陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院在“三好一滿意”活動(dòng)中，把每年的11月份定為“醫(yī)療質(zhì)量安全月”，今年活動(dòng)的主題是：規(guī)范管理、依法執(zhí)業(yè)。

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展這次活動(dòng)的目的，為使醫(yī)院硬件、軟件等依法行醫(yī)環(huán)境逐漸完善；按照衛(wèi)生法律法規(guī)要求，各項(xiàng)執(zhí)法行為逐漸規(guī)范，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，完善醫(yī)療安全管理，樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)上水平、醫(yī)療作風(fēng)大轉(zhuǎn)變、醫(yī)療安全有保證，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量有明顯提高、醫(yī)患關(guān)系更加和諧的目標(biāo)。

成立以院長(zhǎng)菅春嶺為組長(zhǎng)的“醫(yī)療質(zhì)量安全月”領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行院委會(huì)成員包科室工作機(jī)制，確保活動(dòng)開(kāi)展的扎實(shí)有效。

陽(yáng)信縣人民醫(yī)院開(kāi)展的這次活動(dòng)共分五個(gè)階段，一是學(xué)習(xí)階段，共同學(xué)習(xí)科目，分類學(xué)習(xí)科目，專業(yè)學(xué)習(xí)科目；二是問(wèn)題查擺階段�？剖液吐毠ひ�認(rèn)真查擺本科室及本崗位存在的問(wèn)題，并寫(xiě)出自查自糾報(bào)告。三是整改提高階段�？剖乙�結(jié)合實(shí)際，制定本科室的整改方案，認(rèn)真落實(shí)整改責(zé)任，制定整改時(shí)限，切實(shí)把整改措施落到實(shí)處。特別是影響醫(yī)療安全的突出問(wèn)題，要集中精力進(jìn)行整改，務(wù)求取得實(shí)效；四是檢查驗(yàn)收階段。由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門人員組成的專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)學(xué)習(xí)的法律、法規(guī)成立檢查驗(yàn)收組，對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收。五是活動(dòng)總結(jié)與評(píng)比。召開(kāi)總結(jié)大會(huì)，對(duì)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)在“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)中工作突出、成效顯著的科室予以表彰。（方占明）

擴(kuò)展閱讀：關(guān)于開(kāi)展201*年下半年醫(yī)療質(zhì)量安全月檢查活動(dòng)的通知201*1008

醫(yī)療201*18號(hào)

關(guān)于開(kāi)展201*年下半年度醫(yī)療質(zhì)量

安全月活動(dòng)的通知

按照醫(yī)院醫(yī)療年度計(jì)劃，結(jié)合衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院、“三好一滿意”活動(dòng)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，為進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理意識(shí)；貫徹核心制度，保障醫(yī)療安全；強(qiáng)化崗位責(zé)任，規(guī)范診療行為；提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故；改善服務(wù)態(tài)度，促進(jìn)醫(yī)患和諧。擬定于201*年10月10日開(kāi)展201*年下半年度醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)�，F(xiàn)將活動(dòng)具體內(nèi)容和步驟安排如下：一、指導(dǎo)思想：

1、強(qiáng)化貫徹執(zhí)行核心制度2、落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)整治3、扎實(shí)開(kāi)展臨床路徑實(shí)施4、嚴(yán)格規(guī)范輸血制度管理二、成立組織：

醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：戴夫

副組長(zhǎng)：李建中吳冬雷周業(yè)金

成員：朱丹木蘇家慶范魯雁高斌程立順

鮑揚(yáng)漪溫曉紅汪宏文剛闞明

總協(xié)調(diào)：文剛闞明

大內(nèi)科組分二組：

一組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院本部進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查組長(zhǎng)：程立順闞明

成員：劉素梅朱勤英朱幼玲劉中龍常信榮把愛(ài)萍

劉人華倪曉燕汪永宏王禮珍梁曉瀏

秘書(shū)：江江王晨璇

二組負(fù)責(zé)對(duì)濱湖醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查組長(zhǎng)：胡淑榮吳冬雷

成員：吳艷妹鮑揚(yáng)漪溫曉紅牛伶邱季秘書(shū)：于琳琳大外科組分二組：

一組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院本部進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查組長(zhǎng)：朱丹木文剛

成員：耿聲玉王建國(guó)王成宏梅寶珊楊懷遠(yuǎn)馮益進(jìn)

王兵蔣正松趙輝賈利華秦侃江建峰朱立煒

秘書(shū)：黃正林閆旭

二組負(fù)責(zé)對(duì)濱湖醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查組長(zhǎng)：蘇家慶吳冬雷

成員：蔣昌求汪宏王家米葉偉民馬克楊善保吳華秘書(shū)：陳梅醫(yī)技組：

組長(zhǎng)：高斌劉尚全

成員：范魯雁李放劉功勛溫和林正明陳怡

張曉紅張秀珊陶存武張露宗桂山

秘書(shū)：倪琴門急診組：

組長(zhǎng)：夏錫青朱先華

成員：查明德方紅芳王家琳楊靜劉健秘書(shū)：徐世國(guó)二、科室自查階段

要求各科室根據(jù)檢查內(nèi)容進(jìn)行自查，自查結(jié)果進(jìn)行書(shū)面總結(jié)，對(duì)存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改方案。三、檢查階段

10月10日開(kāi)始對(duì)全院所有臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查。由組長(zhǎng)帶隊(duì)分大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、門急診組進(jìn)行檢查。一組專家負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院本部的治理檢查，二組專家負(fù)責(zé)對(duì)濱湖醫(yī)院的治理進(jìn)行檢查。

1、每個(gè)科室檢查時(shí)間為半天，具體為：

大外科組每天安排相關(guān)專家檢查手術(shù)醫(yī)師到崗情況、手術(shù)標(biāo)識(shí)確認(rèn)、三方互認(rèn)記錄情況；臨床檢查組參加科室交班；聽(tīng)取科室自查報(bào)告；隨機(jī)選擇2個(gè)治療組進(jìn)行臨床教學(xué)查房考核，考核采取過(guò)關(guān)制度，其中一名為科室推薦的高年資主治醫(yī)師以上人員參加院內(nèi)評(píng)優(yōu)（含90屆畢業(yè)后副主任醫(yī)師）；抽查科室5-10份在院病歷進(jìn)行評(píng)分；檢查科室醫(yī)療管理文件、醫(yī)療制度執(zhí)行和醫(yī)療投訴情況；臨床路徑開(kāi)展情況；抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)開(kāi)展情況；輸血規(guī)范化管理�？剖邑�(fù)責(zé)人及相關(guān)人員必須在場(chǎng)。

2、醫(yī)技組檢查時(shí)間原則上安排每天下午進(jìn)行（含醫(yī)院本部和濱湖醫(yī)院的檢查），對(duì)檢查情況進(jìn)行反饋，反饋時(shí)要求科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員必須在場(chǎng)。

3、門急診組對(duì)院門急診人員崗位制度執(zhí)行情況（含醫(yī)院本部和濱湖醫(yī)院的檢查）；門診預(yù)約服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查評(píng)分（包括門診病歷質(zhì)量、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、門診抗菌藥物使用情況、門診日志填寫(xiě)情況等）；病人滿意度；檢查單的填寫(xiě)完整性；檢查各專科門診按時(shí)開(kāi)診等情況進(jìn)行檢查。

4、醫(yī)院感染、輸血管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、預(yù)防保健、臨床用藥等由醫(yī)院相關(guān)部門根據(jù)規(guī)定和規(guī)范進(jìn)行檢查后評(píng)分（含醫(yī)院本部和濱湖醫(yī)院）。

5、蜀山醫(yī)院、廬陽(yáng)醫(yī)院參照本活動(dòng)方案制定本部門活動(dòng)方案，結(jié)合自身實(shí)際，同期開(kāi)展質(zhì)量檢查和評(píng)分，檢查結(jié)束后將反饋結(jié)果報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，醫(yī)院集團(tuán)將另行安排對(duì)蜀山醫(yī)院、廬陽(yáng)醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行各為期一天的抽查。

6、臨床、醫(yī)技檢查以百分制評(píng)價(jià)，綜合權(quán)重各檢查所占總分比例為：臨床科室管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)25%（其中開(kāi)展臨床路徑工作的科室，臨床路徑管理占5%；外科按時(shí)手術(shù)、手術(shù)標(biāo)志的準(zhǔn)備、手術(shù)三方確認(rèn)占5%）；臨床查房考核、臨床體格檢查考核評(píng)分20%（其中高年資以上主治醫(yī)師查房占10%）；病歷質(zhì)量評(píng)分20%；規(guī)范合理使用抗菌藥物5%；輸血規(guī)范化管理5%；院感督查評(píng)分10%；醫(yī)保質(zhì)量檢查評(píng)分5%；預(yù)防保健檢查評(píng)分5%；門診病歷檢查、處方質(zhì)量、門診日志填寫(xiě)、病人滿意度等檢查評(píng)分5%（按照門急診歸口科室人員進(jìn)行評(píng)分）。

匯總各科檢查結(jié)果。各科室以百分計(jì)算總分，按照評(píng)分進(jìn)行排名。四、總結(jié)階段

11月上旬對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)比，通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)此次檢查先進(jìn)的科室設(shè)立科室綜合質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)及各單項(xiàng)獎(jiǎng)。

合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

201*年10月8日

附件一：

安全月檢查的具體內(nèi)容：1、每科室檢查時(shí)間為半天。

2、科室早交班包括口頭交班、床前交班和交班本記錄3、自查總結(jié)及整改方案4、醫(yī)療管理文件檢查：

檢查各科室醫(yī)療管理文件和各記錄本的內(nèi)容質(zhì)量，是否規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，有無(wú)缺項(xiàng)等。

重點(diǎn)查：（1）危重、疑難病例討論記錄

（2）死亡病例討論記錄（3）差錯(cuò)事故、處理登記本（4）手術(shù)討論記錄本

5、檢查專家根據(jù)臨床分2組參與臨床、教學(xué)查房。

年輕醫(yī)師查房考核內(nèi)容包括：查房前準(zhǔn)備、匯報(bào)和詢問(wèn)病史、規(guī)范的體格檢查、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)、診斷分析、處理意見(jiàn)，查房總結(jié)等

高年資主治以上（含90屆畢業(yè)后副主任醫(yī)師）考核內(nèi)容包括：查房考核按照查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)、查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”等內(nèi)容。

每科室隨機(jī)抽選一名年輕醫(yī)師進(jìn)行查房考核，同時(shí)推薦一名高年資主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行查房考核。

專項(xiàng)檢查內(nèi)容包括：合理用藥；抗生素專項(xiàng)治理情況；臨床規(guī)范輸血；醫(yī)保；防保；院感制度執(zhí)行等情況

6、病歷質(zhì)量：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和安徽省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》檢查在院病歷。

7、抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)開(kāi)展情況（1）科室抗菌藥物使用百分比（2）合理使用情況

（3）使用抗菌藥物患者樣本培養(yǎng)率

（4）I類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況

（5）病程記錄對(duì)使用抗菌藥物分析記錄等情況8、臨床路徑開(kāi)展情況9、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全：

（1）醫(yī)務(wù)人員按時(shí)上崗、掛牌上崗情況，遵守醫(yī)院制度、規(guī)范情況。（2）考查醫(yī)患溝通情況，患者投訴、醫(yī)療糾紛情況（3）按時(shí)手術(shù)情況，手術(shù)切口標(biāo)識(shí)、三方確認(rèn)執(zhí)行情況

10、醫(yī)技科室檢查原則上安排在下午，上午做為門急診科室的檢查安排，檢查具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則另行制定醫(yī)院本部檢查日程安排：

日期大內(nèi)科組大外科組醫(yī)技組10.10上午血液腫瘤科脊柱外科10.10下午神經(jīng)內(nèi)科肝膽外科輸血科、病理科10.11上午內(nèi)分泌科婦科

10.11下午ICU腦外科影像中心10.12上午急診住院中心關(guān)節(jié)外科

10.12下午心臟內(nèi)科眼科藥學(xué)部、核醫(yī)學(xué)科10.13上午兒科胃腸甲乳外科

10.13下午風(fēng)濕內(nèi)科微創(chuàng)外科心電心超、B超10.14上午腎臟內(nèi)科產(chǎn)科10.14下午呼吸內(nèi)科泌尿外科檢驗(yàn)科10.17上午干部病房創(chuàng)傷外科

10.17下午消化內(nèi)科胸外科10.18上午口腔科10.18下午麻醉科10.19上午肛腸外科

10.19下午耳鼻咽喉科10.20上午介入科

濱湖醫(yī)院檢查時(shí)間安排

日期大內(nèi)科組大外科組醫(yī)技組10.10上午消化內(nèi)科耳鼻咽喉科10.10下午干部病房產(chǎn)科

10.11上午呼吸內(nèi)科麻醉科

10.11下午腎臟內(nèi)科肛腸外科、疼痛科10.12上午風(fēng)濕內(nèi)科、中醫(yī)科創(chuàng)傷外科10.12下午血液腫瘤科脊柱外科10.13上午神經(jīng)內(nèi)科心臟外科10.13下午急診住院中心介入科10.14上午ICU肝膽外科10.14下午內(nèi)分泌科口腔科10.17上午心臟內(nèi)科腦外科

10.17下午兒科婦科輸血科、病理科10.18上午眼科

10.18下午胃腸外科影像中心10.19上午泌尿外科

10.19下午關(guān)節(jié)外科藥學(xué)部、核醫(yī)學(xué)科10.20上午微創(chuàng)外科

10.20下午甲乳外科心電心超、B超10.21下午手足外科檢驗(yàn)科濱湖醫(yī)院急診、醫(yī)院感染、預(yù)防保健、醫(yī)保、臨床輸血、臨床用藥等檢查時(shí)間由相關(guān)檢查組另行安排。

附件二臨床體格檢查評(píng)分表：一、一般檢查[5.0]

1.器具齊備。站在病人右側(cè),向病人問(wèn)侯，告之查體注意事項(xiàng)。2.測(cè)量體溫。把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。[0.5]3.檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。[0.5]4.觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒。[0.5]

5.測(cè)量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上2～3cm;聽(tīng)診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測(cè)定兩次，間歇1分鐘左右。測(cè)量完后傾斜血壓計(jì)，關(guān)閉開(kāi)關(guān)。[3.0]

6.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。

7.觀察被檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、面容表情和體位。[0.5]二、頭部[5.0]

8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。

10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。[0.5]11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。

12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。[0.5]13.檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)。示指按水平向外->外上->外下->水平向內(nèi)->內(nèi)上->內(nèi)下,共6個(gè)方向進(jìn)行，檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開(kāi)始。[0.5]

14.檢查調(diào)節(jié)反射。[0.5]

15.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。[0.5]

16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。[0.5]17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。[0.5]18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。[0.5]

19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作。[1.0]

8

檢查科室醫(yī)師姓名

三、頸部[8.0]

20.觀察頸部皮膚、血管,先左后右，觀察甲狀腺。[0.5]

21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角、頸前三角、鎖骨上淋巴結(jié)。[2.5]

頸后三角:雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)��?cè)輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣,右手拇指在氣管旁滑動(dòng)觸摸，請(qǐng)被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。[3.0]23.觸診氣管位。[1.0]

24.聽(tīng)診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無(wú)腫大則無(wú)須聽(tīng)診。[0.5]

25.測(cè)試頸項(xiàng)強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，同時(shí)觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)（Brudzinski征）。[0.5]四、前胸部和肺部[16.0]

26.視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位。[0.5]

27.觸診腋窩淋巴結(jié)。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏,掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部滑動(dòng)觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁。觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。[2.0]

28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。[1.0]

女性則常規(guī)觸診乳房,先查健側(cè),后查患側(cè)。按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)

下、外下順序由淺入深觸診,最后觸診乳頭。

29.檢查胸廓擴(kuò)張度。兩手掌及伸展的手指于胸廓前下部的對(duì)稱位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。[1.0]

30.觸診語(yǔ)音震顫。將雙手掌于被檢者胸部上、中、下三部位的對(duì)稱位,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音,并雙手作一次交換。[1.0]31.觸診胸膜摩擦感。雙手掌于被檢者胸廓下側(cè)部,囑其深吸氣。[0.5]

32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。[2.0]

33.肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下,由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記。[3.0]

34.肺部聽(tīng)診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位聽(tīng)診。必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作。[3.0]35.檢查語(yǔ)音共振。囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，同語(yǔ)音震顫?rùn)z查上、中、下三個(gè)部位，作兩側(cè)對(duì)比。[1.0]36.聽(tīng)診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽(tīng)診。[1.0]五、心臟[19.0]

37.觀察心前區(qū)是否隆起(視）、心尖搏動(dòng)。檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)異常搏動(dòng)。[2.0]

38.觸診心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）確定具體位和時(shí)期[4.0]。

39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。[1.0]40.叩診心濁音界。先叩左界,從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標(biāo)記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線,自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。

[6.0]

41.心臟聽(tīng)診。先將聽(tīng)診器體件心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽(tīng)診心率(1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽(tīng)診。[5.0]

42.聽(tīng)診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽(tīng)診。[1.0]六、背部[15.0]

43.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。[0.5]

44.觸診胸廓擴(kuò)張度。雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。[1.0]45.觸診語(yǔ)音震顫。兩手掌肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi”長(zhǎng)音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音。[1.0]46.背部叩診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)。[2.0]

47.叩診肺下界和肺下界移動(dòng)范圍。沿左肩胛線自上而下,叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸,迅速自上而下叩至濁音區(qū),翻轉(zhuǎn)板指,在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。再囑其深呼氣后屏氣,迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指,再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。用直尺測(cè)量?jī)蓚�(gè)標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。[5.0]

48.背部聽(tīng)診。肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)。[2.0]

49.聽(tīng)診語(yǔ)音共振。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)，兩側(cè)對(duì)比。[1.0]50.檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。[1.0]51.觀察脊柱的活動(dòng)度。[0.5]

52.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。[1.0]七、腹部[24.0]

53.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲

張、胃腸型或蠕動(dòng)波。[0.5]

54.腹部淺觸診。一般自左下腹開(kāi)始滑行觸診，沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)；檢查McBurney點(diǎn)反跳痛。[1.0]

55.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。[1.0]56.肝臟觸診。用左手拇指于季肋部，其余四指于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。[5.0]57.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開(kāi)始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。[2.0]

58.脾臟觸診。左手掌于被檢者左腰部第7～10肋處，右手掌自臍部開(kāi)始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位,右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。如脾臟腫大，則測(cè)量甲乙線、甲丙線和丁戊線。[3.0]

59.Murphy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問(wèn)有無(wú)疼痛。[3.0]

60.雙手拇指依次深壓季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)和中輸尿管點(diǎn)。[0.5]61.檢查肝區(qū)叩擊痛。[0.5]

62.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。[0.5]

63.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。[0.5]64.檢查腹部叩診音分布。從左下腹開(kāi)始,以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\。[0.5]呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診。

65.叩診移動(dòng)性濁音。從臍部開(kāi)始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，叩及濁音時(shí)，板指位固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位；囑被檢

者向左側(cè)翻身180[3.0]

66.右下腹聽(tīng)診腸鳴音(1分鐘)。[1.0]67.聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。[0.5]

可根據(jù)�？魄闆r，腹部檢查按視、聽(tīng)、觸、叩的順序進(jìn)行。68.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動(dòng)脈搏動(dòng)。[0.5]

69.聽(tīng)診有無(wú)射槍音和有無(wú)Duroziez雙重雜音。聽(tīng)診器體件于股動(dòng)脈上聽(tīng)診。[0.5]

70.檢查上、中、下腹壁反射。[0.5]八、四肢及部分神經(jīng)反射[8.0]

71.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。

72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。[0.5]

73.觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)交替脈、奇脈、水沖脈和毛細(xì)血管征。檢查水沖脈時(shí)，用左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂抬高過(guò)頭。[0.5]

74.檢查左右上肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。[0.5]

75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。[2.0]

76.視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。

77.觸摸窩淋巴結(jié)，觸診壓陷性水腫,先檢查左下肢，后查右下肢。觸摸兩側(cè)足背動(dòng)脈。[0.5]

78.檢查左右下肢運(yùn)動(dòng)功能和肌力。[0.5]

79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征檢查[3.0]

80.蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。[0.5]

考核分?jǐn)?shù)專家簽名

日期

附件三臨床查房考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（總分100）項(xiàng)目（一）查房前準(zhǔn)備1、查房人員準(zhǔn)備2、病例的準(zhǔn)備3、相關(guān)準(zhǔn)備工作參加查房的醫(yī)生及學(xué)生應(yīng)到齊,缺一個(gè)即扣除0.5分有一定難度的病例分?jǐn)?shù)10分2分4分得分病歷、記錄本、檢查報(bào)告、影像片、查房用的器械4分缺一項(xiàng)扣1分15分1分4分（二）臨床查房過(guò)程第一階段：主持人為相應(yīng)治療組的主治醫(yī)生1、查房主持者向觀摩人員介紹自己未完整的介紹扣1分2、查房主持者提出臨床查房病人、病種，未交待重點(diǎn)內(nèi)容扣2分交待重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容未交待難點(diǎn)內(nèi)容扣2分3、實(shí)習(xí)醫(yī)師將病歷交查房主持者，向主持未脫稿扣5分者脫稿報(bào)告病例（病史、癥狀、體征、輔報(bào)告病例漏一項(xiàng)扣1分助檢查、初步診斷和治療情況）4、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師依次作補(bǔ)充說(shuō)明無(wú)補(bǔ)充說(shuō)明扣1分6分1分3分未補(bǔ)充遺漏或糾正錯(cuò)誤5、主持者補(bǔ)充遺漏或糾正錯(cuò)誤，作簡(jiǎn)要評(píng)扣1.5分價(jià)未作簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)扣1.5分第二階段：病房查房25分1、住院醫(yī)師詢問(wèn)病情和進(jìn)行體檢操作，查查房主持者未引導(dǎo)或指5分房主持者引導(dǎo)或指導(dǎo)體檢重點(diǎn)導(dǎo)體檢重點(diǎn)扣5分未親自詢問(wèn)病史扣3分2、主持者根據(jù)匯報(bào)情況及病情記載情況，未作查體示范扣12分15分親自詢問(wèn)病史，并作查體示范等作查體示范不規(guī)范扣6分3、在進(jìn)入病房前查房主持人和住院醫(yī)師洗未洗手扣1分1分手4、進(jìn)入病房后的站位5、查房用小車器械齊全未按查房規(guī)范站位扣2分2分器械準(zhǔn)備不全，缺一樣扣一分14

2分第三階段查房總結(jié)1、主持者對(duì)病歷及其診療未完整進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺一項(xiàng)扣1分優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)2、病例講解與討論1、目的明確，闡述清楚（10分）2、概念講述準(zhǔn)確，條理清晰（10分）3、重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透（5分）病例講解4、培養(yǎng)下級(jí)臨床思維方法，注重臨床分析，不單純靠臨床檢查（5分）5、結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教育，注意臨床思維培養(yǎng)（5分）3、總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲，未總結(jié)學(xué)習(xí)收獲扣1分講解新進(jìn)展未講解新進(jìn)展扣2分4、布置作業(yè)備注：未布置作業(yè)扣5分師生互動(dòng)，互提問(wèn)題不活躍扣5分無(wú)互動(dòng)扣15分50分5分35分35分5分5分評(píng)委

評(píng)估時(shí)間15

總分

附件四高年資主治醫(yī)師以上查房考核評(píng)分細(xì)則

1．查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值10分)

(1)上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

(2)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2分)

(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)

(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)

(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)

(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。(2分)

2.查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)

按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);⑤其他醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn).

（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。（3）問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由上級(jí)和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科上級(jí)提問(wèn)，住院醫(yī)師回答(8分);②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯(6分)；

③科上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。（4）講（分值30分）：上級(jí)醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料（5分）;③結(jié)合所查病例的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。

（5）解（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①上級(jí)醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;②解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家檢測(cè)被查人員的查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。

附表:上級(jí)醫(yī)師查房考核評(píng)分表

高年資主治醫(yī)師以上查房考核評(píng)分表

科別:查房者:職稱:

項(xiàng)目紀(jì)律內(nèi)容隊(duì)列有序（見(jiàn)圖示）把握時(shí)間(60-90分鐘之內(nèi))儀表端莊保持安靜嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度背查病歷陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)其他醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)詢問(wèn)癥狀、檢查體征(�？萍跋嚓P(guān)體征)，查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢查病歷質(zhì)量檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀)查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)問(wèn)講解針對(duì)病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由上級(jí)提問(wèn)，住院醫(yī)師回答針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展(包括相關(guān)循證資料)對(duì)病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。分值222222222244444866扣分及扣分理由得分1551055總評(píng)：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）優(yōu)□良□一般□不及格□100考官簽名：時(shí)間：

附件五：疑難病例討論評(píng)分表（試行）

項(xiàng)目分值患者一般項(xiàng)目討論目的參加人員情況入院小結(jié)診療經(jīng)過(guò)討論記錄10評(píng)分要求評(píng)分說(shuō)明扣分及理由患者姓名、性別、年齡、入院科別、床號(hào)、住每缺少一項(xiàng)扣1分，不倒扣分院號(hào)、入院時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷5診斷、治療及其他問(wèn)題討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人、記錄人、醫(yī)護(hù)和有每缺少一項(xiàng)扣2分；主持人不是科主任或10關(guān)人員，參加者的姓名、職務(wù)（職稱），主持人副主任醫(yī)師以上人員扣4分；不倒扣分必須是科主任或副主任醫(yī)師以上人員15入院病歷摘要?dú)w納病歷特點(diǎn)為5分；診斷依據(jù)5分；治療、檢查合理5分病情演變記錄清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)10分；搶入院后診療情況；診斷或治療的難點(diǎn)和存在的20救經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確、合理6分；死亡原因有分析4問(wèn)題分30參加人員發(fā)言紀(jì)要，發(fā)言人員按照職稱順序發(fā)言5分；記錄條理清晰5分；分析討論有內(nèi)容10分；對(duì)診斷、治療指導(dǎo)作用10分有總結(jié)、有結(jié)論總結(jié)10主持人總結(jié)意見(jiàn)科室：檢查者：檢查日期：得分：

附件六：死亡病例討論評(píng)分表（試行）

科室：檢查者檢查日期得分：項(xiàng)目分值評(píng)分要求評(píng)分說(shuō)明扣分及理由患者一般項(xiàng)目討論時(shí)間參加人員情況入院小結(jié)診療經(jīng)過(guò)死亡者姓名、性別、年齡、入院科別、死亡科10別、床號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間（注明時(shí)、分）、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷死亡病例討論應(yīng)于患者死亡后一周內(nèi)完成（尸5體解剖除外）討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人、記錄人、醫(yī)護(hù)和有10關(guān)人員，參加者的姓名、職務(wù)（職稱），主持人必須是科主任或副主任醫(yī)師以上人員15入院病歷摘要每缺少一項(xiàng)扣1分，不倒扣分每缺少一項(xiàng)扣2分；主持人不是科主任或副主任醫(yī)師以上人員扣4分；不倒扣分歸納病歷特點(diǎn)為5分；診斷依據(jù)5分；治療、檢查合理5分病情演變記錄清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)10分；搶救經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確、合理6分；死亡原因有分析4分20應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因討論記錄發(fā)言人員按照職稱順序發(fā)言5分；記錄條參加人員發(fā)言紀(jì)要，分析死亡原因，吸取診斷理清晰5分；死亡原因分析10分；吸取診30治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（或?qū)υ\療、病歷有評(píng)斷治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（或?qū)υ\療、病價(jià)）歷有評(píng)價(jià)）10分總結(jié)10主持人總結(jié)意見(jiàn)有點(diǎn)評(píng)、有總結(jié)

附件七：交接班記錄本考核標(biāo)準(zhǔn)表（試行）

科室：檢查者：檢查日期：得分：項(xiàng)目分值評(píng)分要求評(píng)分說(shuō)明扣分及理由一般項(xiàng)目交接標(biāo)識(shí)患者基本信息交班患者病情摘要接班患者病情變化及診治科室、交班日期、病人總數(shù)、危重病人數(shù)、出10入院病人數(shù)（包括轉(zhuǎn)入、出科人數(shù)）、有死亡每缺少一項(xiàng)扣2分患者應(yīng)標(biāo)識(shí)死亡人數(shù)“新”病人、“危重”病人、“死亡”病人、“新如病區(qū)有相應(yīng)患者未標(biāo)識(shí)每缺少一項(xiàng)扣510手術(shù)”病人、“出院”病人、“轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入”病分人“特殊”病人用紅筆標(biāo)識(shí)，10患者姓名、性別、年齡、主要診斷、交班時(shí)間。每缺少一項(xiàng)扣2分30患者簡(jiǎn)要病史特點(diǎn)、目前病情情況、診療情況、病歷特點(diǎn)10分；目前診療情況10分；需重要臨床指標(biāo)、需觀察、注意的臨床內(nèi)容等。觀察、注意的臨床內(nèi)容10分病情演變記錄10分；診療處理情況10分；簡(jiǎn)要描述接班后患者病情演變、診療情況和交30對(duì)需觀察的指標(biāo)變化、處理情況有描述10班所要求的觀察指標(biāo)變化、處理情況。分文字及簽名白班用藍(lán)黑墨水筆，夜班用紅筆書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)文準(zhǔn)確使用相應(yīng)顏色的筆記錄2分；字跡工10字工整清晰；交接班醫(yī)師均有簽名，白班用藍(lán)整清晰2分；交接班簽名每漏填一處扣3黑墨水筆，夜班用紅筆書(shū)寫(xiě)。分，扣完不倒扣

附件八住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表

科室：主管醫(yī)師：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號(hào)：檢查者檢查日期得分：

項(xiàng)目病歷首頁(yè)一般項(xiàng)目主訴分值212評(píng)分要求各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范。姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。1）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果。6）發(fā)病以來(lái)一般情況。7）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。評(píng)分說(shuō)明有一處不符要求扣0.5分。藥物過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分。姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范，扣0.5分/項(xiàng)。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫(xiě)或不能導(dǎo)出第一診斷，扣2分。b.無(wú)近況描述扣0.5分。C.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分。a.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因未描述，扣0.5/項(xiàng)。b.按發(fā)病先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項(xiàng)。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。d.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。e.發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項(xiàng)。f.現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分�？截愂状尾〕啼泝�(nèi)容，扣5分。1）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。重要的疾病史。b.缺食物、藥物過(guò)敏史，扣2分。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。c.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史、過(guò)敏史缺一項(xiàng)各扣0.5分。1）個(gè)人史（出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥a.個(gè)人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史）。閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等）、月經(jīng)史。1）父母、兄弟、姐妹健康狀況。不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)，缺家族史扣1分。2）有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。1）項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項(xiàng):0.5/項(xiàng)（生2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。命體征缺項(xiàng):1分/處）。3）專科檢查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)標(biāo)示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。d.�？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1-2分/處。記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5-1分。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。1）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。a.初步診斷缺一項(xiàng)、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項(xiàng)。對(duì)2）修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。b.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無(wú)相應(yīng)記錄，扣1分/項(xiàng)。22

扣分及理由入現(xiàn)病史7院既往史記2個(gè)人史婚育史2錄家族史1體格檢查5輔助檢查診斷

1項(xiàng)目簽名完成時(shí)限

1）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)與簽名。a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無(wú)鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫(xiě)鑒別診斷。c.診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，扣30分。e.打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。分值評(píng)分要求1）入院記錄應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)者簽名2）入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)分說(shuō)明a.無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷扣30分b.不按時(shí)完成的扣10分�？鄯旨袄碛墒状尾〕啼�4病程記錄

上級(jí)醫(yī)師查房記錄6a.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師以上48小時(shí)1）主診醫(yī)師（醫(yī)療組長(zhǎng)以上）對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1-2分。救病人及時(shí)查房。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名、記錄b.對(duì)診斷未明或療效不確切者，1周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。時(shí)間；修改、簽名用紅筆。c.上級(jí)醫(yī)師查房如為他人代簽名，一處超扣5分。2）主治醫(yī)師首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)d.對(duì)危重疑難及搶救病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄須注明時(shí)、分，不規(guī)范師對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、扣2分。鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。e.危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)師（或科主任）查房的記錄。f.疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。4）查房診療意見(jiàn)明確、具體，副高以上醫(yī)師查房應(yīng)有對(duì)疾病的g.上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。項(xiàng)。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓h.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名、記錄時(shí)間、修改用紅筆，扣0.5名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。分/項(xiàng)項(xiàng)目分值評(píng)分要求評(píng)分說(shuō)明1）病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。a.病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)，1-8項(xiàng)中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/2）按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，處。有缺、不真實(shí)扣1分。病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每天記錄1次，病情穩(wěn)定b.病情變化、新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)須有記錄，缺一扣2分，可累計(jì)扣分，太至少每3天1次。簡(jiǎn)者酌情扣1-2分。3）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其c.未按時(shí)記錄、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣2分/次。臨床意義，有處理措施、效果觀察。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事有理由，無(wú)扣2分。無(wú)劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范項(xiàng)及效果�？�2分。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方簽名。放療）、診療措施，無(wú)記錄分別扣2分。6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。f.手術(shù)難度大、多科、新開(kāi)展手術(shù)無(wú)討論記錄超扣5分。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。g.病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)或延遲報(bào)告應(yīng)說(shuō)原因；有記錄無(wú)分析扣7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記0.5分。錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分。姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開(kāi)具的搶救醫(yī)囑相一致。j.缺搶救記錄一次或不及時(shí)，扣10分并可累計(jì)。8）出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。1）有患者知情選擇同意書(shū)。a.未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書(shū)或記錄，扣10分/次。2）操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。步驟、結(jié)果有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。c.操作后醫(yī)囑、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處，無(wú)有關(guān)體征記錄扣2分。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。1）患者入院時(shí)、72h內(nèi)、出院時(shí)有醫(yī)患溝通記錄，內(nèi)容符合規(guī)a.放化療、特殊檢查、治療、大劑量或療程>5天的激素治療等、入院范。時(shí)、72h內(nèi)、出院時(shí)醫(yī)患溝通記錄等知情告知書(shū)缺1次扣10分。2）知情談話內(nèi)容包括：特殊檢查、費(fèi)用較高的檢查、特殊治療、b.知情書(shū)中記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/項(xiàng)（處）；無(wú)患方簽名的視體質(zhì)異�？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、貴重、自費(fèi)藥品使用等。作缺失扣10分。無(wú)患方簽署時(shí)間扣1分。3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記c.病危者無(wú)病危通知書(shū)扣10分，無(wú)患方簽名的視作缺失。病重患者須錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。有病重知情告知記錄，缺5分/次。4）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近d.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無(wú)患方簽名的各扣10分。親屬簽署意見(jiàn)并簽名。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)的，扣35）非患者本人簽署的醫(yī)療文書(shū)，要有患者簽署授權(quán)委托書(shū)，患分。缺相關(guān)人員身份證復(fù)印件扣2分。者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系，病歷有相關(guān)人員身份證復(fù)印件。扣分及理由

日常病程記錄10有創(chuàng)診療操作記錄4醫(yī)患溝通、知情同意15項(xiàng)目分值評(píng)分要求評(píng)分說(shuō)明1）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，。2）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)）內(nèi)容包括術(shù)前a.1-9項(xiàng)中內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5-1分/處。準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、b.缺術(shù)前小結(jié)扣2分。參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小c.手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。方簽名視作缺手術(shù)知情同意書(shū)，扣10分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項(xiàng)或3）手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、不規(guī)范，扣2分/處。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處。一助書(shū)寫(xiě)的無(wú)主刀醫(yī)生名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時(shí)間等）。簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)4）凡置入內(nèi)置物前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。置物無(wú)記錄，產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼各扣3-5分/項(xiàng)。缺手術(shù)5）術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話簽字記錄。記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。6）手術(shù)記錄：術(shù)者書(shū)寫(xiě)，第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，e.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項(xiàng)，扣2分/處。未按時(shí)記術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診錄或缺、無(wú)術(shù)后談話，扣10分。斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)查房記錄或未按時(shí)查房扣2分。（主刀醫(yī)術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。切下標(biāo)本處理等。g.手術(shù)安全核查記錄、切口標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣27）手術(shù)安全核查記錄、切口標(biāo)識(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有分。無(wú)各扣10分。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士四方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。h.麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處。8）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、i.無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)知等）。術(shù)后48麻醉知情同意書(shū)無(wú)患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1-2分/處。小時(shí)內(nèi)須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀由一助代替）。9）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。10）體內(nèi)置入物應(yīng)有條形碼標(biāo)識(shí)粘貼。1）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。a.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣1分/項(xiàng)。2）申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理b.急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分，普通會(huì)診1次扣1分。由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。c.病程記錄中未記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，扣1分/次。3）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。1）輸血或使用血液制品有知情同意書(shū)，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2）有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。a.記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣1分/項(xiàng)（處）。3）當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、b.未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書(shū)，扣10分/次。有無(wú)輸血反應(yīng)�？鄯旨袄碛�

圍手術(shù)期記錄15會(huì)診記錄2輸血、血制品使用2項(xiàng)目分值評(píng)分要求評(píng)分說(shuō)明1）于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診a．1-3項(xiàng)記錄不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。斷、手術(shù)患者應(yīng)注明手術(shù)名稱或方式、病理診斷內(nèi)容、出院醫(yī)b．未按時(shí)記錄、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確，扣0.5分；注搶救經(jīng)過(guò)、參加搶救人員名單和職稱、死亡原因、死亡時(shí)間具意事項(xiàng)不全扣1分。體到分。c.死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間，扣2分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。d．死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣30分。3）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報(bào)告單且病程錄中無(wú)說(shuō)明，扣2分/次。腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、c.對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺專科手術(shù)等可視病情而定）。1次報(bào)告單，扣5分/次。4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5）住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏。1）每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間，取消醫(yī)囑應(yīng)有時(shí)間和有醫(yī)師簽名并用紅筆。a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項(xiàng)（處）。2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。b.書(shū)寫(xiě)不清扣1分。3）每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止或取消均應(yīng)有醫(yī)師簽名。a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣2-5分。2）診療過(guò)程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時(shí)。b.診斷名稱書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、完整，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，扣13）入院與出院主要診斷符合。分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3-5分。a.修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重1）錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人簽名要部位超扣5-10分，可累計(jì)超扣。和時(shí)間并用紅筆，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。b.手書(shū)字跡潦草視情扣1-2分。頁(yè)碼標(biāo)示錯(cuò)誤或缺扣1分/處。病歷排2）字跡清楚，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確。序不正確，扣3分。3）病例嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1c.發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。處扣2分并累計(jì)超扣。d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣10分�？截悓�(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。e.電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫(xiě)簽名�？鄯旨袄碛�

出院（死亡）記錄5住院期間輔助檢查2醫(yī)囑單3診治合理性準(zhǔn)確性5書(shū)寫(xiě)基本要求2注：有下列情況之一者即為丙級(jí)病歷：1、死亡病歷無(wú)死亡討論。2、無(wú)出院錄、入院錄、病程記錄、危重患者無(wú)搶救記錄。3、無(wú)醫(yī)囑單。4、一類及一類以上手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)、無(wú)手術(shù)記錄單。5、一類及一類以上手術(shù)無(wú)麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無(wú)手術(shù)器械物品登記單。6、病�；颊邿o(wú)特護(hù)記錄單。7、病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

附件九：抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)開(kāi)展情況

科室檢查時(shí)間檢查專家檢查項(xiàng)目科室抗菌藥物使用20百分比1、有用藥指征；2、藥物選擇恰當(dāng)；3、給藥劑量、時(shí)間、合理使用情況使用抗菌藥物患者20樣本培養(yǎng)率I類切口抗菌藥物20預(yù)防使用情況記錄完整和有分析（1、用有藥指征；2、用藥品名；3、病程記錄對(duì)使用抗用藥劑量；4、用藥途徑；5、用藥間隔時(shí)間；6、預(yù)防用每一小項(xiàng)2分，6、7如無(wú)預(yù)防菌藥物分析記錄等情況征；9、有細(xì)菌雪檢測(cè)；10、用藥溶媒得當(dāng)）

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分值評(píng)分要求在院患者抗菌藥物使用數(shù)/在院患者總數(shù)×100評(píng)分說(shuō)明抗菌藥物使用率≤60%，每高扣分原因于5%扣2分20方法得當(dāng)；4、停藥有指征；5、聯(lián)合用藥指征明確。在院患者使用抗菌藥物標(biāo)本留樣數(shù)/在院患者抗菌藥物使用總?cè)藬?shù)×100每小款4分按照≥30%得滿分，每低于2%扣2分1、有適應(yīng)證；2、藥物選擇得當(dāng)；3、給藥時(shí)間準(zhǔn)確；4、1、2、3每小項(xiàng)滿分4分；4使用抗菌藥物比例≤30%項(xiàng)滿分8分，每高于2%扣2分20藥有計(jì)劃給藥時(shí)間；7、停用藥物有描述；8、停藥有指需求和未停藥則不扣分

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