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醫(yī)療質(zhì)量月檢查表

網(wǎng)站:公文素材庫 | 時(shí)間:2019-05-28 07:04:39 | 移動(dòng)端:醫(yī)療質(zhì)量月檢查表

醫(yī)療質(zhì)量月檢查表

兒科醫(yī)療質(zhì)量月檢查總結(jié)(月份)

1、醫(yī)療服務(wù)2、醫(yī)療制度3、病歷質(zhì)量4、合理用藥5、存在問題6、整改措施三穗縣人民醫(yī)院201*年防?乒ぷ饔(jì)劃

結(jié)合我院201*年5月30日成立防?频膶(shí)際情況,制定我科室201*年下半工作計(jì)劃如下:

一、計(jì)劃免疫工作

1、嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求做好新生兒首診乙肝疫苗及時(shí)接種工作,按規(guī)定建立各類登記,乙肝疫苗首針及時(shí)接種率達(dá)95%以上。嚴(yán)格按照免疫程序開展接種。

2、嚴(yán)格疫苗管理,疫苗領(lǐng)發(fā)記錄完整,做好疫苗出入庫登記、冰箱溫度登記。

3、按要求做好有價(jià)疫苗的接種工作。

4、做好預(yù)防接種副反應(yīng)的監(jiān)測工作,提高業(yè)務(wù)素質(zhì),杜絕接種事故發(fā)生。5、及時(shí)上報(bào)各類報(bào)表,認(rèn)真完成上級下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)二、傳染病防治工作

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的傳染病防治法及信息報(bào)告、各類傳染病防治知識的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的發(fā)現(xiàn)和鑒別各類傳染病能力。

2、及時(shí)、準(zhǔn)確地完成法定傳染病及公共衛(wèi)生突發(fā)事件的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作。傳染病報(bào)告率達(dá)100%,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)率達(dá)100%。

3、定期到各科室進(jìn)行疫情監(jiān)測工作,開展傳染病自查,防止漏報(bào)、遲報(bào)。三、認(rèn)真完成肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診工作。采取的措施:1、加強(qiáng)培訓(xùn)提高臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核病人的能力;2、加強(qiáng)宣傳提高患者對肺結(jié)核疾病的認(rèn)識。

四、積極開展院內(nèi)健康教育工作,根據(jù)季節(jié)及疾病變換及時(shí)更換院內(nèi)宣傳欄的宣傳內(nèi)容,并認(rèn)真作好資料的存檔。

五、婦幼兒童保健工作

1、積極開展孕產(chǎn)婦保健管理工作,規(guī)范填寫保健卡,早孕建卡率達(dá)到95%以上。完善高危孕產(chǎn)婦的管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)管理,適時(shí)轉(zhuǎn)診,降低孕產(chǎn)婦死亡率。

2、認(rèn)真開展新生兒甲狀腺功能低下和苯丙酮尿癥篩查工作。3、按時(shí)參加保健院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),認(rèn)真完成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表,及時(shí)上報(bào)。六、認(rèn)真完成上級下達(dá)的各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作,積極做好醫(yī)院布置的工作。

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武勝縣中醫(yī)醫(yī)院住院外一科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

總分:200分考核百分制得分=檢查得分×50%檢查人員:檢查時(shí)間:年月日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)分值判定方法扣分備注一、科室管1、科室質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作,在“三基三嚴(yán)”5理培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度及評估檢查、終末質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(25分)效考核等方面有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改2、建立有科內(nèi)投訴處理程序,并有效實(shí)施2無質(zhì)控年度計(jì)劃不得分。每月至少一次科內(nèi)質(zhì)量自查并有記錄,無不得分,記錄不全酌情扣0.5~1分;對科內(nèi)質(zhì)量自查發(fā)現(xiàn)的問題無改進(jìn)措施扣2分/例次未建立投訴處理程序不得分。發(fā)生投訴經(jīng)核實(shí)確屬醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量所致,扣1~2分/次;有投訴無處理記錄扣1分/次未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.5~2分3、建立不良事件(包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故等)報(bào)告體系、2制度與報(bào)告程序4、科室對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例于1周內(nèi)召開討論會(huì)議,分析原因,2確定糾紛性質(zhì),對存在缺陷的個(gè)人和科室有處理意見、整改措施等5、病歷歸檔及時(shí),無病案丟失6、無非法執(zhí)業(yè)行為5未制定相應(yīng)的責(zé)任追究制度,不得分;未及時(shí)組織召開討論會(huì)議不得分;責(zé)任追究落實(shí)不到位,酌情扣1~2分/例次;不配合醫(yī)務(wù)科處理糾紛,扣2分/例次病歷歸檔不及時(shí),每份病歷每天扣0.5分;丟失病案倒扣5分/例抽查歸檔病歷和運(yùn)行病歷,發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè),或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的(等級評審一票否決),倒扣20分無預(yù)案、無培訓(xùn)不得分;抽查科室工作人員不能熟知應(yīng)急方案酌情扣0.5~1.0分對職能部門反饋的問題,未整改扣2分/例次,執(zhí)行有缺陷的扣1分/例次7、制定科室應(yīng)對突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案,有培訓(xùn)8、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)18二、核心制首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論度制度、輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度及交接班制度等核心制度(重點(diǎn)查記錄,分析內(nèi)涵質(zhì)量,記錄流于形式可酌情扣分或不(85分)得分)1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度,診斷明確的患者應(yīng)實(shí)行?茖V卧瓌t(以主要診斷為依據(jù))10推諉病人扣5分/例次。生命體征不平穩(wěn)的屬其它專業(yè)范圍的病員未請相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生會(huì)診協(xié)助處理扣5分/例次;經(jīng)確診且病情已穩(wěn)定的患者應(yīng)轉(zhuǎn)?浦委,未按?茖V卧瓌t收治扣5分/例次。上述各項(xiàng)可倒扣分1

2、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度5普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)到達(dá),否則扣2分/例次;急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá),否則扣5分/例次;查請會(huì)診記錄登記本,無登記扣1分/例次,登記不全扣0.5分/項(xiàng)了解三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況,未實(shí)際執(zhí)行扣2分/例次抽查手術(shù)病人病歷,手術(shù)醫(yī)師未按手術(shù)分級管理執(zhí)行扣2分/例;查重大手術(shù)審批與重大手術(shù)病歷記錄不一致扣1分/例,無記錄扣2分/例;擇期手術(shù)無科主任(或其委托人)審批扣2分/例;急診手術(shù)無高年資醫(yī)師或上級醫(yī)師審批扣2分/例;?漆t(yī)師或科主任查看病人無記錄扣2分/例;未按手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程執(zhí)行扣2分/例抽查手術(shù)病人病歷,無術(shù)前討論記錄扣2.5分/例,書寫記錄不規(guī)范、流于形式酌情扣0.5~1.0分/例次查是否有請會(huì)診記錄、請上級醫(yī)生查房記錄,是否運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施。病歷中無記錄不得分;未請上級醫(yī)生查看病人扣2分/例次;未合理運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施酌情扣0.5~2分/例次;記錄不規(guī)范,扣1分/例次無記錄不得分,記錄無中醫(yī)內(nèi)容、不完整,扣0.5~2分/例發(fā)現(xiàn)未實(shí)際討論扣2.5分/例。未按時(shí)討論、記錄不規(guī)范扣1分/例;參加死亡討論的醫(yī)生漏簽名扣0.5分/人次3、查新入院或新轉(zhuǎn)入病歷,了解三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程685、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度6、查危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄567、查疑難病例討論本8、查死亡病歷中的《死亡病例討論記錄》(可為綜合意見)、死亡病例討論本9、醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范,疾病診斷是否分類10、查科室交接班本,重點(diǎn)檢查危重病人白班和夜班的交接情況5515醫(yī)療文書各項(xiàng)書寫未按要求及時(shí)完成的扣1分/項(xiàng);未按規(guī)范書寫,流于形式的扣0.5分/項(xiàng)10缺一日交班記錄扣5分/次(此項(xiàng)可倒扣分);值班人員未簽名扣0.5分/次;填寫缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng);記錄不規(guī)范酌情扣0.5~1分/次11、根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試10無輸血適應(yīng)癥輸血不得分。無輸血治療同意書扣5分/例;無輸行)》合理用血(Hb>100g/L、HCT>30%,不予輸血,低于上述標(biāo)準(zhǔn),血申請單、輸血前檢查單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單可考慮成份輸血或使用血漿代用品;急性失血量600毫升以內(nèi)不予扣2分/項(xiàng);上述輸血文書填寫缺項(xiàng)酌情扣0.2~2分/項(xiàng);其它輸血)事項(xiàng)執(zhí)行有缺陷酌情扣分。病程記錄中缺輸血記錄扣1分/例次,記錄不詳細(xì)扣0.5分/例輸血申請單填寫規(guī)范,主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。次;標(biāo)本采集錯(cuò)誤倒扣5分;

2

一次用血量≥201*ml,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。血標(biāo)本項(xiàng)目填寫不全,扣0.5分/項(xiàng);發(fā)生輸血錯(cuò)誤倒扣10分;以輸血科報(bào)表為依據(jù),輸血不良反應(yīng)回報(bào)單未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次,超過24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次;以輸血科報(bào)表為依據(jù),血袋未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次,超過24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次;三、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、中醫(yī)臨床路徑的執(zhí)行情況(15分)四、科室設(shè)置中醫(yī)綜合治療室并開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目(10分)優(yōu)勢病種診療方案≥3個(gè),診療方案基本要素:中西醫(yī)病名、診斷、15無診療方案不得分,每少一個(gè)病種診療方案扣2分,治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等,圍手術(shù)期診療方案≥1個(gè),并有年診療方案基本要素每少一個(gè)扣0.5分,科室人員不熟悉診療方度療效分析、總結(jié)及評價(jià)情況;中醫(yī)臨床路徑≥2個(gè)。案0.5分/次,病歷中未體現(xiàn)診療方案扣1分/例;未執(zhí)行臨床路徑扣2分。常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可為同一病種,也可單獨(dú)制定。未執(zhí)行臨床路徑扣2分。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目≥5項(xiàng),如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、功能康復(fù)、理療、熏洗等10未設(shè)置中醫(yī)綜合治療室不得分,未開展不得分,每少一項(xiàng)扣2分。五、住院管1、住院病人處理及時(shí)、治療和檢查適宜,用藥較合理理(35分)10病人入院1小時(shí)內(nèi)未下醫(yī)囑,扣1分/例;危重病人,入院大于1周未確診患者,未組織全科討論,扣1分/例;入院診斷為“××病待查”入院大于2周末確診者,未組織相關(guān)科室討論,扣1分/例;抽查病歷,判斷治療與檢查的適宜性,治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄,存在缺陷酌情扣0.5~1分/例。52、根據(jù)入院診斷來確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃,診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行,制定的診療計(jì)劃在病程記錄中有記載無診療計(jì)劃不得分。診療計(jì)劃不完善、不具體各扣1分/例,執(zhí)行有缺陷扣0.5分/例抽查架上病歷,發(fā)現(xiàn)缺必要的醫(yī)患溝通記錄、知情同意書扣4分/例,主管醫(yī)生、患者或患者直接關(guān)系人未簽字者扣2分/例3、尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán),保護(hù)患者隱私;對病危、病重、8手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者,應(yīng)及時(shí)與患者或患者直接關(guān)系人做好溝通并在病歷上記錄,必要時(shí)請患者或患者直接關(guān)系人在溝通記錄上簽字認(rèn)可次;缺一般告知文書扣0.5分/例次;溝通記錄不全面酌情扣分0.5~1分/例次;告知文書缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng);泄露患者隱私,經(jīng)查證屬實(shí)扣1分/例,因此導(dǎo)致糾紛的倒扣5分/例16擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日超過3天不得分抽查手術(shù)室正在手術(shù)病人的病歷,術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)、記錄等,術(shù)前準(zhǔn)備欠缺,扣1分/項(xiàng);缺手術(shù)知情同意書不得分;術(shù)前主刀醫(yī)師未看病人扣2分/例;檢查出院病人的病情證明書或出院記錄中“出院醫(yī)囑”書寫內(nèi)容,缺1項(xiàng)扣2分;內(nèi)容不完善酌情扣0.5~1分有丙級病歷不得分。乙級病歷扣1分/例;甲級病案率每下降1%扣1分,扣完不倒扣分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn),每降低1%扣0.5分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn),未達(dá)標(biāo)不得分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn),每降低1%扣0.5分達(dá)不到規(guī)定要求的不得分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn),每降低1%扣1分每年有培訓(xùn)計(jì)劃,無計(jì)劃不得分,每季度至少有一次科內(nèi)培訓(xùn)和考試或考核(≥85分為合格),否則不得分;合格率每下降1%扣0.1分;無醫(yī)院及科室的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄及實(shí)施記錄不得分,執(zhí)行有缺陷的酌情扣分科室年度內(nèi)在省級及以上刊物發(fā)表論文1篇,未完成扣次年1月份質(zhì)量分2分,每增加1篇加1分未完成不得分,完成效果不佳酌情扣分;因此給醫(yī)院造成重大不良影響的,倒扣5分/次4、采取有效措施縮短患者平均住院日5、圍手術(shù)期管理6、為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo),包括:診斷名5稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥(藥名、劑量、用法、天數(shù))出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等六、效能指1、甲級病案率≥90%,無丙級病歷標(biāo)(20分)2、急危重癥搶救成功率≥80%3、急危重癥中醫(yī)治療率≥30%4、病理標(biāo)本送檢及報(bào)告返回率100%5、入出院診斷符合率≥95%七、“三基三嚴(yán)”及論文(5分)1、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員提出的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃,并組織實(shí)施。“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%6333552、論文八、完成指令性任務(wù)(5分)

及時(shí)完成政府、上級主管部門、醫(yī)院及職能科室下達(dá)的指令性任務(wù)5

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