業(yè)績制度,積極探索保險收入與保險賠付相聯(lián)系的業(yè)績考核制度,最大限度的獲取保險利益,減少理賠案件數(shù)量和理賠金額
擴(kuò)展閱讀:壽險論文
一、壽險公司理賠風(fēng)險管理的意義
(一)加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,是履行保險給付責(zé)任的保證
理賠是保險公司兌現(xiàn)銷售保單時的承諾,履行保險合同義務(wù)的具體體現(xiàn),也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險保障和實(shí)現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑。嚴(yán)格控制理賠風(fēng)險,既不惜賠,也不亂賠,才能保證理賠儲備金充足,才能讓客戶在發(fā)生保險事故后及時得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和生活保障。
(二)加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,是保險企業(yè)創(chuàng)立品牌、健康發(fā)展的需要
高品質(zhì)的理賠是客戶的需求、公司理念的反映,同時也是保險企業(yè)實(shí)現(xiàn)價值最大化的一個重要的內(nèi)在因素。理賠處理是否恰當(dāng),客戶和市場反響會很大,對保險公司信譽(yù)影響甚為深遠(yuǎn)。理賠工作處理好了,可以贏得客戶對保險企業(yè)的忠誠和信心,使保險企業(yè)的無形收益增加,也可以贏得客戶未來的更多支持,保險企業(yè)才能長期穩(wěn)定健康的發(fā)展。
(三)加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,是規(guī)范保險經(jīng)營的需要
保險企業(yè)在各個方面、任何經(jīng)營環(huán)節(jié)上的疏漏都會在理賠環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出來,同時也增加了理賠風(fēng)險。通過理賠,有利于暴露保險公司在經(jīng)營和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié),便于公司進(jìn)一步掌握風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律,及時總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),更全面地做好事前預(yù)防工作,進(jìn)一步降低事后賠償?shù)目赡苄。因此,對理賠風(fēng)險的控制直接關(guān)系著理賠工作質(zhì)量的好壞,是檢驗(yàn)保險企業(yè)經(jīng)營和管理水平的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。
(四)加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,防止騙賠和錯誤理賠
加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,才能保障保險行業(yè)、保護(hù)消費(fèi)者和保險公司免受損失,同時也是減少保險欺詐的重要措施。隨著保險事業(yè)的發(fā)展,制止保險騙賠案件的發(fā)生,已成為保險企業(yè)穩(wěn)健經(jīng)營、化解風(fēng)險的一項(xiàng)重要工作。(五)加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,推動保險法律、法規(guī)的完善
法律是風(fēng)險管理的制度基礎(chǔ),保險法律制度完善程度決定著理賠風(fēng)險管理水平的高低。大量的理賠糾紛反應(yīng)出保險業(yè)的快速發(fā)展與保險立法滯后的矛盾亟待解決。加強(qiáng)理賠風(fēng)險管理,可以促進(jìn)保險法律法規(guī)中缺陷和不足的彌補(bǔ)。
二、我國壽險公司理賠管理中存在的主要問題
(一)理賠風(fēng)險管理體系不健全
1.風(fēng)險管理人員缺乏
既懂理賠,又有風(fēng)險管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人員較難尋找和培養(yǎng),且各公司理賠部門也很少指派人員專門從事理賠風(fēng)險狀況的收集和理賠風(fēng)險的研究工作,因此,很難掌握理賠風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律,為理賠業(yè)務(wù)的管理和理賠體系的完善提供的科學(xué)依據(jù)也很有限。
2.風(fēng)險技術(shù)水平不高
我國的壽險公司經(jīng)營時間較短,最長的也僅有二十年的歷史,理賠還遠(yuǎn)未到高峰期,各公司的賠付率指標(biāo)都相對較好,因此對理賠中的風(fēng)險沒有足夠的認(rèn)識。風(fēng)險分析和風(fēng)險評價受風(fēng)險認(rèn)識能力和技術(shù)力量的影響,也處于很低的水平,以至無法找到導(dǎo)致風(fēng)險的關(guān)鍵,因而無法“對癥下藥”。
3.風(fēng)險管控措施缺乏或落實(shí)不到位
對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法,導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走。已制定的風(fēng)險防范措施,也常常受營銷業(yè)務(wù)壓力的影響和制約而無法落實(shí)。對一些業(yè)績好的業(yè)務(wù)員進(jìn)行處罰時,阻力很大。在一些公司,風(fēng)險管控措施對大牌業(yè)務(wù)員常常是形同虛設(shè)。
4.風(fēng)險披露機(jī)制不健全
信息披露系統(tǒng)尚未建立,各公司均不對外公布理賠數(shù)據(jù),導(dǎo)致理賠信息不透明,無法接受社會的監(jiān)督。業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行,導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)員因違規(guī)被一家公司開除后仍可到其它公司繼續(xù)做業(yè)務(wù),部分騙賠者在一家公司被拒付后還可到其它公司再投保、理賠。5.風(fēng)險管理的法律基礎(chǔ)不完善
保險法律法規(guī)對保險理賠實(shí)踐中的許多重要問題沒有作出明確規(guī)定,或者法律規(guī)定過于原則性缺乏可操作性。
我國的《保險法》還不完善,對于不可抗辯條款和如實(shí)告知原則的沖突問題沒有作出嚴(yán)格的規(guī)定,對于不可抗辯條款在健康狀況的解釋方面有漏洞,給后續(xù)理賠帶來很多風(fēng)險和糾紛。
在國外,在可抗辯期間,只要保險公司查明真相,就可以拒賠保險合同解約,但超過了這個期限就意味著保險公司主動放棄了保險合同解除權(quán)。美國法律規(guī)定,投保人不管是由于過失,還是故意甚至欺詐訂立了合同,只要過了不可抗辯期間,即不可抗辯。英國、法國和日本等國保險法都有不可抗辯條款的規(guī)定,加拿大的保險法律也有不可抗辯規(guī)定,但規(guī)定“若有欺詐行為,不論契約經(jīng)過期間如何,均為可抗辯”,即只要是有欺詐行為的,就不適用不可抗辯條款。在我國,由于多方面的原因,有些投保人在簽訂保險合同時,會故意或過失未履行告知義務(wù),隱瞞一些身體的異常情況,兩年或更長時間以后因此或其他原因就診而申請理賠,保險公司常常會因之前沒有告知的異常情況嚴(yán)重影響公司承保決定而拒賠,甚至對客戶的保單解約不退保費(fèi)?蛻舫R虼伺c保險公司發(fā)生糾紛。
(二)理賠內(nèi)部控制不完善1.理賠制度建設(shè)滯后
有些公司沒有理賠制度文件,或理賠實(shí)踐中出現(xiàn)新問題、新矛盾后,不能及時進(jìn)行總結(jié)和研究,并進(jìn)行相關(guān)制度文件的完善與修訂,導(dǎo)致理賠制度不明確,工作規(guī)范缺失,在理賠過程中沒有制度可依,隨意性很強(qiáng)。
2.理賠人員崗位設(shè)置不合理
部分保險公司在經(jīng)營初期兼崗現(xiàn)象普遍,理賠與核保崗不分離,調(diào)查和核賠崗一人兼任,案件無法實(shí)行雙人簽批和調(diào)查,給假理賠提供了機(jī)會,也加大了理賠風(fēng)險。
3.理賠人員考核制度不健全
有些公司對理賠人員沒有考核制度,或考核制度缺乏有效性。對理賠工作中出現(xiàn)的差錯或違規(guī)行為不與個人的考核及晉升掛鉤,導(dǎo)致部分理賠人員對理賠工作責(zé)任心不強(qiáng),對客戶提供的資料不進(jìn)行仔細(xì)核查或是客戶出險后沒有及時赴現(xiàn)場進(jìn)行勘查,致使有利證據(jù)喪失,為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供有利條件,也給理賠工作帶來巨大困難。
4.調(diào)查工作不深入
調(diào)查分為生存調(diào)查和理賠調(diào)查。目前,我國壽險公司生存調(diào)查主要由理賠調(diào)查人員或核保人員兼任,調(diào)查手段也僅停留在一般性的面談和收取單證上,手段與技術(shù)都相對較落后。目前的理賠調(diào)查大部分僅限于醫(yī)院病史記錄,但病史記錄能否作為拒付憑據(jù)有待考量。病歷作為證據(jù)的法律效力問題,需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷分析的問題,不能片面依賴不具有證據(jù)效力或不足以支持理賠決定的病歷作為保險公司拒賠的依據(jù),否則會給保險公司帶來大量的訴訟風(fēng)險,增加保險公司的經(jīng)營成本。
5.對保險欺詐案的防范不足
理賠風(fēng)險的存在,會使投保人或被保險人產(chǎn)生更多的道德風(fēng)險和逆選擇,使保險欺詐案件數(shù)量逐年上升。
從保險業(yè)誕生之日起,欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險費(fèi)收入的50%,平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在
10%-30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展,保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大,保險欺詐活動也日益頻繁。
壽險理賠涉及的保險欺詐主要表現(xiàn)在以下兩個方面:
首先,投保人和被保險人或受益人一方的欺詐,這在日常的理賠案件中比較多見,其主要表現(xiàn)是:
(1)故意不如實(shí)告知。投保人、被保險人在投保時隱瞞了既往病史和現(xiàn)有病癥,或隱瞞真實(shí)年齡、真實(shí)職業(yè)等情況。
(2)虛構(gòu)保險事故。投保人、被保險人、受益人在未發(fā)生保險事故的情況下,謊報發(fā)生了保險事故,偽造、變更與保險事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù),或者提供虛假證明資料,甚至制造意外事故,加害被保險人。
(3)不具有可保利益。未經(jīng)被保險人同意,投保以死亡為給付保險金條件的合同,或未經(jīng)被保險人書面同意認(rèn)可保險金額,涂改保險金額等。
其次,保險從業(yè)人員的欺詐表現(xiàn)。主要表現(xiàn)在:
(1)代理人夸大保險責(zé)任或暗示投保人不如實(shí)告知。
(2)保險公司工作人員利用職務(wù)上的便利,制造假賠案,或涂改理賠申請資料使之符合保險事故條件。某公司就曾發(fā)生過理賠審核人員利用職務(wù)之便,將其它人的住院收據(jù)更名為自己親屬的名字,然后用自己親屬的保單進(jìn)行審核賠付的案件。如果不是被其它審核人員及時發(fā)現(xiàn)并舉報,將給保險公司帶來巨大的損失。
上述種種欺詐現(xiàn)象都是利用了保險的特性,以較小的保險費(fèi)支出,騙取高額保險理賠款。面對這些欺詐現(xiàn)象,保險公司的防范措施常常顯得軟弱無力。(三)其它經(jīng)營環(huán)節(jié)中潛藏的風(fēng)險1.核保問題
由于壽險市場的競爭壓力,各公司的營銷任務(wù)目標(biāo)逐年增加,各公司也都將目標(biāo)定位在擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模和擴(kuò)展?fàn)I銷隊(duì)伍上,導(dǎo)致激勵考核方式、工作流程等都圍繞著保費(fèi)增長。保險公司往往在未認(rèn)真審核的情況下即承保,將大量不符合承保要求的風(fēng)險也帶進(jìn)了公司,使保險公司的賠付率增加,對理賠造成了很大的風(fēng)險隱患,嚴(yán)重影響了保險企業(yè)的利潤和財務(wù)穩(wěn)定。2.代理人問題
代理人問題常常是理賠風(fēng)險產(chǎn)生的根源。各公司對業(yè)務(wù)員的主要考核指標(biāo)都包括“月均新契約件數(shù)”,而與理賠賠付率無關(guān)。個別業(yè)務(wù)員為了獲取高額傭金,對被保險人不加選擇,導(dǎo)致醫(yī)院病房展業(yè)簽單
、為殘障及癱瘓病人簽單的情況屢有發(fā)生,沒有履行業(yè)務(wù)員的第一次危險選擇責(zé)任,給后期的理賠工作帶來巨大的隱患。部分代理人在展業(yè)時沒有盡到解釋說明義務(wù),甚至存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。一旦發(fā)生保險事故后,被保險人、受益人對理賠金期望值很高,而實(shí)際賠付額往往達(dá)不到投保時業(yè)務(wù)員的宣導(dǎo),很容易產(chǎn)生糾紛,甚至訴訟。
除此以外,理賠外部環(huán)境中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對壽險公司理賠風(fēng)險的影響也是深遠(yuǎn)的。目前各保險公司普遍與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議,但協(xié)議內(nèi)容僅局限于被保險人在出險后就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院要求,這種合作是淺層次的,導(dǎo)致各醫(yī)院“人院指征控制不嚴(yán)格和過渡醫(yī)療”情況頻有發(fā)生,尤其是郊線醫(yī)院和中醫(yī)院小病大養(yǎng)的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。由于缺乏嚴(yán)密的合作協(xié)議和共同的利益紐帶,醫(yī)院并未和保險公司建立起真正的“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的合作機(jī)制。
三、壽險理賠風(fēng)險的控制與防范
201*年是保險業(yè)發(fā)展形勢最好的一年,保險市場保持了增長較快、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、效益提高、協(xié)調(diào)發(fā)展的良好態(tài)勢。這也對保險企業(yè)的風(fēng)險管理提出了新要求,如何對壽險理賠中的風(fēng)險進(jìn)行識別、預(yù)警、防范和化解將是一項(xiàng)長期的工作。
目前,在我國的理賠實(shí)務(wù)操作中,必須建立健全科學(xué)的理賠風(fēng)險管理體系,合理預(yù)警、控制、防范和規(guī)避理賠風(fēng)險,強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險控制,通過分層次、分險種、分流程的整體風(fēng)險管理,才能降低賠付率,提高經(jīng)營效益,形成一整套較為完善的理賠風(fēng)險管理體系。
(一)分層次進(jìn)行理賠風(fēng)險管理
第一層次是宏觀監(jiān)管。通過立法的形式,對壽險公司的理賠行為進(jìn)行監(jiān)督管理;第二層次是行業(yè)自律。通過制定行業(yè)規(guī)章,對壽險公司在保險市場中的理賠行為規(guī)范進(jìn)行自我監(jiān)督與管理;第三層次是社會監(jiān)督。通過披露理賠數(shù)據(jù)和信息,提高理賠工作透明度,發(fā)揮外部監(jiān)督的有效補(bǔ)充作用;第四層次是企業(yè)內(nèi)控。通過建立和完善理賠內(nèi)控制度進(jìn)行自我監(jiān)督和管理。
在上述四個層次的風(fēng)險管理中,宏觀監(jiān)管偏重于原則性方面的管理,行業(yè)自律偏重于技術(shù)性方面的管理,社會監(jiān)督從屬于行政法律制度管理,企業(yè)內(nèi)控局限于理賠內(nèi)部的經(jīng)營活動,它們共同構(gòu)成了完整的理賠風(fēng)險管控體系。其中,前三個層次是從企業(yè)外部的角度對理賠風(fēng)險進(jìn)行防范和控制,從效果上看具有間接性,而防范理賠風(fēng)險的重點(diǎn)在于公司內(nèi)部的理賠管理是否具有識別、評估、監(jiān)測和控制自身風(fēng)險的能力。因此,建立政府監(jiān)管、企業(yè)內(nèi)控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督“四位一體”的理賠風(fēng)險防范機(jī)制,將理賠風(fēng)險管理貫穿于保險經(jīng)營活動每一個環(huán)節(jié),才是有效控制理賠風(fēng)險的良策。
1.加強(qiáng)理賠風(fēng)險的宏觀監(jiān)管
加大保險監(jiān)管力度。加強(qiáng)法制建設(shè),完善保險立法和司法解釋。壽險理賠的法律依據(jù)主要是《保險法》及其司法解釋,當(dāng)前應(yīng)盡快出臺《保險法》司法解釋,對于理賠實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾,應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文,使得保險理賠有法可依。
2.加強(qiáng)行業(yè)自律
(1)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會自律和協(xié)調(diào)的作用,推動行業(yè)協(xié)會建立理賠服務(wù)的評價標(biāo)準(zhǔn)。(2)推行行業(yè)黑名單。建立保險從業(yè)人員和被保險人信息查詢系統(tǒng),對有違規(guī)記錄的理賠人員、代理人和騙賠者名單進(jìn)行公布。
(3)推動理賠風(fēng)險管理技術(shù)的發(fā)展,建立保險同業(yè)之間對客戶理賠信息資源的共享、交流與溝通,共同制定風(fēng)險防范措施,不斷提出好的風(fēng)險管理方法。
3.加強(qiáng)社會監(jiān)督
定期向社會披露各壽險公司的理賠信息,包括賠付案件量、賠付金額、賠付率、理賠服務(wù)質(zhì)量等情況。提高理賠工作的透明度,更好地發(fā)揮被保險人、受益人和社會的監(jiān)督作用,使外部監(jiān)督成為監(jiān)管的有效補(bǔ)充手段。
4.加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)控
有效的理賠內(nèi)部控制是理賠風(fēng)險控制的主要環(huán)節(jié),要有效控制和防范理賠風(fēng)險,首先必須明確理賠內(nèi)控的目標(biāo)。壽險理賠的內(nèi)控機(jī)制就是要確保保險企業(yè)在理賠業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中遵循相關(guān)法律法規(guī),使自身的業(yè)務(wù)經(jīng)營受法律的保障,避免因違法經(jīng)營而導(dǎo)致的風(fēng)險。
從風(fēng)險的“客觀性和普遍性”特征可以知道,即使有完善的內(nèi)控機(jī)制,壽險公司也難以完全消除理賠風(fēng)險,而預(yù)防和控制理賠風(fēng)險才是內(nèi)部控制的核心。保險企業(yè)必須通過內(nèi)部控制將理賠風(fēng)險控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi),才能保證保險企業(yè)的穩(wěn)健運(yùn)行,才能確保保險企業(yè)自身的經(jīng)營目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。
(二)分流程進(jìn)行風(fēng)險管理
1.規(guī)范理賠流程控制
保險理賠工作從接到出險報案時開始,理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調(diào)查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環(huán)節(jié)。
(1)報案通知。保險事故發(fā)生后,被保險人或受益人應(yīng)及時通知保險公司,報案通知可以使保險公司及時開展調(diào)查,避免因延誤造成的重要證據(jù)遺失,可以防止道德風(fēng)險因素的產(chǎn)生。
(2)資料審核。保險公司在接到理賠申請資料時,首先要審核保單的有效性;其次,審核事故發(fā)生的時間是否在保單有效期內(nèi);第三,審核是否屬于保險責(zé)任范圍;最后,理賠人員還要審核理賠申請資料的有效性。這對于偽造單證的發(fā)現(xiàn)及保險欺詐的防范,是重要環(huán)節(jié)之一。既往各保險公司都發(fā)生過冒名住院、假責(zé)任認(rèn)定書、假病歷和假發(fā)票的情況。
(3)理賠調(diào)查。一是查明出險的時間和地點(diǎn),檢查其是否在保險合同規(guī)定的范圍內(nèi);二是調(diào)查和核實(shí)出險的原因。對一些疑難問題,有時還要依靠醫(yī)學(xué)和法律專家提供技術(shù)支持,或請有關(guān)部門作出技術(shù)鑒定。調(diào)查人員應(yīng)不放過任何風(fēng)險點(diǎn),不能因查勘不嚴(yán),而給理賠工作留下風(fēng)險隱患。
(4)核定理賠金額。確定保險事故是否屬于保險理賠責(zé)任范圍,進(jìn)一步核定理賠金額、賠付類型及受益人,并向業(yè)務(wù)員和客戶解釋賠付結(jié)果或拒賠原因。此環(huán)節(jié)的任何錯誤和疏忽都會引起爭議,給保險公司的財務(wù)或信譽(yù)帶來損失。
(5)理賠金的給付。理賠人員在理算賠款后,通知受益人領(lǐng)取理賠款。此環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)審核受益人的身份和資格,避免受益糾紛。2.規(guī)范理賠流程管理
理賠流程管理體制上應(yīng)采取專業(yè)管理,完善理賠組織架構(gòu)和人員配置。理賠人員按流程設(shè)置崗位,并在一定的權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行賠案的立案、受理、審核、調(diào)查,超權(quán)限的案件轉(zhuǎn)入更高一級理賠人員進(jìn)行處理。重大案件和疑難案件進(jìn)行合議,或提交業(yè)務(wù)審定委員會進(jìn)行處理。
(三)分險種進(jìn)行風(fēng)險管理
老齡化社會的到來、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素,導(dǎo)致被保險人的醫(yī)療費(fèi)支出逐漸增多,保險公司承擔(dān)的理賠風(fēng)險也逐漸增大。在人身險的三個品種中,壽險和意外傷害險的賠付率呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢,而健康險的賠付率則呈現(xiàn)出較大的波動性,成為賠付率最高的險種,因此健康險也成為理賠風(fēng)險管理的重點(diǎn)。
健康險的理賠風(fēng)險管理,需從控制高風(fēng)險地區(qū)、強(qiáng)化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理等方面入手,積極探尋有效的管控辦法。
1.控制高風(fēng)險地區(qū)
健康險中,津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風(fēng)險大于費(fèi)用型醫(yī)療險;投保檔次高的險種其道德風(fēng)險也相對要高;低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。因此健康險的賠付出現(xiàn)了明顯的農(nóng)村化傾向,郊縣賠案所占比例逐月增多,短期出險件占到絕大部分。因此,必須對高風(fēng)險地區(qū)實(shí)行有效的控制?梢圆扇〉拇胧┌ǎ涸诟唢L(fēng)險地區(qū)實(shí)行部分險種的捆綁銷售;加大對高風(fēng)險地區(qū)業(yè)務(wù)人員的銷售限制;加大高風(fēng)險地區(qū)的賠案調(diào)查率。
2.強(qiáng)化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理
有效的業(yè)務(wù)管理是健康險風(fēng)險控制的基礎(chǔ),對健康險的風(fēng)險管理不應(yīng)只集中理賠環(huán)節(jié),而應(yīng)貫穿于保單的整個經(jīng)營過程中。對業(yè)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)績考核時,也應(yīng)綜合考慮其業(yè)務(wù)量和賠付率兩個指標(biāo)。在賠付過程中,對賠付率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,通過寄送理賠決定和賠付明細(xì)表等方式,增強(qiáng)客戶和業(yè)務(wù)員的風(fēng)險控制意識。在續(xù)保環(huán)節(jié),應(yīng)根據(jù)理賠賠付情況,對不同的客戶采取無觀察期優(yōu)待或加費(fèi)乃至拒保等措施。
3.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理
定點(diǎn)醫(yī)院管理是壽險風(fēng)險管理體系的重要內(nèi)容之一。它主要通過定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)置與評估、健康保險客戶住院期間的風(fēng)險管理、醫(yī)院關(guān)系的維護(hù)、醫(yī)院基本數(shù)據(jù)的分析等來實(shí)施管理。因此,風(fēng)險防范的關(guān)鍵是建立保險公司與醫(yī)院的“風(fēng)險共擔(dān),利益共享”合作機(jī)制,調(diào)動醫(yī)院主動控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的意愿。
(1)通過保險公司的客戶群,增加定點(diǎn)醫(yī)院的門診量、住院率及床位的使用率。以利益為紐帶使保險公司參與醫(yī)院管理,使雙方在信息共享、經(jīng)營協(xié)作等方面展開全面合作,從而減少或杜絕醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生。
(2)賦予保險公司監(jiān)控醫(yī)療過程的權(quán)利,通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息技術(shù)平臺共享的疾病、手術(shù)、藥品和檢查等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫,對所有被保險人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和統(tǒng)計分析,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險。
(3)建立預(yù)警機(jī)制,當(dāng)被保險人的醫(yī)療費(fèi)用和住院時間達(dá)到投保險種的最高支付限額的一定比例時,要求定點(diǎn)醫(yī)院向保險公司通報被保險人的情況。
(4)及時反饋醫(yī)療風(fēng)險,督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改和醫(yī)德教育,從而對“人院指征控制不嚴(yán)格和過渡醫(yī)療”的現(xiàn)象進(jìn)行有效管控。
4.借鑒國外經(jīng)驗(yàn),分險種設(shè)置獨(dú)立的理賠部門
在國外,理賠管理職能一般根據(jù)產(chǎn)品類型(例如個人保險、團(tuán)體保險、個人健康險、團(tuán)體健康險、養(yǎng)老金等)來組織運(yùn)作。保險公司會根據(jù)承保的不同險種為普通壽險、健康險和團(tuán)體保險為每一險種建立單獨(dú)的理賠部;镜睦碣r程序包括:收集有關(guān)索賠、索賠人和所有受益人的有關(guān)信息;對不實(shí)索賠和可能的欺詐進(jìn)行調(diào)查;處理索賠并進(jìn)行給付。在理賠程序的管理之外,理賠人員還必須很好地了解保險公司產(chǎn)品的各個方面,包括會影響理賠管理的醫(yī)療和法律層面。這些程序?qū)τ行У胤婪独碣r風(fēng)險起到很好的作用,應(yīng)當(dāng)有所借鑒。
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