心胸外科護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

心胸外科護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（201*年9月）

因取消電子病歷護(hù)理首記，現(xiàn)重新修訂護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，請各位認(rèn)真執(zhí)行，歡迎隨時提出修訂意見。一、新收護(hù)理記錄(一)

格式：患者因何種主要癥狀入院→現(xiàn)主訴何種不適→陽/

陰性體征→外院/本院門診檢查結(jié)果→擬為進(jìn)一步手術(shù)治療入院→評估肝炎、結(jié)核等病史，評估藥物過敏史→入院宣教。(二)

范例：患者因刺激性干咳1月入院，無伴咳痰、胸悶氣促

等不適。我院門診CT示：右上肺陰影。現(xiàn)為行進(jìn)一步手術(shù)治療入院。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)藥物過敏史。已作入院環(huán)境制度宣教。(三)

說明：

1.如患者有藥物過敏史，新收記錄應(yīng)由上級護(hù)士即時質(zhì)控。2.化療患者新收記錄暫不作改動。二、危重患者護(hù)理記錄(一)

危重患者包括：術(shù)后從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出者、有跌倒/走失/自殺

傾向患者、病情危重已告書面病重患者、有投訴糾紛傾向患者、壓瘡評分>25分患者、跌倒評估得分>20分患者、病情變化較快而未告書面病重患者。(二)

組長指導(dǎo)管床/責(zé)任護(hù)士書寫危重患者護(hù)理記錄，管床護(hù)士

及時跟進(jìn)反饋記錄，跟進(jìn)頻率可根據(jù)病情變化情況靈活制定。

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(三)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：停留引流管道的術(shù)后患者由管房護(hù)士每24

小時評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，組長班護(hù)士做好質(zhì)控。如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)>20分每24小時評估1次，15-20分每72小時評估1次，15分以下每周評估1次。拔除引流管后經(jīng)管床護(hù)士與組長共同評估后可停用壓瘡護(hù)理單。三、翻身卡(一)(二)

使用對象：停留管道的臥床患者，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估>10分。使用要求：當(dāng)班護(hù)士對停留管道的臥床患者進(jìn)行評估后，

如患者得分>10分，必須使用翻身卡，密切巡視，管床護(hù)士及時質(zhì)控簽名。

心胸外科護(hù)理組

201*.9.20

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