腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識(shí)小結(jié)

腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識(shí)小結(jié)

1.血液透析失衡綜合征的定義

系在透析過程中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕型者僅有焦慮不安，頭痛，可伴惡心、嘔吐、視物模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀；中等程度者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等癥狀；重型者可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為主要是因血液內(nèi)潴留，代謝產(chǎn)物清除過快，腦脊液中溶質(zhì)（以尿素為突出）濃度下降相對(duì)緩慢，形成濃度階差，導(dǎo)致水分向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生以腦水腫、顱內(nèi)高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群，此又稱尿素轉(zhuǎn)移假說。又因酸血癥被迅速糾正，使血中PCO2相應(yīng)上升，后者可迅速?gòu)浬⑷肽X脊液，而HCO3-移動(dòng)卻相對(duì)緩慢，造成血中酸中毒被糾正的同時(shí)反而加重了腦中酸中毒，后者亦可加重腦水腫。此外，還有葡萄糖轉(zhuǎn)移、滲透濃度等多項(xiàng)假說。臨床上本綜合征多見于剛接受血液透析治療的嚴(yán)重氮質(zhì)血癥與酸中毒者。本癥應(yīng)與高血壓腦病、硬腦膜腔下血腫、腦血管意外、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。對(duì)發(fā)生者可用高滲溶液靜注和對(duì)癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析并及時(shí)給予生命支持措施。2.硝酸甘油針劑的使用方法

硝酸甘油制劑是一種通過擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈血管而發(fā)揮治療作用的藥物。冠心病心絞痛和心力衰竭可以通過擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈血管、減輕心臟前、后負(fù)荷、增加冠狀動(dòng)脈血供等減少心肌做功、降低心肌耗氧量，緩解心臟對(duì)氧的供需矛盾來(lái)治療心絞痛和心力衰竭。硝酸甘油針劑的使用常規(guī)就是從10ug／min開始輸入，每5min監(jiān)測(cè)生命體征，如果血壓、心率穩(wěn)定則再增加劑量為20ug／min，5min后測(cè)生命體征仍然穩(wěn)定再增加到30ug／min，依次進(jìn)行直達(dá)治療劑量。

3.鉀離子在人體的分布、吸收與排泄

在不同組織中鉀含量分布有明顯差異，肌肉70％，皮膚及皮下占10％，紅細(xì)胞占6％～7％，骨骼占6％，腦組織占4％～5％；從細(xì)胞內(nèi)外看，98％在細(xì)胞內(nèi)，胞外占2％。鉀的攝人吸收與排泄：人體鉀主要來(lái)源于食物，在一般膳食條件下每日可攝人3～5g鉀，足夠代謝需要。其排泄途徑有：經(jīng)腎排泄占85％(每升尿排鉀30～40mg)，鉀經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近曲小管全部吸收，又在遠(yuǎn)曲小管分泌并與鈉交換排出；經(jīng)腸道排泄10％；其余以汗液排出，每日排鉀總量40～100mmol／L。4.血液的組成及生成

（1）血液由血漿和血細(xì)胞組成；血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無(wú)機(jī)鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。血細(xì)胞分為三類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。

5.血尿床診斷思路

出現(xiàn)血尿一般都是泌尿系的血管受到損傷，故能引起泌尿系血管損傷的原因都可以引起血尿。

（1）腎臟及尿路疾病

①炎癥：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。

②結(jié)石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)時(shí)劃破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害③腫瘤：泌尿系任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時(shí)均可引起血尿發(fā)生④外傷：是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)

⑤藥物刺激：如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等⑥先天畸形：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎。胡桃夾現(xiàn)象，該病是血管先天畸形引起走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿稱胡桃夾現(xiàn)象。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時(shí)此角45°~60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正。

（2）全身性疾病

①出血性疾�。貉�小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等

②結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等

③感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等④心血管病�。撼溲�性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成⑤內(nèi)分泌代謝疾�。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（3）鄰近器官疾�。鹤訉m、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路6.年輕患者的腎病綜合征的常見病理類型及病理特征

青少年的腎病綜合征類型常見病理類型為系膜增生性腎炎，系膜增生性腎炎的病理特征：光鏡下可見彌漫性腎小膜系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多是本病的特征，當(dāng)系膜病變進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，腎小管萎縮。免疫熒光可以分為四種類型，以IgM沉積，伴或不伴有C3沉積；以IgG、C3沉積為主；僅C3沉積；免疫病理陰性。電鏡下可見系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入，腎小球基底膜基本正常。7.血液凈化療法

血液凈化是指用人工的方法清楚血液中的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，從而解除一些臨床病癥的致病原因，終止或減緩某些病理生理過程的一系列治療方法。常用的兩種方法為血液透析和腹膜透析。該兩種方法均是治療終末期腎衰竭的有效方法，但對(duì)于某些患者，選擇其中的某種方式可能更為合適。8.腹膜透析

腹膜透析是治療急慢性腎衰的主要腎臟替代療法之一。

（1）與血液透析相比，腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：①腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響較小，即使在高齡的心臟病患者中，一般也不會(huì)誘發(fā)或加重心律失常、引起低血壓或加重心臟缺血。

②腹膜透析患者以較少的降壓藥可獲得更好的控制血壓的效果；可以更安全、更好地保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾相對(duì)少；發(fā)生血源性傳染病的機(jī)會(huì)少；通過腹腔內(nèi)投入胰島素使血糖控制更加理想和方便。③對(duì)殘余腎功能的影響較血透少。

④腹透對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除率遜于血液透析，但腹透能持續(xù)緩慢24小時(shí)在體內(nèi)不斷進(jìn)行，因此清除總量不低，且對(duì)中、大分子物質(zhì)的清楚優(yōu)于血液透析。

⑤腹膜透析可在家中進(jìn)行，對(duì)于居住地遠(yuǎn)離透析中心和住在養(yǎng)老院的患者，腹膜透析較血液透析更為便利。腹透的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低。

（2）腹膜透析的基本原理：腹膜是一具有半滲透性能的生物膜，具有彌散、滲透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作為透析膜，將配制的透析液灌入腹膜腔，根據(jù)腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度的不同，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)（彌散作用），而水分則從滲透濃度低的一側(cè)向高的一側(cè)移動(dòng)（滲透作用），體內(nèi)的代謝廢物和過多電解質(zhì)被清除至透析液側(cè)被排出體外。如此間歇或持續(xù)地更換透析液，可達(dá)到清除體內(nèi)聚積的代謝物質(zhì)和糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡的目的。（3）腹膜透析指征：

①慢性腎臟疾病達(dá)到第5期時(shí)【估算的GFR15ml/（min1.73m）】，一般就應(yīng)該開始透析治療。對(duì)于合并頑固性液體潴留、反復(fù)發(fā)生高鉀血癥、與尿毒癥有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥神經(jīng)病變等患者，雖未達(dá)第5期，也應(yīng)該實(shí)施腎臟替代治療。糖尿病腎病引起的尿毒癥患者應(yīng)放寬透析指征，在GFR15~20ml/min時(shí)就應(yīng)該施行。②搶救重癥藥物中毒無(wú)血液灌流裝置時(shí)。③急性腎衰竭非高分解代謝型等。（4）腹膜透析的相對(duì)禁忌癥

①腹腔內(nèi)有新植入物者，或存在腹腔內(nèi)臟外商，或腹部大手術(shù)早期，或結(jié)腸造瘺或糞瘺；②腹膜漏：腹腔內(nèi)液體漏到皮下組織、陰道或直腸，增加感染危險(xiǎn)，膈肌漏則可引起呼吸困難；③腹腔內(nèi)惡性腫瘤，尤伴腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜癌病者；④有進(jìn)展性肺部疾患或復(fù)發(fā)性氣胸，或嚴(yán)重肺部病變伴肺功能不全者。⑤合并炎癥性或缺血性腸病者，或反復(fù)發(fā)作的憩室炎患者，因腸道微生物穿過黏膜引發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)性增加，故不宜腹透。⑥腹壁或皮膚有感染灶者，可能由于接觸或穿過感染部位導(dǎo)致透析管出口處、隧道或腹腔感染；⑦腹腔存在機(jī)械缺陷者，如外科無(wú)法修補(bǔ)的腹部疝、腹裂等；⑧妊娠；⑨嚴(yán)重的腰骶椎間盤疾病患者。

存在下列情況時(shí)，也不宜進(jìn)行腹透：①腹膜功能喪失或廣泛腹腔粘連，使腹腔血流量顯著降低，有效腹膜透析面積減少和通透性降低，可能導(dǎo)致腹膜透析不充分和腹膜透析失敗。②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，傷口愈合困難，且不能耐受腹膜透析所致的蛋白質(zhì)的丟失。③過度瘦小、不能忍受所需透析液量者；或身材過大不能獲得充分透析者。④有精神、神經(jīng)疾病的患者，精確運(yùn)動(dòng)較差，手、眼不能協(xié)調(diào)，或?qū)ν肝鲞^程中出現(xiàn)的問題無(wú)法正確判斷和解決的患者，均不宜進(jìn)行腹透治療。

（5）腹膜透析的常見并發(fā)癥及其處理

①機(jī)械性并發(fā)癥

1）腹痛：發(fā)生原因有關(guān)注或排出液體速度過快，透析管放置過深，透析液高滲或溫度過低、過高，或透析液PH過低，腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔內(nèi)臟病變。

2）引流不暢：早期多為單向阻塞。若在發(fā)生腹膜炎之后則多為透析管移位或管腔被纖維蛋白、血凝塊或膿栓等物阻塞或腸粘連等以前你。可分別采取更換體位、輕壓腹部或稍移動(dòng)導(dǎo)管方向。

3）血性透出液：常見于手術(shù)止血不徹底，或有損傷致少量滲血、導(dǎo)管頭部損傷腹腔臟器表面血管乙級(jí)少量女性患者月經(jīng)期。4）透析液滲漏②代謝并發(fā)癥

1）水過多和肺水腫

2）高張性脫水及反應(yīng)性低血糖

3）低蛋白血癥：腹膜透析時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸丟失較多，因此每日飲食中至少供給生物效價(jià)高的蛋白質(zhì)50~60g。

4）低鉀血癥：腹膜液不含鉀，每日通過腹膜清除鉀20mmol/L左右，因此，長(zhǎng)期不能進(jìn)食、嘔吐和腹瀉病例，非常容易發(fā)生低鉀血癥。

③腹膜炎：是腹透最常見的并發(fā)癥

9.腎穿刺適應(yīng)證是什么？

(1)原發(fā)性腎臟病：a、急性腎炎綜合征：當(dāng)腎功能急劇惡化或疑急進(jìn)性腎炎時(shí)應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，也應(yīng)行腎活檢檢查。b、原發(fā)性腎病綜合征。c、無(wú)癥狀性血尿：異型紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)。d、無(wú)癥狀性蛋白尿：蛋白尿持續(xù)>1g/天，診斷不清時(shí)。

(2)繼發(fā)性或遺傳性腎臟�。寒�(dāng)臨床懷疑而無(wú)法確診時(shí)；或臨床已確診，但腎臟病理對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)，應(yīng)行腎穿刺。

(3)急性腎功能衰竭：臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺(包括慢性腎臟病人腎功能急劇惡化時(shí))。

(4)移植腎：腎功能明顯減退原因不明時(shí)；嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎時(shí)；懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)時(shí)，均應(yīng)行腎穿刺。10.哪些患者不宜作腎穿刺？1）絕對(duì)禁忌征有：明顯出血傾向；重度高血壓；孤立腎；終末期固縮腎；精神病或不配合操作。2）相對(duì)禁忌征：活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、

腎盂積水或積膿、

腎膿腫或腎周圍膿腫；腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤；

多囊腎或腎臟大囊腫；

腎臟位置過高(深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下)或游走腎；

慢性腎功能衰竭；過度肥胖；重度腹水。

11.腎穿刺有哪些并發(fā)癥？血尿；腎周血腫;動(dòng)靜脈瘺；感染；誤穿其它臟器。

12.什么情況下需行靜脈腎盂造影?其禁忌有哪些?

靜脈腎盂造影即將有機(jī)碘注入靜脈內(nèi)，經(jīng)腎排泄。造影劑幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過而進(jìn)入腎小管系統(tǒng)，最后排入腎盞、腎盂使之顯影。此方法不但可顯示腎盞、腎盂及輸尿管、膀胱的解剖形態(tài)，而且可了解兩腎的排泄功能。當(dāng)臨床懷疑腎臟感染性疾病(如腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎)損傷腎臟，使腎盂、腎盞破壞變形甚至導(dǎo)致腎功能下降，應(yīng)行靜脈腎盂造影。另外，因外科性血尿疑泌尿系結(jié)石、腫瘤時(shí)應(yīng)行此項(xiàng)檢查。

腎功能嚴(yán)重受損，及嚴(yán)重的肝臟、心血管疾患為本法的禁忌癥，應(yīng)慎重。13.為什么血尿病人需作尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查?

血尿是常見的臨床表現(xiàn)之一，判斷血尿的來(lái)源，對(duì)明確病因和治療有重要意義。從形態(tài)上觀察尿中紅細(xì)胞，可將其分為兩種類型：

(1)均一型：尿紅細(xì)胞外形、大小基本正常，提示血尿是非腎小球疾病引起，多見于腎腫瘤、腎結(jié)核、腎外傷及泌尿系結(jié)石，又稱非腎小球源性血尿或外科性血尿。

(2)多形型：尿紅細(xì)胞形態(tài)變化多樣，或呈面包圈狀，或呈葫蘆狀，大小不等，有破碎的紅細(xì)胞，提示血尿是腎小球疾病引起，多見于急性腎炎、慢性腎炎及繼發(fā)性腎炎，又稱腎小球源性血尿或內(nèi)科性血尿（80%以上異形）。應(yīng)用相差顯微鏡來(lái)鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿，診斷符合率高

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腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識(shí)小結(jié).txt喜歡我這是革命需要，知道不？！你不會(huì)疊衣服一邊呆著去！以后我來(lái)疊！我一定要給你幸福，誰(shuí)也別想攔著。腎內(nèi)科實(shí)習(xí)知識(shí)小結(jié)1.血液透析失衡綜合征的定義

系在透析過程中或透析后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕型者僅有焦慮不安，頭痛，可伴惡心、嘔吐、視物模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀；中等程度者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等癥狀；重型者可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，被認(rèn)為主要是因血液內(nèi)潴留，代謝產(chǎn)物清除過快，腦脊液中溶質(zhì)（以尿素為突出）濃度下降相對(duì)緩慢，形成濃度階差，導(dǎo)致水分向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生以腦水腫、顱內(nèi)高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群，此又稱尿素轉(zhuǎn)移假說。又因酸血癥被迅速糾正，使血中PCO2相應(yīng)上升，后者可迅速?gòu)浬⑷肽X脊液，而HCO3-移動(dòng)卻相對(duì)緩慢，造成血中酸中毒被糾正的同時(shí)反而加重了腦中酸中毒，后者亦可加重腦水腫。此外，還有葡萄糖轉(zhuǎn)移、滲透濃度等多項(xiàng)假說。臨床上本綜合征多見于剛接受血液透析治療的嚴(yán)重氮質(zhì)血癥與酸中毒者。本癥應(yīng)與高血壓腦病、硬腦膜腔下血腫、腦血管意外、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。對(duì)發(fā)生者可用高滲溶液靜注和對(duì)癥治療，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析并及時(shí)給予生命支持措施。2.硝酸甘油針劑的使用方法

硝酸甘油制劑是一種通過擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈血管而發(fā)揮治療作用的藥物。冠心病心絞痛和心力衰竭可以通過擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈血管、減輕心臟前、后負(fù)荷、增加冠狀動(dòng)脈血供等減少心肌做功、降低心肌耗氧量，緩解心臟對(duì)氧的供需矛盾來(lái)治療心絞痛和心力衰竭。硝酸甘油針劑的使用常規(guī)就是從10ug／min開始輸入，每5min監(jiān)測(cè)生命體征，如果血壓、心率穩(wěn)定則再增加劑量為20ug／min，5min后測(cè)生命體征仍然穩(wěn)定再增加到30ug／min，依次進(jìn)行直達(dá)治療劑量。

3.鉀離子在人體的分布、吸收與排泄

在不同組織中鉀含量分布有明顯差異，肌肉70％，皮膚及皮下占10％，紅細(xì)胞占6％～7％，骨骼占6％，腦組織占4％～5％；從細(xì)胞內(nèi)外看，98％在細(xì)胞內(nèi)，胞外占2％。鉀的攝人吸收與排泄：人體鉀主要來(lái)源于食物，在一般膳食條件下每日可攝人3～5g鉀，足夠代謝需要。其排泄途徑有：經(jīng)腎排泄占85％(每升尿排鉀30～40mg)，鉀經(jīng)腎小球?yàn)V過后在近曲小管全部吸收，又在遠(yuǎn)曲小管分泌并與鈉交換排出；經(jīng)腸道排泄10％；其余以汗液排出，每日排鉀總量40～100mmol／L。4.血液的組成及生成

（1）血液由血漿和血細(xì)胞組成；血漿相當(dāng)于結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)，為淺黃色半透明液體，其中除含有大量水分以外，還有無(wú)機(jī)鹽、纖維蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。血細(xì)胞分為三類：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。5.血尿床診斷思路

出現(xiàn)血尿一般都是泌尿系的血管受到損傷，故能引起泌尿系血管損傷的原因都可以引起血尿。（1）腎臟及尿路疾病

①炎癥：急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。

②結(jié)石：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)時(shí)劃破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害

③腫瘤：泌尿系任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時(shí)均可引起血尿發(fā)生④外傷：是指暴力傷及泌尿系統(tǒng)

⑤藥物刺激：如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等⑥先天畸形：多囊腎，先天性腎小球基底膜超薄，腎炎。

胡桃夾現(xiàn)象，該病是血管先天畸形引起走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈受擠壓，引起頑固性鏡下血尿稱胡桃夾現(xiàn)象。右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，而左腎靜脈須穿過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角注入下腔靜脈。正常時(shí)此角45°~60°，若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結(jié)、腹膜充填均可引起胡桃夾現(xiàn)象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術(shù)矯正。（2）全身性疾病

①出血性疾�。貉�小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等

②結(jié)締組織�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等

③感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等④心血管病�。撼溲�性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成⑤內(nèi)分泌代謝疾�。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（3）鄰近器官疾病：子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路6.年輕患者的腎病綜合征的常見病理類型及病理特征

青少年的腎病綜合征類型常見病理類型為系膜增生性腎炎，系膜增生性腎炎的病理特征：光鏡下可見彌漫性腎小膜系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多是本病的特征，當(dāng)系膜病變進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，腎小管萎縮。免疫熒光可以分為四種類型，以IgM沉積，伴或不伴有C3沉積；以IgG、C3沉積為主；僅C3沉積；免疫病理陰性。電鏡下可見系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見節(jié)段性系膜插入，腎小球基底膜基本正常。7.血液凈化療法

血液凈化是指用人工的方法清楚血液中的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，從而解除一些臨床病癥的致病原因，終止或減緩某些病理生理過程的一系列治療方法。常用的兩種方法為血液透析和腹膜透析。該兩種方法均是治療終末期腎衰竭的有效方法，但對(duì)于某些患者，選擇其中的某種方式可能更為合適。8.腹膜透析

腹膜透析是治療急慢性腎衰的主要腎臟替代療法之一。（1）與血液透析相比，腹膜透析有以下優(yōu)點(diǎn)：

①腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響較小，即使在高齡的心臟病患者中，一般也不會(huì)誘發(fā)或加重心律失常、引起低血壓或加重心臟缺血。

②腹膜透析患者以較少的降壓藥可獲得更好的控制血壓的效果；可以更安全、更好地保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾相對(duì)少；發(fā)生血源性傳染病的機(jī)會(huì)少；通過腹腔內(nèi)投入胰島素使血糖控制更加理想和方便。③對(duì)殘余腎功能的影響較血透少。④腹透對(duì)中、小分子物質(zhì)的清除率遜于血液透析，但腹透能持續(xù)緩慢24小時(shí)在體內(nèi)不斷進(jìn)行，因此清除總量不低，且對(duì)中、大分子物質(zhì)的清楚優(yōu)于血液透析。

⑤腹膜透析可在家中進(jìn)行，對(duì)于居住地遠(yuǎn)離透析中心和住在養(yǎng)老院的患者，腹膜透析較血液透析更為便利。腹透的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低。

（2）腹膜透析的基本原理：腹膜是一具有半滲透性能的生物膜，具有彌散、滲透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作為透析膜，將配制的透析液灌入腹膜腔，根據(jù)腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度的不同，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)（彌散作用），而水分則從滲透濃度低的一側(cè)向高的一側(cè)移動(dòng)（滲透作用），體內(nèi)的代謝廢物和過多電解質(zhì)被清除至透析液側(cè)被排出體外。如此間歇或持續(xù)地更換透析液，可達(dá)到清除體內(nèi)聚積的代謝物質(zhì)和糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡的目的。（3）腹膜透析指征：

①慢性腎臟疾病達(dá)到第5期時(shí)【估算的GFR15ml/（min?1.73m2）】，一般就應(yīng)該開始透析治療。對(duì)于合并頑固性液體潴留、反復(fù)發(fā)生高鉀血癥、與尿毒癥有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥神經(jīng)病變等患者，雖未達(dá)第5期，也應(yīng)該實(shí)施腎臟替代治療。糖尿病腎病引起的尿毒癥患者應(yīng)放寬透析指征，在GFR15~20ml/min時(shí)就應(yīng)該施行。②搶救重癥藥物中毒無(wú)血液灌流裝置時(shí)。③急性腎衰竭非高分解代謝型等。（4）腹膜透析的相對(duì)禁忌癥

①腹腔內(nèi)有新植入物者，或存在腹腔內(nèi)臟外商，或腹部大手術(shù)早期，或結(jié)腸造瘺或糞瘺；②腹膜漏：腹腔內(nèi)液體漏到皮下組織、陰道或直腸，增加感染危險(xiǎn)，膈肌漏則可引起呼吸困難；③腹腔內(nèi)惡性腫瘤，尤伴腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜癌病者；④有進(jìn)展性肺部疾患或復(fù)發(fā)性氣胸，或嚴(yán)重肺部病變伴肺功能不全者。⑤合并炎癥性或缺血性腸病者，或反復(fù)發(fā)作的憩室炎患者，因腸道微生物穿過黏膜引發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)性增加，故不宜腹透。⑥腹壁或皮膚有感染灶者，可能由于接觸或穿過感染部位導(dǎo)致透析管出口處、隧道或腹腔感染；⑦腹腔存在機(jī)械缺陷者，如外科無(wú)法修補(bǔ)的腹部疝、腹裂等；⑧妊娠；⑨嚴(yán)重的腰骶椎間盤疾病患者。

存在下列情況時(shí)，也不宜進(jìn)行腹透：①腹膜功能喪失或廣泛腹腔粘連，使腹腔血流量顯著降低，有效腹膜透析面積減少和通透性降低，可能導(dǎo)致腹膜透析不充分和腹膜透析失敗。②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，傷口愈合困難，且不能耐受腹膜透析所致的蛋白質(zhì)的丟失。③過度瘦小、不能忍受所需透析液量者；或身材過大不能獲得充分透析者。④有精神、神經(jīng)疾病的患者，精確運(yùn)動(dòng)較差，手、眼不能協(xié)調(diào)，或?qū)ν肝鲞^程中出現(xiàn)的問題無(wú)法正確判斷和解決的患者，均不宜進(jìn)行腹透治療。

（5）腹膜透析的常見并發(fā)癥及其處理①機(jī)械性并發(fā)癥

1）腹痛：發(fā)生原因有關(guān)注或排出液體速度過快，透析管放置過深，透析液高滲或溫度過低、過高，或透析液PH過低，腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔內(nèi)臟病變。2）引流不暢：早期多為單向阻塞。若在發(fā)生腹膜炎之后則多為透析管移位或管腔被纖維蛋白、血凝塊或膿栓等物阻塞或腸粘連等以前你�？煞謩e采取更換體位、輕壓腹部或稍移動(dòng)導(dǎo)管方向。

3）血性透出液：常見于手術(shù)止血不徹底，或有損傷致少量滲血、導(dǎo)管頭部損傷腹腔臟器表面血管乙級(jí)少量女性患者月經(jīng)期。4）透析液滲漏②代謝并發(fā)癥

1）水過多和肺水腫

2）高張性脫水及反應(yīng)性低血糖

3）低蛋白血癥：腹膜透析時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸丟失較多，因此每日飲食中至少供給生物效價(jià)高的蛋白質(zhì)50~60g。

4）低鉀血癥：腹膜液不含鉀，每日通過腹膜清除鉀20mmol/L左右，因此，長(zhǎng)期不能進(jìn)食、嘔吐和腹瀉病例，非常容易發(fā)生低鉀血癥。③腹膜炎：是腹透最常見的并發(fā)癥

9.腎穿刺適應(yīng)證是什么？

(1)原發(fā)性腎臟�。篴、急性腎炎綜合征：當(dāng)腎功能急劇惡化或疑急進(jìn)性腎炎時(shí)應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，也應(yīng)行腎活檢檢查。b、原發(fā)性腎病綜合征。c、無(wú)癥狀性血尿：異型紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)。d、無(wú)癥狀性蛋白尿：蛋白尿持續(xù)>1g/天，診斷不清時(shí)。

(2)繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：當(dāng)臨床懷疑而無(wú)法確診時(shí)；或臨床已確診，但腎臟病理對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)，應(yīng)行腎穿刺。(3)急性腎功能衰竭：臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)法確定其病因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺(包括慢性腎臟病人腎功能急劇惡化時(shí))。

(4)移植腎：腎功能明顯減退原因不明時(shí)；嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎時(shí)；懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)時(shí)，均應(yīng)行腎穿刺。10.哪些患者不宜作腎穿刺？1）絕對(duì)禁忌征有：明顯出血傾向；重度高血壓；孤立腎；

終末期固縮腎；

精神病或不配合操作。2）相對(duì)禁忌征：活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、

腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫；腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤；多囊腎或腎臟大囊腫；

腎臟位置過高(深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下)或游走腎；慢性腎功能衰竭；過度肥胖；重度腹水。

11.腎穿刺有哪些并發(fā)癥？血尿；腎周血腫;動(dòng)靜脈瘺；感染；誤穿其它臟器。

12.什么情況下需行靜脈腎盂造影?其禁忌有哪些?

靜脈腎盂造影即將有機(jī)碘注入靜脈內(nèi)，經(jīng)腎排泄。造影劑幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過而進(jìn)入腎小管系統(tǒng)，最后排入腎盞、腎盂使之顯影。此方法不但可顯示腎盞、腎盂及輸尿管、膀胱的解剖形態(tài)，而且可了解兩腎的排泄功能。當(dāng)臨床懷疑腎臟感染性疾病(如腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎)損傷腎臟，使腎盂、腎盞破壞變形甚至導(dǎo)致腎功能下降，應(yīng)行靜脈腎盂造影。另外，因外科性血尿疑泌尿系結(jié)石、腫瘤時(shí)應(yīng)行此項(xiàng)檢查。

腎功能嚴(yán)重受損，及嚴(yán)重的肝臟、心血管疾患為本法的禁忌癥，應(yīng)慎重。13.為什么血尿病人需作尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查?

血尿是常見的臨床表現(xiàn)之一，判斷血尿的來(lái)源，對(duì)明確病因和治療有重要意義。從形態(tài)上觀察尿中紅細(xì)胞，可將其分為兩種類型：

(1)均一型：尿紅細(xì)胞外形、大小基本正常，提示血尿是非腎小球疾病引起，多見于腎腫瘤、腎結(jié)核、腎外傷及泌尿系結(jié)石，又稱非腎小球源性血尿或外科性血尿。

(2)多形型：尿紅細(xì)胞形態(tài)變化多樣，或呈面包圈狀，或呈葫蘆狀，大小不等，有破碎的紅細(xì)胞，提示血尿是腎小球疾病引起，多見于急性腎炎、慢性腎炎及繼發(fā)性腎炎，又稱腎小球源性血尿或內(nèi)科性血尿（80%以上異形）。

應(yīng)用相差顯微鏡來(lái)鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿，診斷符合率高

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