病歷質(zhì)控制度

病歷質(zhì)控制度

一、為了進(jìn)一步提高病案（歷）質(zhì)量，推動醫(yī)院順利通過“二甲醫(yī)院”的評審，根據(jù)山西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合我院實際情況，本著以人為本、患者至上、尊重生命、嚴(yán)格要求的精神，經(jīng)醫(yī)院創(chuàng)二甲辦公室討論，成立病歷質(zhì)控委員會。目的在于使我院病歷質(zhì)量在制度上得到保證，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，同時也為了保護醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院。醫(yī)院要求各級醫(yī)務(wù)人員必須高度重視、嚴(yán)格執(zhí)行，為把我院醫(yī)療質(zhì)量提高到一個新水平，使醫(yī)院能順利上等達(dá)標(biāo)而努力工作。

二、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。三、住院病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：《病歷書寫規(guī)范》357頁－359頁，另見附表1。四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運行病歷檢查：

1)各科由科主任指定一名三基過硬，責(zé)任心強的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師作為科內(nèi)質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)抓好本科病歷。（為了調(diào)動科室質(zhì)控員的工作積極性，合理體現(xiàn)質(zhì)控員工作價值，院部結(jié)合科室設(shè)質(zhì)控員津貼。）2)各科質(zhì)控人員對每份病歷的書寫質(zhì)量問題，隨時向科主任匯報，通過科主任抓好質(zhì)量。

3)醫(yī)院病歷質(zhì)控組每月抽查每個科室3份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查，按省廳病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分、獎罰掛鉤。

4)醫(yī)院質(zhì)控組負(fù)責(zé)每月召開一次各科質(zhì)控人員會議，通報病歷抽查情況，針對存在問題，研究對策，提高質(zhì)量。

5)由醫(yī)院科組織現(xiàn)病歷抽查，發(fā)現(xiàn)未完成者登記在案處理，每份罰款50元。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當(dāng)天，由主管醫(yī)師整理病歷，并對病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。4、由院質(zhì)控委員會領(lǐng)導(dǎo)對全院出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質(zhì)控。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每次在科主任會上通報病歷質(zhì)量檢查情況，通報病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。

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酒泉市中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

住院病歷和門（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國家中管局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量管理，確定病歷質(zhì)量等次。

一、住院病歷三級質(zhì)控（一）、一級質(zhì)控

1、一級質(zhì)控員：住院醫(yī)師。2、質(zhì)控內(nèi)容：

負(fù)責(zé)做好本人和本治療組所有住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作，對本人和本治療組的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性的要求，對本人和本治療組的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院后3天內(nèi)對病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病歷首頁質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名，然后交與科主任。

（二）、二級質(zhì)控

1、二級質(zhì)控員：科主任、護士長。2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）科主任、護士長對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；科主任對本科室質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控過病歷，每月抽查10份病歷進(jìn)行復(fù)查，把復(fù)查的結(jié)果報到質(zhì)控小組。

（2）所有出院病歷須在病人出院后5天內(nèi)完成二級質(zhì)控并由科主任移交給護士長，病歷移交過程要做好記錄；護士長須于病人出院后7天內(nèi)完成質(zhì)控并歸檔至病案室。（三）、三級質(zhì)控1、三級質(zhì)控員：醫(yī)院聘任的病歷質(zhì)控員。

2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）每季度抽查全院歸檔病歷的3-5%（病歷“問題”醫(yī)師、科主任復(fù)查過的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點病人為重點抽查對象），對照評分標(biāo)準(zhǔn)，查找病案書寫缺陷，嚴(yán)格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄在反饋單上。

（2）每周不定期抽查運行住院病歷的及時性與完整性，重點突出三級查房、談話簽字、藥物合理使用、中醫(yī)單病種管理等內(nèi)容。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場填寫病歷質(zhì)量檢查反饋單，要求書寫醫(yī)師立即整改，科主任在反饋單上簽字后，48小時內(nèi)交質(zhì)控小組。

二、門（急）診病歷質(zhì)控

質(zhì)控小組每月不定期抽查門（急）診醫(yī)師的門（急）診病歷書寫情況，重點突出中醫(yī)特色。

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