安底中心衛(wèi)生院七月份住院病歷質(zhì)量檢查工作總結(jié)

安底中心衛(wèi)生院七月份住院病歷質(zhì)量檢查工作總結(jié)

為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，于201*年7月30日對我院住院病歷進行抽查檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、檢查方法

抽取歸檔住院病歷33份，其中內(nèi)28份，婦產(chǎn)科2份。兒科3份醫(yī)院歸檔住院病歷248份。

。

二、檢查結(jié)果經(jīng)過檢查，33份住院病歷中，甲級病歷26份，甲級率為80.7%；乙級病歷4份，乙級率為10.3%；丙級病歷3份，丙級率為9.0%。

三、幾點要求

（一）要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性。病歷是醫(yī)療活動過程的全面記錄，客觀反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，體現(xiàn)著醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的水平。它不僅是醫(yī)院管理不可缺少的信息資料，而且是正確處理醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間關(guān)系的具有法律效力的重要文書。新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院投訴管理辦法》、《貴州省醫(yī)院投訴管理實施細則（試行）》對病歷書寫提出了很高的要求。各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各科室要進一步加強質(zhì)量管理工作，科主任要組織學(xué)習(xí)，加強責(zé)任心，充分發(fā)揮質(zhì)量管理的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。要按照規(guī)定指定專職人員，對歸檔病歷進行整理，并妥善保管，防止丟失、霉變。

針對通報中涉及到的問題要落實到人，采取針對性的措施，切實加以整改。各單位于十一月底將有關(guān)整改情況報我局醫(yī)政科，我局將就整改工作進行督查。

附件：

1、一級醫(yī)療機構(gòu)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）病歷質(zhì)量評審結(jié)果統(tǒng)計表

2、一級醫(yī)療機構(gòu)（民營醫(yī)院）病歷質(zhì)量評審結(jié)果統(tǒng)計表

二○一○年十一月五日

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江蘇省大豐市人民政府主辦

大豐市文化廣電新聞出版局大豐市經(jīng)濟技術(shù)信息研究中心承辦

擴展閱讀：201*住院病歷質(zhì)量檢查表

住院病歷質(zhì)量檢查表

科室病歷號住院醫(yī)師主治醫(yī)師

項目分值基本要求缺陷內(nèi)容首頁醫(yī)療信息未填寫傳染病漏報缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名缺主治醫(yī)師簽名缺住院醫(yī)師簽名門（急）診診斷未填寫門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫準確填寫首頁各項，不出院診斷填寫有缺陷（每項）能空項。首頁診斷與出院小結(jié)診斷不符合出院情況欄未填寫或填寫缺陷院內(nèi)感染欄未填寫手術(shù)操作名稱欄未填寫手術(shù)操作名稱填寫有缺陷有病理報告，病理診斷未填寫病理診斷填寫有缺陷藥物過敏欄空白或填寫錯誤血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填寫或書寫錯誤除單列項目以外的某項填寫或填寫有缺陷扣分標準乙級乙級11110.510.510.50.5112110.5111得分一、病案首頁二、入院20記錄1．要求入院24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師完成入院記錄2．一般情況填寫齊全3．主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+時間，能導(dǎo)出第一診斷4．現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變。診療過程，及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料等。要求重點突出，層次分明，概念明確，運用術(shù)語準確。5．既往史、（內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等）個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全6．體格檢查項目齊全，無入院記錄（實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過本院注冊的醫(yī)丙級務(wù)人員審閱、修改并簽名視為缺住記錄）未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄12患者一般情況（包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、1出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者）填寫不全缺主訴5主訴描述有缺陷2現(xiàn)病史與主訴不符合現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清主要特點癥狀及（如疼痛五要素）其發(fā)展變化過程描述不清缺伴隨癥狀發(fā)病后診治情況及結(jié)果記述不清楚缺睡眠和飲食等一般情況的變化缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性資料缺既往史或既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷缺個人史或個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷缺婚育史、月經(jīng)史或記錄有缺陷缺家族史或家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷22222222222體格檢查遺漏主要陽性體征三、病程記錄40要求全面、系統(tǒng)重點突體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征出的記錄體格檢查順序顛倒體格檢查記錄有缺陷表格病歷體格檢查記錄有漏項7.需要專科檢查的病歷需寫�？魄闆r的病歷缺專科情況有�？魄闆r。（具體按�？魄闆r記錄有缺陷照各專業(yè)質(zhì)控要求。）8.輔助檢查應(yīng)分類按檢無輔助檢查記錄查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機輔助檢查記錄有缺陷構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號9.初步診斷規(guī)范、全面。缺初步診斷如初步診斷為多項時，初步診斷有缺陷應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷10.書寫入院記錄的醫(yī)缺住院醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名及缺確診日期師簽名、主治醫(yī)師簽名及確診日期.（1）首次病程記錄是指首次病程未在患者入院8小時內(nèi)完成患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診或值班醫(yī)師書寫的第一療計劃（藥物名稱、作用；手術(shù)治療要具體到手術(shù)術(shù)式）次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論22225221522乙級（診斷依據(jù)及鑒別診斷）診療計劃等。222225（2）日常病程記錄是指未在48小時內(nèi)由主治醫(yī)師簽名確認診療方案對患者住院期間診療過病程記錄中重要的治療措施未記錄程的經(jīng)常性、連續(xù)性記病情變化或檢查結(jié)果異常時沒有記錄及分析、判斷處理及錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，結(jié)果也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由或試用期醫(yī)務(wù)人員書病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房至名。書寫日常病程記錄少每天一次、對病重病人查房至少1次/2天，對病情穩(wěn)定時，首先標明記錄時間，的患者，至少3天一次病程記錄。另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）主治醫(yī)師首次查房患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄記錄應(yīng)當于患者入院48首次主治醫(yī)師查房記錄未記錄上級醫(yī)師補充的病史和體征小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括首次主治查房無診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)乙級2技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（4）主治醫(yī)師日常查房記錄一周二次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（5）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院72內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析討論等。病程記錄中未反映上級醫(yī)生查房意見。日常查房（副）主任一周一次（6）對診斷困難、療效不確切的病例應(yīng)于入未按規(guī)定記錄病程或記錄有缺陷5入院72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄未按規(guī)定記錄病程或記錄有缺陷首次（副）主任查房記錄無對病情的分析和診療意見等。首次病程記錄、首次主治及主任（副）查房記錄內(nèi)容雷同乙級51010無疑難病例討論記錄疑難病例討論有缺陷乙級院2周內(nèi)進行疑難病例疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄討論。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（7）疑難病例主任查房疑難病例主任查房意見無“兩點意見需包括“兩點”即癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、措施和方法。（8）交（接）班記錄交無交接班記錄班記錄應(yīng)當在交班前由交接班記錄有缺陷交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等乙級2乙級（9）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄有缺陷或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（10）階段小結(jié)的內(nèi)容無階段小結(jié)(每月一次，最長不超過30天)包括入院日期、小結(jié)日階段小結(jié)有缺陷期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（11）搶救記錄內(nèi)容包搶救醫(yī)囑、搶救記錄、病歷首頁搶救次數(shù)未括病情變化情況、搶救一致乙級2乙級5乙級時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。（因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。）（12）有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。）（13）會診記錄（含會診意見）內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診搶救記錄有缺項5放棄搶救未寫病程記錄，未請受委托人簽字乙級死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6小時內(nèi)補記搶救記錄乙級缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷丙級5無會診單（會診請求記錄）5會診記錄不規(guī)范（有部分項目未填寫、病歷摘要過于簡單、2會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）急會診未精確記錄會診時間到分鐘2常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成2會診結(jié)束后未即刻完成會診記錄2病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況2會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（會診記錄應(yīng)另頁書寫）。（14）臨床診療技術(shù)適病程記錄中無選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分2析、討論。宜性：1．針對病歷中記載的各病歷中未記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病2種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員情況，病程記錄中應(yīng)當?shù)姆治觥⒂懻摵驮u估。有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討論。2．病歷中應(yīng)當記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估。（15）實行病人病情評術(shù)前未對患者進行病情評估估，病情評估內(nèi)容：根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估，結(jié)果記錄在病歷之中。（16）手術(shù)計劃由相應(yīng)手術(shù)計劃無主治及以上的上級醫(yī)師負責(zé)評價、核準臨床檢上級醫(yī)師負責(zé)評價、核查是否全面到位，手術(shù)方案是否正確，并簽名確認。準臨床檢查是否全面到大型手術(shù)（III、IV類）與新開展的手術(shù)方案缺由科主任或位，手術(shù)方案是否正確，授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；記入病歷。主要體現(xiàn)在病程記錄及術(shù)前小結(jié)上。（17）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)括簡要病情、術(shù)前診斷、術(shù)前小結(jié)有缺項手術(shù)指征、擬施手術(shù)名術(shù)前小結(jié)無相應(yīng)各級醫(yī)師簽字。稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（18）術(shù)前討論記錄內(nèi)III、IV類手術(shù)、新開展手術(shù)無術(shù)前討論記錄乙級乙級乙級55丙級容包括術(shù)前準備情況、術(shù)前討論記錄有缺項手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。無術(shù)前麻醉訪視（19）麻醉術(shù)前訪視記術(shù)前麻醉訪視有缺項錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(麻醉術(shù)前訪視可另立單頁)510無麻醉記錄（20）麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉記錄有缺陷麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫。）丙級2（21）手術(shù)記錄內(nèi)容包無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完、乙級括一般項目（患者姓名、手術(shù)記錄有缺項性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫。）（22）手術(shù)安全核查記麻醉實施前無手術(shù)安全核查記錄錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)手術(shù)開始前無手術(shù)安全核查記錄師和巡回護士三方，在病人離開手術(shù)室前無手術(shù)安全核查記錄麻醉實施前、手術(shù)開始手術(shù)安全核查記錄有缺項前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。2555無術(shù)后首次病程錄10（23）術(shù)后首次病程記術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄（至少有一天病程錄可體現(xiàn)上級乙級錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、醫(yī)師或術(shù)者查房內(nèi)容，術(shù)后三天不包括手術(shù)日）術(shù)中無術(shù)后首次病程錄、診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。（應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。）(24)病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致時，未進行病例討論。診斷不一致時，需進行大型手術(shù)無“深靜脈栓塞”預(yù)防的醫(yī)囑病例討論，其結(jié)果有記錄。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位。深靜脈栓塞預(yù)防的醫(yī)囑：基本預(yù)防措施：機械預(yù)防措施：彈力襪藥物預(yù)防措施：低劑量肝素（25）麻醉術(shù)后訪視記無術(shù)后麻醉訪視55乙級錄內(nèi)容包括姓名、性別、麻醉術(shù)后訪視記錄有缺項年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。）（26）死亡病例討論記缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成錄內(nèi)容包括討論日期、死亡討論記錄有缺項主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）（27）危重病例須有副危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員查主任以上職稱醫(yī)師查房房記錄2乙級2乙級記錄（告病危后需連續(xù)3危重病例（副）主任查房記錄未反應(yīng)“兩點”天，第1天（副）主任查房要求反映出當前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如以后病情無特殊變化，后二次（副）主任查房可無需反映以上“兩點”。）（28）各種藥物的使用病程記錄中未記錄醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物情況，病程記錄中應(yīng)當治療效果、病情變化的分析、討論和評估。有醫(yī)生選擇使用該類藥患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，未經(jīng)具有中級以物的理由和對藥物治療上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。效果、病情變化的分析、患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，未經(jīng)具有高級專業(yè)討論和評估。重點加強對病歷中反映技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師會診同意，并簽名�？咕�藥物分級使用管理病程記錄中未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容制度落實情況，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，未在病歷中記錄22222患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。病程記錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況。（29）植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘帖在病歷中（30）輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細胞懸液、白細胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過程有無反應(yīng)（31）患者入院不足24小時出院（死亡）的，植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘帖在病歷中5輸血患者未記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過程2有無反應(yīng)患者入院不足24小時出院的，未按要求書寫24小時內(nèi)出乙級入院記錄四、出院（死10亡）記錄須按要求書寫24小時患者入院不足24小時死亡的，未按要求書寫24小時內(nèi)出內(nèi)出入院（死亡）記錄。入院死亡記錄（32）自動出院須有患自動出院無患者/受委托簽字或醫(yī)師記錄說明，或拒絕簽字者/受委托人簽字或醫(yī)未在病程記錄中反映師記錄說明，拒絕簽字須在病程錄中反映。（33）出院前一天或當缺出院前一天或當天上級醫(yī)生同意出院記錄天須有上級醫(yī)生同意出院記錄。出院記錄內(nèi)容主要包括未在24小時完成出院（死亡）記錄入院日期、出院日期、出院（死亡）記錄有缺項入院情況、入院診斷、無出院醫(yī)囑診療經(jīng)過、出院診斷、出院記錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級醫(yī)師簽名）出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。）死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。（應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成乙級52乙級25五、輔助檢查5輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或印章。住院48小時以上有常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前要求查乙肝5項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程記錄、報告單”統(tǒng)一經(jīng)手術(shù)治療者，手術(shù)的離體組織缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查住院超過48小時缺常規(guī)化驗結(jié)果。報告單、檢驗單黏貼不規(guī)范、不整齊。乙級2乙級乙級22六、基本要求及醫(yī)囑單5簽名要能辨認醫(yī)囑內(nèi)容缺醫(yī)囑時間2應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只只包含1個醫(yī)囑缺有資質(zhì)醫(yī)師簽名5內(nèi)容，并注明下達時間，醫(yī)囑冒簽名2應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑醫(yī)囑未按規(guī)定書寫、修改2內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。丙級病歷書寫應(yīng)當客觀、真病歷丟失，抽查的病歷無法提供丙級實、準確、及時、完整。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整病歷書寫應(yīng)當文字工未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過本院注冊的醫(yī)師丙級整，字跡清晰，表述準審閱、修改并簽名確，語句通順，標點正關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對乙級確。書寫過程中出現(xiàn)錯器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改正的涂改）字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名。進有大量涂改（一頁修改應(yīng)不超過三處，并不超過20個字符）2排版格式、字體字號、字型明顯混亂無規(guī)律；手工書寫使2用非藍黑墨水或碳素筆書寫字跡潦草難認或一頁中有3處以上錯別字2修改處缺修改日期及修改人簽名2涂改/拷貝病歷造成原則性錯誤乙級病歷楣欄填寫不完整2病歷中模仿他人或代替他人簽名乙級病歷書寫及下達醫(yī)囑未使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間2（24小時制）僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者七、知情同意書10修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。凡是修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書寫及下達醫(yī)囑一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。缺授權(quán)委托書、乙級授權(quán)委托書需項目齊全，委托人變化需及時委托人變化未及時變更。5變更。授權(quán)委托書填寫不全。2對需取得患者書面同意缺各類知情同意書（包括入院時、住院期間、出院前、拒乙級方可進行的醫(yī)療活動，絕或放棄醫(yī)學(xué)治療、勸阻住院患者外出、自動出院或轉(zhuǎn)院、應(yīng)當由患者本人簽署是有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)方案、改變術(shù)式、否同意的知情同意書。麻醉、輸血、使用自費項目、化療、新技術(shù)等）乙級患者不具備完全民事行各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見《病歷書寫規(guī)范》。病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）需要需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的各類知情同意書未寫明醫(yī)療風(fēng)險；未寫明替代醫(yī)療方案；各類知情同意書有缺項未按規(guī)定書寫病危（重）通知書缺個人信息確認表或內(nèi)容填寫缺陷。乙級1025該病歷查出缺陷：項，共計扣分：分。該病歷得分：分，甲、乙、丙、其他需要說明的事宜：病歷評審員簽名：日期：說明：

1、本評價標準適用于對住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。同樣部分可運用于其他各類病歷質(zhì)量評價。

2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。3、用于病歷的終末質(zhì)量評價時

（1）首先用單項否決法進行篩選，病歷中存在的單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在3項單項否決所列

缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項目扣分采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分，標準分

值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達40分。

（4）對復(fù)雜疑難患者病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意識的加3-5分。

（5）總分100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級；≥90分為甲級病歷；≥70分為乙級病歷；70丙級病歷。附：

病歷中存在以下重大缺陷之一者病案質(zhì)量屬乙級病歷

1病歷質(zhì)評分13放棄搶救未寫病程記錄，未請受委托人簽字

14死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6小時內(nèi)補記搶救記錄15手術(shù)計劃無主治及以上的上級醫(yī)師負責(zé)評價、核準臨床檢查是否全面到位，手術(shù)方案是否正確，并簽名確認。16大型手術(shù)（III、IV類）與新開展的手術(shù)方案缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；17擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)

18術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄（至少有一天病程錄可體現(xiàn)上級醫(yī)師或術(shù)者查房內(nèi)容，術(shù)后三天不包括手術(shù)日）19無術(shù)后麻醉訪視

20缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成

21危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄22患者入院不足24小時出院的，未按要求書寫24小時內(nèi)出入院記錄23患者入院不足24小時死亡的，未按要求書寫24小時內(nèi)出入院死亡記錄24未在24小時完成出院（死亡）記錄

25缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

26經(jīng)手術(shù)治療者，手術(shù)的離體組織缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）27輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查

28關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命體征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個字對整句話意思有改正的涂改）

29涂改/拷貝病歷造成原則性錯誤30病歷中模仿他人或代替他人簽名31缺授權(quán)委托書

32缺各類知情同意書（包括入院時、住院期間、出院前、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療、勸阻住院患者外出、自動出院或轉(zhuǎn)院、有創(chuàng)檢查、33有創(chuàng)治療、術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)方案、改變術(shù)式、麻醉、輸血、使用自費項目、化療、新技術(shù)等）

34各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名

35各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）

病歷存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷

1存在3項以上單項否決所列缺陷。2無入院記錄（實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名視為缺住記錄）3缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）4III、IV類手術(shù)、新開展手術(shù)無術(shù)前討論記錄5無麻醉記錄

6無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成7病歷丟失，抽查的病歷無法提供8缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

9未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷，未經(jīng)過本院注冊的醫(yī)師審閱、修改并簽名

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