血透室院感質控評價標準

江西省血液透析室醫(yī)院感染質量控制評價標準(試行)（100分）

項目一、布局設置5分評價標準及內容1.布局合理，分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求1.制度健全：有血透室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質量監(jiān)測制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度、突發(fā)事件應急預案等。2.進入血透室應嚴格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時戴工作帽、口罩，必要時戴手套。3.血液透析區(qū)設非手觸式水龍頭、流動水洗手設施及干手設施，備有速干手消毒劑。對不同患者進行操作時，必須更換手套并洗手。4.丙型肝炎病患者應當在隔離透析治療間進行專機血液透析，隔離透析間診療護理用品、儀器專用，工作人員相對固定。5.（1）新入或轉入的患者，要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染得相關檢查，并于第3、6月再次復查相關指標（即0、3、6原則），建議6個月內使用一次性透析器。如6個月后感染指標均為陰性，可使用復用透析器，以后每半年復查一次。（2）維持血液透析病人應每每半年復查乙型肝炎、丙二、感染控制50分型肝炎指標，建議定期做肝功酶檢查（ALT、AST），下列特殊情況應重復檢測：①有輸血制品史者，建議輸血后3、6個月復查感染指標，建議6個月內使用一次性透析器，結果為陰性，可使用復用透析器，以后每半年復查一次。②肝功酶增高但感染指標全陰性者，需仔細尋找原因并給予護肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復查一次。6.每次透析結束后，應嚴格按要求對透析機進行有效的水路消毒（消毒方法按廠家出廠說明進行）。7.每次透析結束后，對透析單元內的透析機等設備設施表面、物品表面用適宜的消毒劑進行擦拭消毒，被血液、體液及分泌物污染時應及時清潔消毒。對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭�；颊呤褂玫拇矄巍⒈惶�、枕套等物品應當一人一用一更換。8.應當根據設備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。44414分值54444評分扣分理由9.濃縮液B液配置環(huán)境符合要求，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，保存不超過24h。10.定期對醫(yī)務人員進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種。1.透析用水每月進行細菌監(jiān)測，細菌數(shù)＜200cfu/ml；每季度進行內毒素含量監(jiān)測，內毒素

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深圳市血液透析室醫(yī)院感染質量控制評價標準

序號考核標準及內容分值（分）考評方法扣分標準得分

扣分原因1、設工作人員、病人和污物通道（或有規(guī)范的污物處理措施）2、功能區(qū)域劃分明確：工作區(qū)（辦公區(qū)、診療區(qū)、輔助區(qū)）、候診區(qū)、生活區(qū)（1）診療區(qū)：透析治療間、治療室、濃縮透析液配液室、深靜脈置管室等（2）輔助區(qū)：水處理間、清潔消耗材料庫房、復用室--非必備（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）3、設隔離透析室1、各種制度健全：有血透醫(yī)院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水質量監(jiān)測制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度、突發(fā)事件應急預案等2、進入血透室應嚴格洗手，更換工作服、換工作鞋，治療操作時戴工作帽、口罩3、室內設非手觸式流動水洗手及干燥設施，備有速干手消毒劑。對不同患者進行操作時，必須更換一次性手套2消毒隔離制度（3.0分）4、急診病人專機透析，隔離凈化間病人固定床位，專機透析，隔離透析室必須配備專用的透析操作車，醫(yī)務人員操作時戴雙層手套5、病人初次進行血液透析前應檢查肝功能、肝炎病毒標志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，對乙肝病毒標志物陰性者應進行乙肝疫苗接種，定期復查（36個月）并建立檔案6、醫(yī)務人員定期體檢，進行乙肝、丙肝病毒標記物和梅毒血清兩項檢查，對乙肝表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗7、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：應達到III類環(huán)境的衛(wèi)生標準：空氣（≤500cfu/m）、物體22表面（≤10cfu/cm）及醫(yī)護人員手（≤10cfu/cm）1、有專用濃縮透析液配制室或儲藏間透析液配制質控（1.0分）2、如用合格透析粉自行配制濃縮液，必須有專人負責，并且有人員進行核查，并簽字登記。配液室內應有配液流程3、濃縮液儲存期限：A液7天以內，B液現(xiàn)用現(xiàn)配30.3現(xiàn)場檢查病人與工作人員通道未分開扣0.3分1布局（1.0分）0.3現(xiàn)場檢查未明確劃分各功能區(qū)域一處扣0.1分0.4現(xiàn)場檢查無隔離透析室扣0.4分0.3現(xiàn)場檢查缺一項制度扣0.1分0.4現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1位未做到扣0.2分0.50.5現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查一處不符扣0.2分一處不符扣0.2分0.5查病歷記錄一處不符扣0.2分0.5查相關記錄無相關記錄扣0.2分無空氣消毒設備扣0.3分；無相關記錄扣0.3分；有問題沒有分析和處理措施扣0.3分若沒有扣0.3分0.3查相關記錄0.3現(xiàn)場檢查30.4現(xiàn)場檢查無專人負責扣0.2分，無配液流程扣0.20.3現(xiàn)場檢查不符合儲存要求扣0.3分深圳市血液透析室醫(yī)院感染質量控制評價標準

序號考核標準及內容分值（分）考評方法扣分標準無監(jiān)測記錄扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，過氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）未達標沒有分析和處理意見扣0.3分無消毒和沖洗記錄及消毒液殘留量監(jiān)測記錄扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，過氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）；未達標沒有分析和處理意見扣0.4分無養(yǎng)護記錄扣0.3分無監(jiān)測記錄扣0.5.分（每月監(jiān)測1次細菌＜200cfu/ml；每3月監(jiān)測1次內毒素＜2EU/ml；每年1次化學污染物監(jiān)測）；未達標沒有分析和處理意見扣0.5分無監(jiān)測記錄扣0.5分（每月監(jiān)測1次，入口處細菌＜200cfu/ml，出口處細菌＜201*cfu/ml，無致病性微生物檢出；每3月監(jiān)測1次內毒素＜2EU/ml）；未達標沒有分析和處理意見扣0.5分無操作流程扣0.3分一處不符扣0.3分非法重復使用扣0.4分無知情同意書者扣0.2分違規(guī)重復使用扣0.5分

得分扣分原因1、透析機水路消毒，消毒液殘留量的監(jiān)測0.3查相關記錄2、定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設備使用說明書。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量血液透析機、水路管、儲水罐、反滲機、各種濾罐的定期清洗和消毒與監(jiān)測（2.0分）3、各過濾罐的養(yǎng)護4、反滲水細菌及內毒素定期監(jiān)測，化學污染物的監(jiān)測（在反滲水進入透析機的位置留取標本）0.4查相關記錄0.3查相關記錄40.5查相關記錄5、透析液細菌及內毒素定期監(jiān)測（分別在透析器透析液出入口的位置留取標本）0.5查相關記錄1、有透析器復用操作流程和檢測規(guī)范2、復用間環(huán)境清潔衛(wèi)生，通風良好，排水通暢，設有緊急眼部沖洗水龍頭。貯存區(qū)已處理的血液透析器與待處理的血液透析器分開放置3、依法批準可重復使用的血液透析器有明確標識；一次性使用透析器及透析管路不重復使用4、復用前應向患者告知并簽署知情同意書透析器復用質控（3.0分）不復用不扣分5、嚴格按“血液透析器復用操作規(guī)范”規(guī)定，抗HIV、抗HCV、HBsAg等陽性病人的透析器不重復使用6、有完整的復用監(jiān)測記錄：包括患者姓名、性別、病案號、血液透析器型號、消毒日期，復用次數(shù)、每次復用的日期和時間、復用工作人員的簽名以及血液透析器功能和安全性測試結果7、復用次數(shù)：根據血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復用，三項中有任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復用程序，低通量復用次數(shù)應不超過5次，高通量復用次數(shù)不超過10次。采用自動復用程序，低通量復用次數(shù)不超過10次，高通量復用次數(shù)不超過20次8、個人防護：操作者應穿戴防護手套和防護衣，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩0.30.30.40.50.5現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查查相關記錄查相關記錄核對病人和血液透析器上信息一致查相關記錄50.3缺一項扣0.1分0.4不按要求復用扣0.40.3現(xiàn)場檢查不按要求防護扣0.3

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