醫(yī)療安全質(zhì)量總結(jié) 20.3

醫(yī)療安全與質(zhì)量工作總結(jié)

一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和全院同志們的大力支持下，醫(yī)務(wù)科工作在充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理組織的作用，切實(shí)抓好醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)藥品、血液制品及植入性醫(yī)療器械管理方面有了新的突破與發(fā)展，同時在原有的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步的完善、細(xì)化、量化各種制度的貫徹落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展，使我院醫(yī)護(hù)質(zhì)量有了全面提高�，F(xiàn)將過去一年來醫(yī)療安全與質(zhì)量控制工作簡單歸納如下：一、端正思想、用心服務(wù)

一年來通過走訪各科室、中層領(lǐng)導(dǎo)干部晨會以及個別談話等多種形式，言傳身教，樹立愛崗敬業(yè)、救死扶傷的道德風(fēng)尚。轉(zhuǎn)變思想、用心溝通，與病人架起和諧的橋梁，使病人得到親人般的照顧，受到廣大病患家屬的一致好評。二、狠抓質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。今年由醫(yī)務(wù)科牽頭進(jìn)行了每季度一次的醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查，從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，最后解決問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)作風(fēng)，使我院醫(yī)護(hù)質(zhì)量逐步走上規(guī)范化的道路，并通過《和政縣人民醫(yī)院績效考核方案》，不斷完善良好的績效分配方式。201*年度我院住院人數(shù)為8764人，平均住院日8天，平均住院費(fèi)用2100元，門診平均費(fèi)用67元/人次，藥品收入占醫(yī)療收入約47.6%，其中，感染科藥占比為56%，兒科藥占比為50%，內(nèi)科藥占比為65%，婦科藥占比為26%，骨科藥占比為60%，普外科藥占比為39%，急診科藥占比為32%，相對201*年度，藥占比整體有所下降，但仍未達(dá)到醫(yī)院制定的藥占比控制標(biāo)準(zhǔn)。201*年度全年進(jìn)行遠(yuǎn)程會診6人次。在狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理的同時加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，全年進(jìn)行病歷質(zhì)量抽查4次，統(tǒng)計出院病歷歸檔率，現(xiàn)未歸檔病歷統(tǒng)計結(jié)果為感染科39份，兒科75份，婦科29份，骨科25份，急診科1份，內(nèi)二科4份，內(nèi)科103份，外科5份，全院病歷歸檔率較往年有了大幅度提高。三、加強(qiáng)安全管理

醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。一年來，在新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科協(xié)助上級部門，制定貫徹落實(shí)《和政縣人民醫(yī)院醫(yī)療（事故）爭議防范措施與處理預(yù)案》、《和政縣醫(yī)院各類應(yīng)急預(yù)案》。嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和責(zé)任感，加強(qiáng)對麻醉藥品、血液制品的管理和藥品不良反應(yīng)報告及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理監(jiān)測工作，嚴(yán)防差錯事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。全年來，醫(yī)務(wù)科共處理醫(yī)療糾紛4起，無一起醫(yī)療糾紛擴(kuò)大化。醫(yī)務(wù)科在處理醫(yī)療糾紛時，本著公平、公開、公正的態(tài)度，及時到達(dá)現(xiàn)場，調(diào)查情況，與發(fā)生糾紛的雙方分別談話，糾正不正確的服務(wù)態(tài)度，努力把糾紛遏制在萌芽狀態(tài)，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。四、醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)

通過送出去、請進(jìn)來的辦法，醫(yī)院201*年度共派送醫(yī)護(hù)人員去上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)69人次，安排人員進(jìn)行學(xué)術(shù)講座14次，護(hù)理人員學(xué)習(xí)交流大會3次，充分發(fā)揮進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員的帶動作用。邀請上級醫(yī)院專家來我院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流共8人次，盡量使我院醫(yī)護(hù)人員了解先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，加強(qiáng)我院醫(yī)技人員的學(xué)術(shù)氛圍。五、大力宣揚(yáng)醫(yī)院文化建設(shè)

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，大力加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)。設(shè)立科室健康宣教欄，醫(yī)院文化宣傳欄，醫(yī)師簡介欄。協(xié)助院辦室舉行“三八”節(jié)職工聯(lián)誼活動，增強(qiáng)了全院工作人員的凝聚力，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員熱愛生命、熱愛生活、積極向上的精神面貌。通過新聞傳媒，介紹醫(yī)藥文化知識，展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的精神文化生活，傳播醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，取得了一致好評。六、進(jìn)一步加強(qiáng)科室建設(shè)

今年醫(yī)院科室建設(shè)有了長足的發(fā)展，新成立門診治療室、內(nèi)二科兩個科室和感染科搬遷工作，一定程度上解決了因就診人次增加而帶來的人民群眾就診難的問題，提高了醫(yī)院整體水平。院領(lǐng)導(dǎo)通過多方努力，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)建立眼科配鏡中心、中醫(yī)針灸康復(fù)理療中心、消毒供應(yīng)中心、遠(yuǎn)程會診中心，并裝修骨科病房，提高了醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境面貌。

201*年雖然在院領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和同事們的大力支持下，醫(yī)務(wù)科取得了一定的成績，無重大醫(yī)療安全事故發(fā)生。但是我們深知這些成績來之不易，是全院醫(yī)護(hù)人員共同努力的結(jié)果。201*年我們將把提高醫(yī)療質(zhì)量，增加病例討論次數(shù)，降低次均費(fèi)用，提高住院率，加快病歷歸檔時間，抗菌藥物專項(xiàng)整治，增加與上級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診次數(shù)，依靠優(yōu)勢資源，加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)作為201*年度工作的重中之重，我們相信，在院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和各位同仁的努力下，我們醫(yī)院將會取得更大的成就。

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201*年醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)匯報

201*年我院在黨和國家的關(guān)懷下，在上級主管部門的大力支持下，完成了我院大型基礎(chǔ)建設(shè)，美化了就醫(yī)環(huán)境，增添了現(xiàn)代化診療設(shè)備。服務(wù)能力、診療技術(shù)同步提升，醫(yī)院的發(fā)展邁上了新的臺階。院領(lǐng)導(dǎo)及時調(diào)整了工作思路，從抓硬件建設(shè)重心轉(zhuǎn)移到抓醫(yī)療質(zhì)量安全上來，調(diào)整加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)，增加了質(zhì)控管理人員，增添辦公設(shè)施，更新和完善了醫(yī)療質(zhì)量管理制度和管理辦法，簽訂了目標(biāo)責(zé)任制合同，從而使我院醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，醫(yī)療安全得到保障，患者滿意度顯著提高，醫(yī)療糾紛較往年顯著下降。全院上下形成了事事講質(zhì)量，處處講安全的良好氛圍。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視全員參與

院領(lǐng)導(dǎo)將醫(yī)療質(zhì)量看做醫(yī)院生存之本，把醫(yī)療安全作為醫(yī)院發(fā)展的基石，它是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，任何疏漏或缺陷都將鑄成嚴(yán)重的不良后果，因此，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理是醫(yī)院工作中的重中之重。要求管理部門抓要害，員工抓細(xì)節(jié)，全員參與齊抓共管，才能確保醫(yī)療安全。

（一）注重安全教育強(qiáng)化安全意識

1.結(jié)合我院創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動，醫(yī)院特聘請了新陽光心理教育研究所首席心理咨詢師、培訓(xùn)師劉希良教授來院，做“好醫(yī)德、好醫(yī)風(fēng)、好人生”專題講座。全院300多人深受教育，從根本上認(rèn)識到做一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者，除具備精湛診療技能外，還應(yīng)具有良好的個人素養(yǎng)，職業(yè)道德，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，無私的奉獻(xiàn)精神。

2.年初紀(jì)律整頓時，召開了全院職工安全警示教育會，會上組織學(xué)習(xí)了《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)的法律法規(guī)，總結(jié)分析了上年度不安全事件，激發(fā)職工對發(fā)生在自己身邊事件危害性的認(rèn)識，重溫事件發(fā)生時各自的心里感受，充分認(rèn)識到抓醫(yī)療安全的重要性和必要性。

3.開展案例教育活動，8月初召開了醫(yī)療糾紛案例教育會，會上組織學(xué)習(xí)剖析某院一起高額賠償?shù)尼t(yī)療糾紛案例，分析敗訴賠付原因，并回顧分析我院近3年來的醫(yī)療糾紛案例，剖析產(chǎn)生糾紛直接根源。

（二）開展專項(xiàng)整治注重實(shí)際效應(yīng)

今年8月份在全院范圍內(nèi)開展了圍期2周的醫(yī)療安全隱患排查活動。成立排查領(lǐng)導(dǎo)小組，業(yè)務(wù)院長任組長，制定排查活動方案，明確了職責(zé)，確立了職能科室、臨床、醫(yī)技科室主任是本次排查活動第一責(zé)任人，本著“誰分管、誰負(fù)責(zé)”的原則，全員發(fā)動，人人參與，個個發(fā)言，集思廣益，全院共計排查出較大的安全隱患33件，涉及到醫(yī)院管理，醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)等方面，醫(yī)院針對排查出隱患及時召開專題會議，制定整改措施，落實(shí)了責(zé)任人，使排查出的安全隱患得到整改。

二、健全管理機(jī)制狠抓措施落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理，涉及醫(yī)院工作的各個方面，滲透到診療過程的每一個環(huán)節(jié)，健全管理機(jī)制尤為重要，才能有條不紊，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓住工作重點(diǎn)，抓住要害，才能防患于未然，才能確保安全，有效防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。

（一）提升專業(yè)技能提高醫(yī)療質(zhì)量

為了提升服務(wù)能力，我們制定了《提高服務(wù)能力實(shí)施辦法》，從核心制度，“六個三”管理準(zhǔn)則落實(shí)，醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，抗生素專項(xiàng)治理，年度目標(biāo)責(zé)任書落實(shí)，患者安全十項(xiàng)目標(biāo)，手術(shù)安全核查等六個方面抓起，特別是抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)“六查”，一是主管醫(yī)生每日查房不少于兩次；二是上級醫(yī)師對新入、危重、診斷未明、治療效果不好病人重點(diǎn)檢查，每周不少于兩次；三是主任（副主任）或科主任查房，重點(diǎn)解決疑難病例，審核新入院、危重患者診斷，治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，每周不少于一次；四是科主任、護(hù)士長應(yīng)對科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量每月按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查表自查一次；五是值班醫(yī)師對全科病人必須巡查一次，危重隨時查看；六是科室護(hù)理部每月護(hù)理大查房一次，重點(diǎn)查護(hù)理服務(wù)，護(hù)理措施落實(shí)，護(hù)理操作技能等。

（二）提升服務(wù)滿意度不斷改進(jìn)工作作風(fēng)

醫(yī)院工作的唯一金標(biāo)準(zhǔn)是患者滿意，因此，提高患者滿意度是提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的有效手段，在《創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院》活動中，制訂了《提升服務(wù)滿意度實(shí)施辦法》，其目的是通過征集，改進(jìn)，落實(shí)服務(wù)對象意見和建議來提高患者滿意度，我們的具體做法：一是逐人發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表，元月至9月份共發(fā)、放回收住院患者滿意度調(diào)查表10569張，回收率達(dá)99.5％，住院患者滿意率在98％以上，使每位住院患者都有權(quán)利間接參與醫(yī)院管理。二是發(fā)放“滿意醫(yī)生、滿意護(hù)士、滿意醫(yī)技工作者”調(diào)查問卷，元月至8月份共發(fā)放、回收調(diào)查問卷6859份，評選出滿意醫(yī)務(wù)工作者125人次，均給予表彰獎勵。三是發(fā)放護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表，每季度發(fā)放一次，共發(fā)放調(diào)查表770份，全面了解護(hù)理工作質(zhì)量。四是開好病陪人公休座談會和社會義務(wù)監(jiān)督員會議，征集意見和建議100多條，對征集到意見和建議召開專題會議予以落實(shí)。五是發(fā)放醫(yī)院工作人員滿意度調(diào)查問卷，臨床醫(yī)生、護(hù)士以科內(nèi)住院病人數(shù)為基數(shù)，醫(yī)技人員以臨床醫(yī)生、護(hù)士、住院病人數(shù)為基數(shù)，窗口服務(wù)人員以臨床醫(yī)技人員、護(hù)士、住院病人為基數(shù)進(jìn)行綜合調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷380份，全面了解其服務(wù)質(zhì)量和滿意度，作為先進(jìn)個人和科室評選主要條件。

（三）加強(qiáng)投訴處理嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)

制定了醫(yī)院《投訴管理辦法》，健全了組織機(jī)構(gòu)，指定了專人負(fù)責(zé)，明確了工作職責(zé)，明確處理流程和辦法，元月至9月份接待較大投訴三起，被投訴三名醫(yī)務(wù)人員得到了不同程度處理，共處罰金7200元，同時書面檢查，大會檢討，通報批評。本辦法實(shí)施以來收到顯著效果，全院投訴率較去年同期明顯下降。

（四）注重醫(yī)療環(huán)節(jié)抓好質(zhì)量安全

醫(yī)院工作的中心是醫(yī)療工作，醫(yī)療工作重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量的核心是醫(yī)療安全，保障醫(yī)療安全的重要措施是醫(yī)療核心制度落實(shí)。為了便于熟記核心制度，醫(yī)院將核心制度匯編成歌訣，定制成卡包，發(fā)配到每位員工手上，從而使廣大醫(yī)務(wù)人員核心制度銘記率顯著提高，違背核心制度的人或事明顯下降。為加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理制訂了《醫(yī)療質(zhì)量自查督查月報制度》，臨床、醫(yī)技科室每月將自查情況以自查表（臨床35個項(xiàng)目，醫(yī)技20個項(xiàng)目）形式逐項(xiàng)自查上報質(zhì)控科。職能科室結(jié)合職責(zé)范圍，每月由分管院長帶隊(duì)深入科室督查，對存在問題，利用次日晨會予以通報。涉及共性問題在科主任、護(hù)士長會上進(jìn)行點(diǎn)評，并定期下發(fā)督查通報。

（五）加強(qiáng)無縫隙化管理保診療環(huán)節(jié)連續(xù)性從201*年開始我院就實(shí)行了《行政總值班履行醫(yī)療質(zhì)量查房的管理規(guī)定》，加強(qiáng)夜班和節(jié)假日醫(yī)療工作督查，以保證醫(yī)院管理工作連續(xù)性，杜絕管理相對真空時段的安全隱患，彌補(bǔ)了醫(yī)院臨床一線的醫(yī)療人員夜間和節(jié)假日缺乏相關(guān)職能部門監(jiān)管的缺陷，確保質(zhì)量安全管理工作無縫隙化。（六）抓護(hù)理質(zhì)量保障護(hù)理安全

醫(yī)院十分重視護(hù)理質(zhì)量，從護(hù)理人員資質(zhì)抓起，注重“三基三嚴(yán)”、護(hù)理技能操作培訓(xùn)，使醫(yī)院護(hù)理工作分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，技術(shù)服務(wù)規(guī)范化，護(hù)患溝通親情化，保障措施制度化，護(hù)理安全最大化，服務(wù)效果最優(yōu)化，護(hù)理質(zhì)量安全走在醫(yī)院安全管理前列。

（七）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理強(qiáng)化重點(diǎn)部門監(jiān)控醫(yī)院控感科每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病室，口腔科和胃鏡室，供應(yīng)室等重點(diǎn)科室的空氣，物體表面，無菌物品，滅菌劑等進(jìn)行檢測，對存在問題現(xiàn)場指導(dǎo)改進(jìn)，跟蹤整改落實(shí)。

（八）加強(qiáng)病歷書寫管理注重病歷書寫內(nèi)涵病歷是醫(yī)療活動真實(shí)記載，完整記錄著每位患者診斷治療的全過程，抓好病歷書寫質(zhì)量是抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵所在。在應(yīng)用電子病歷以后，醫(yī)院加大了電腦知識和電子病歷書寫知識培訓(xùn)，為我院電子病歷書寫質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。質(zhì)控科每月下科室對住院病歷進(jìn)行全面督查一次，著重對書寫時限，書寫格式，內(nèi)容要求，內(nèi)涵質(zhì)量重點(diǎn)督查，對存在問題現(xiàn)場指導(dǎo)改進(jìn)。對全院共性問題進(jìn)行專題討論，制訂改進(jìn)措施，定期對檢查情況進(jìn)行通報。今年8月份舉辦了病歷質(zhì)量展評，全員參與、公平審評、分科排名、全院通報。

三．狠抓隱患排查跟蹤督導(dǎo)落實(shí)醫(yī)療安全隱患排查工作是醫(yī)院管理工作的第一要務(wù)，是醫(yī)院工作的核心，也是醫(yī)院管理者的主要職責(zé)，要將安全隱患排查工作列為醫(yī)療質(zhì)量控制管理的長效機(jī)制。今年來我們奉行著“安全為大，排查在先”原則，先后排查出了33件安全隱患，表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位。一是門、急診醫(yī)師首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制意識不強(qiáng)，工作拖拉，缺乏主動性；二是三級醫(yī)師查房制度個別科室落實(shí)不到位，查房流于形式，無指導(dǎo)性分析意見和建議；三是個別人員不重視值、交接班制度的落實(shí)，病情交接簡單，重點(diǎn)不突出，危重病人缺乏面對面交接；四是病歷書寫未按規(guī)定時限完成，病程記錄少記、漏記現(xiàn)象時有發(fā)生，病情變化無分析，陽性檢查結(jié)果不記錄；五是術(shù)前討論制度落的不實(shí)，未對兩級以上手術(shù)病例全部進(jìn)行討論。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼技術(shù)應(yīng)用有待規(guī)范。病歷模板應(yīng)用不當(dāng)，復(fù)制粘貼未及時修改，導(dǎo)致時間順序錯誤，病程記錄大體雷同，未能體現(xiàn)個體化病情演變。

（三）醫(yī)院感染控制有待加強(qiáng)。個別科屢查仍有一次性針管重復(fù)使用現(xiàn)象發(fā)生。感染性廢物與損傷性廢物未分開收集。

（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用有待加強(qiáng)。在抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理中，對臨床醫(yī)師、藥劑人員進(jìn)行培訓(xùn)，核定分級處方權(quán)限，限定了35個抗生素品種。但個別醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用指征掌握過寬，導(dǎo)致住院患者抗菌藥物使用率超標(biāo)。

雖說我們在醫(yī)療質(zhì)量督查和醫(yī)療安全隱患排查方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距醫(yī)院發(fā)展和上級管理部門的要求還有一定差距。在以后中，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，常抓不懈，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，努力解決在醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，為患者提供最優(yōu)質(zhì)最安全的服務(wù)，為創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院而努力。

商州區(qū)人民醫(yī)院201*年10月8日

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