臨床科主任科室記錄目錄

呼吸科卷宗總目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）（二）臨床診療指南呼吸病學分冊，人衛(wèi)版，201*年（三）臨床技術操作規(guī)范呼吸病學分冊，軍醫(yī)版，201*年（四）呼吸科臨床診療資料

1、呼吸科前五位單病種診療常規(guī)2、呼吸系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

3、呼吸科臨床路徑（衛(wèi)生部201*年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）（七）醫(yī)務人員檔案（證書）（八）科室排班表

二、醫(yī)療質量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）（三）醫(yī)務科醫(yī)療質量管理文件匯總冊（四）醫(yī)務科檢查結果及反饋資料（五）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質量管理實施方案2、主要醫(yī)療質量統(tǒng)計指標

3、單病種質量及臨床路徑管理制度4、呼吸科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）（二）醫(yī)療安全應急預案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）（三）呼吸科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本2、呼吸系統(tǒng)急危重癥應急預案及流程3、呼吸科醫(yī)療知情同意書4、醫(yī)患溝通技巧手冊（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動記錄本（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）（二）院感管理文件及檢查結果匯總冊（三）呼吸科醫(yī)院感染管理文件

1、呼吸科院感管理小組組成及分工職責2、北京市呼吸機清洗、消毒指南（試行）3、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄2、抗菌藥物使用情況調查登記表3、院感管理質量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本（七）醫(yī)院感染病例登記本（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）（十）醫(yī)院感染控制手冊

五、科室醫(yī)療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料（四）臨床新技術、新項目管理資料（五）新技術、新項目工作記錄本（六）新技術不良反應記錄本六、各種病例討論記錄：（一）危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討論記錄本（三）會診記錄本（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）（二）科室業(yè)務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編教學與科研》，第一篇）（四）呼吸科臨床實習教學文件

1、呼吸科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項目資料（六）實習生教學管理文件夾八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制（二）科室管理文件匯編

1、呼吸科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及呼吸科組織機構示意圖3、201*年呼吸科工作總結及201*年科室發(fā)展計劃4、醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案6、呼吸科醫(yī)德醫(yī)風培訓講稿7、行風建設目標責任書8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調查情況（見護理部分）（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）九、醫(yī)院醫(yī)療相關文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知（二）醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫(yī)生病歷書寫考核記錄表（二）胸部檢查考核記錄表（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表（四）呼吸科臨床實習小講座記錄表（五）呼吸科臨床實習小講座課件十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）（三）貴州省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、呼吸科抗菌藥物合理使用管理小組2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責3、呼吸科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

5、201*年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201*〕38號）7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔201*〕107號）8、醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發(fā)〔201*〕31號）（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十三、科室培訓資料及課件（一）三基培訓課件（二）三基培訓記錄本（三）三基考核試卷匯總（四）三基考核試題庫（五）院感考核試卷匯總

擴展閱讀：臨床科室記錄表格

科主任手冊

二年度

美容外科主任手冊

目錄

1.醫(yī)院例會會議記錄2.質控小組會議記錄3.質控記錄4.科室培訓記錄

5.緊急及重大醫(yī)療事件登記6.醫(yī)療缺陷、差錯記錄7.醫(yī)療糾紛處理記錄8.疑難病例討論記錄9.死亡病例討論記錄10.危重病人搶救記錄11.術前討論記錄12.會診記錄美容外科主任手冊

說明

為落實本院醫(yī)療制度，加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范臨床醫(yī)技科室的各種記錄文本和格式，現將各科室應準備的登記本和要求下發(fā)，各科室必須按要求進行登記和準備；如有疑問，請與醫(yī)務部聯(lián)系。要求：

1.所有記錄均用統(tǒng)一印制的記錄本；

2.資料應具有真實性、準確性、規(guī)范性和完整性；3.凡是要記錄時間的應記錄到時；記錄統(tǒng)一用藍黑、黑色鋼筆或碳素筆書寫；文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順。出現錯字應在錯字上劃雙線，用紅筆修改，嚴禁涂改；

4.記錄本印有格式樣本，記錄時請按樣本格式進行記錄；

5.醫(yī)技科室根據標準要求選擇使用本科室的記錄本。

美容外科主任手冊

醫(yī)院例會會議記錄本

美容外科主任手冊

醫(yī)院例會會議記錄

會議事由：會議地點：會議時間主持人：參加人員：會議紀要：記錄人：美容外科主任手冊

質控小組會議記錄本

美容外科主任手冊

質控小組會議記錄

會議時間：會議地點：主持人：（姓名、職務）參加人員：（姓名、職務）會議紀要：記錄人：美容外科主任手冊

科室質控記錄本

美容外科主任手冊

科室質控記錄

檢查時間檢查內容參加人員：（姓名、職務）科室工作質量存在的不足：記錄人:對工作質量存在不足的整改措施：記錄人:整改措施驗證：驗證人：美容外科主任手冊

科室培訓記錄本

美容外科主任手冊

科室培訓記錄

培訓時間：培訓地點：主講人：培訓內容培訓人員簽到：培訓內容概要：美容外科主任手冊

緊急及重大醫(yī)療事件登記本

美容外科主任手冊

緊急及重大醫(yī)療事件登記格式

事件發(fā)生時間：發(fā)生地點：相關責任人：事件概況：要求：詳細記錄事件發(fā)生經過、事件發(fā)生對所在科室及醫(yī)院產生的影響、事件發(fā)生后相關責任人采取的應急措施及向上級報告情況。事件處理人：事件處理時間：事件處理過程：要求：詳細記錄事件上報時間、處理人員到達事件發(fā)生地時間、參加處理人員、事件處理詳細過程（包括所采取的措施、所使用的物品等）。事件結果：要求：詳細記錄事件處理結果、事件對所在科室及醫(yī)院的影響、事件相關責任人的處理情況。登記人：美容外科主任手冊

緊急及重大醫(yī)療事件登記

事件發(fā)生時間：發(fā)生地點：相關責任人：事件概況：事件處理人：事件處理時間：事件處理過程：事件結果：登記人：美容外科主任手冊

醫(yī)療缺陷差錯記錄本

美容外科主任手冊

醫(yī)療缺陷、差錯記錄格式

發(fā)生時間：所在科室：責任人：病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：缺陷、差錯情況記錄：要求：詳細記錄醫(yī)療缺陷、差錯發(fā)生的時間，缺陷、差錯發(fā)生的具體過程，導致缺陷、差錯發(fā)生的原因，相關科室和責任人在缺陷、差錯發(fā)生后所采取的補救措施。缺陷、差錯處理結果：要求：詳細記錄醫(yī)院對發(fā)生缺陷、差錯的相關科室及責任人的處理情況，缺陷、錯對顧客和醫(yī)院的影響�？剖腋倪M措施：要求：詳細記錄科室防止同類缺陷、差錯的再次出現的改進措施。記錄人：美容外科主任手冊

醫(yī)療缺陷、差錯記錄

發(fā)生時間：所在科室：責任人：病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：缺陷、差錯情況記錄：缺陷、差錯處理結果：科室改進措施：記錄人：美容外科主任手冊

醫(yī)療糾紛處理記錄本

美容外科主任手冊

醫(yī)療糾紛處理記錄格式

投訴人：性別：與顧客關系：投訴時間：被投訴科室（或人）：投訴事由：投訴人陳訴情況：要求：詳細記錄投訴陳訴的在本院治療情況，顧客對我院治療和服務有哪些不滿意，投訴目的。責任科室（人）調查（談話）情況：要求：通過談話和調查了解投訴人在我院的治療過程，治療目的，在治療期間與醫(yī)務人員是否有產生矛盾，顧客治療前的自我期望是怎么樣，我院在治療過程中有否違反診療護理規(guī)范、常規(guī)的行為，責任醫(yī)務人員與顧客的溝通情況等。處理過程與結果：要求：詳細記錄處理過程，與投訴人的溝通情況，如何處理糾紛，糾紛對我院的影響。記錄人：美容外科主任手冊

醫(yī)療糾紛處理記錄

投訴人：性別：與顧客關系：投訴時間：被投訴科室（或人）：投訴事由：投訴人陳訴情況：責任科室（人）調查（談話）情況：處理結果：記錄人：美容外科主任手冊

疑難病例討論記錄本

美容外科主任手冊

疑難病例討論記錄格式

討論時間：地點：主持人：（姓名、職稱）參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：討論記錄：要求：1.第一段記錄主管醫(yī)師匯報的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、討論目的等。2.第二段起為各級醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)現順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。3.主持人總結發(fā)言。注意：1.發(fā)言為原始記錄，不要寫成綜合意見。2.每一段記錄的開始要提行。3.每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。4.每例（次）病例的討論應另起一頁，不要接著前一記錄繼續(xù)寫。記錄人：美容外科主任手冊

疑難病例討論記錄

討論時間：地點：主持人：（姓名、職稱）參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：討論記錄：記錄人：美容外科主任手冊

死亡病例討論記錄本

美容外科主任手冊

死亡病例討論記錄格式

討論時間：地點：主持人：（姓名、職稱）參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：死因：死亡時間：討論記錄：要求：1.第一段記錄主管醫(yī)師匯報的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、搶救情況、死亡原因、討論目的等。2.第二段起為各級醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)言順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。3.主持人總結發(fā)言。注意：1.發(fā)言為原始記錄，不要寫成綜合意見。2.每一段記錄的開始要提行。3.每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。4.每例（次）病例的討論應另起一頁，不要接著前一記錄繼續(xù)寫。記錄人：美容外科主任手冊

死亡病例討論記錄

討論時間：地點：主持人：（姓名、職稱）參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：死因：死亡時間：討論記錄：記錄人：美容外科主任手冊

危重病人搶救記錄本

美容外科主任手冊

危重病人搶救記錄格式

病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：所在科室：臨床診斷：參與搶救人員：搶救原因：搶救起止時間：搶救記錄：要求：1.搶救記錄必須包括搶救起止時間，參加搶救人員，搶救步驟和搶救所用藥品或方法。2.搶救步驟記錄必須詳盡，不可一句帶過。3.搶救所用藥物必須記錄記錄用法用量，使用后情況等。4.記錄為原始記錄，不得加入事后討論結果。5.記錄完成后搶救人員及記錄人必須簽名。6.每例（次）搶救的記錄應另起一頁，不要接著前一記錄繼續(xù)寫。記錄人：美容外科主任手冊

危重病人搶救記錄

病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：所在科室：臨床診斷：參與搶救人員：搶救原因：搶救起止時間：搶救記錄：記錄人：美容外科主任手冊

術前討論記錄本

美容外科主任手冊

術前討論記錄格式

討論時間：地點：主持人：（姓名、職稱）參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：擬施行手術名稱：討論記錄：要求：1.第一段記錄主管醫(yī)師匯報的病人情況，包括病史、主要體征、診斷治療情況、擬施行手術名稱、討論目的等。2.第二段起為各級醫(yī)師的討論發(fā)言（按發(fā)言順序，每一位醫(yī)師的發(fā)言為一段）。3.主持人總結發(fā)言。注意：1.發(fā)言為原始記錄，不要寫成綜合意見。2.每一段記錄的開始要提行。3.每一病例討論記錄后，記錄者必須簽名，由主持人簽審。4.每例（次）術前的討論應另起一頁，不要接著前一記錄繼續(xù)寫。記錄人：美容外科主任手冊

術前討論記錄

討論時間：地點：主持人：（姓名、職稱）參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：擬施行手術名稱：討論記錄：記錄人：美容外科主任手冊

會診記錄本

美容外科主任手冊

會診記錄格式

會診時間：邀請科室：邀請醫(yī)師：應邀科室：會診醫(yī)師：病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：會診目的：會診情況記錄：要求：詳細記錄會診醫(yī)師對病人病情的分析、看法、所下診斷及對下一步治療和用藥提出的建議。記錄人：美容外科主任手冊

會診記錄

會診時間：邀請科室：邀請醫(yī)師：應邀科室：會診醫(yī)師：病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：臨床診斷：會診目的會診情況記錄：記錄人：

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