201*年病歷質(zhì)量控制委員會工作計劃、總結(jié)Microsoft Word 文檔 (3)

201*年病案管理委員會工作計劃

為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務，根據(jù)醫(yī)院管理年活動的要求和新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標體系，制定病案工作計劃：

1、病案管理委員會在主管院長的領(lǐng)導下開展工作，負責醫(yī)

院所有病案，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷、急診觀察病歷的收集、整理、規(guī)范和質(zhì)量控制。2、定期召開會議，研究病案中質(zhì)量不高，病歷書寫的問題，

會議不少于一季度一次。

3、充實病案管理委員會工作人員，根據(jù)我院目前情況，抽

調(diào)一名人員專職從事病案管理工作和三級質(zhì)控。4、對全院臨床醫(yī)生開展病案書寫規(guī)范學習班，對病歷書

寫、合理使用抗生素、三級醫(yī)師查房、手術(shù)審批及醫(yī)患溝通等內(nèi)容加強管理，凡不合格者按照制度嚴肅處理。5、定期進行病歷、門、急診病歷的檢查，會同醫(yī)務科制定

不合格病歷的處罰辦法。核查每月進行一次。6、對病案書寫中存在的問題，定期在醫(yī)院臨床醫(yī)生中進行

講評。每年計劃進行病歷評選一次，好的病歷進行表彰獎勵。

7、組織臨床醫(yī)生參加上級單位舉辦的各種醫(yī)療文書書寫

學習班，以幫助提高醫(yī)療文書書寫的水平。201*年1月10日

201*年病案管理委員會工作總結(jié)

201*年在醫(yī)院黨委和院委會的領(lǐng)導下，按照年初的工作計劃和平時的工作需要，基本完成各項工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

把落實病歷書寫規(guī)范作為主要任務，根據(jù)病歷質(zhì)控結(jié)果，針對我院以往病歷書寫中存在的問題，召集臨床科室主任、護士長進行分析討論，制度整改措施，確定統(tǒng)一規(guī)范和要求，舉辦病歷書寫規(guī)范培訓班，發(fā)放培訓材料人手一份。

抓好病歷質(zhì)量控制，調(diào)整和加強了病歷質(zhì)量質(zhì)控小組，進一步明確工作流程，歸檔病歷按10％的比例進行抽查質(zhì)控點評，運行病歷、門診病歷、處方、每月不定期督導二次，對不合格病歷、不規(guī)范處方加大了管理力度。針對病歷、處方不合格，未及時歸檔病歷給予了扣款處理。

201*年12月29日

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201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

201*年年初以來，根據(jù)醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現(xiàn)將201*年全年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學習，科室每月學習1-2次，全年組織二次全院性考試，每半年一次，分別定于6月和12月下旬進行。學習內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理辦法》及〈麻醉藥品和精神藥品管理條例〉等，要求每次學習有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據(jù)納雍縣人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生2件，無醫(yī)療事故發(fā)生。

二、制度建設

（一）繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，二級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）為進一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風險預警機制和8種疾病的臨床診斷路徑下發(fā)（準備于201*年開展臨床路徑管理工作）。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救

記錄及涂改等問題，發(fā)現(xiàn)其中一項評為丙級病歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。。

2、加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實

為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質(zhì)量管理初見成效1、實績：

今年1-12月，門診量57562（上年55426）（66560報財務）人次，同比增長5.23%，急診6332人次，門診危重病例搶救154人次，120出診523次、接診620人次，平均留觀時間2.88天；出院病人數(shù)為9536（6329）人次、同比增長50.67%；全院病床工作日為72186（67785）天、同比增長6.5%；病床使用率為111.6%,同比增長16.4%；,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)48.16、同比增長16.2；平均住院天數(shù)7.57天、同比減少3.16天；手術(shù)例數(shù)為1569（上年同期1491）例，同比增長5.23%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1218人次，病理檢查1289人次，病理細胞學檢查509人次；放射檢查27730人次，其中CT檢查6783人次，陽性率為66.7%；心電圖檢查1944人次，B超檢查13468人次，陽性率67.5%；臨床檢驗23650人次，生化檢查8794人次；服務理念改善了,加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量

近3個月來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務

（1）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

近半年來，加強醫(yī)患溝通建設,把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫(yī)院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降四、本年度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改進措施

1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關(guān)，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質(zhì)量管理制度的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)務科201*年12月30日

中級設崗說明

縣人事勞動和社會保障局：

我院現(xiàn)有在職人員153人。其中副高1人、中級43人，根據(jù)政府人事部門核定中級職數(shù)編制，我院應設中級職數(shù)54人。

特此說明

納雍縣人民醫(yī)院

201*年12月8日

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