201*年2季度重癥監(jiān)護室目標性監(jiān)測

貴陽市第二人民醫(yī)院.貴陽市金陽醫(yī)院

貴陽市第二人民醫(yī)院

201*年第二季度重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析

ICU患者是醫(yī)院感染的高危人群，目標性監(jiān)測可了解醫(yī)院感染的高危因素并及時采取干預(yù)措施，有效降低ICU患者醫(yī)院感染率的發(fā)生。控感科根據(jù)201*年2季度重癥監(jiān)護室“ICU病人日志”、“各等級病人數(shù)”及“醫(yī)院感染病例登記表”總結(jié)分析后反饋給相關(guān)科室，以供參考。

一．監(jiān)測方法按照衛(wèi)生部201*年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312201*）進行監(jiān)測統(tǒng)計。

二．監(jiān)測結(jié)果我院201*年2季度重癥監(jiān)護室共監(jiān)測101人，其中醫(yī)院感染人數(shù)16人，感染率為15.84%，醫(yī)院感染例次數(shù)為20例，感染例次率為19.8%，住院總?cè)諗?shù)為662日，病人日感染率為24.169‰。調(diào)整日感染人次率6.181‰。具體監(jiān)測情況如下，見表1。

表12季度重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計

中調(diào)整病感感監(jiān)測人染人次染人次率(%)感染例次感染例次率住院總?cè)諗?shù)人日感染率(‰)日感染人次率(‰)例次日感染率(‰)調(diào)整日感染例次率(‰)使用導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)導(dǎo)尿管使用率(%)導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染率(‰)中心靜脈插管總?cè)諗?shù)心靜脈插管使用率(%)中心靜脈插管相關(guān)血液感染率使用呼吸機總?cè)蘸粑鼨C使用率(%)呼吸機相關(guān)肺部感染率(‰)數(shù)數(shù)數(shù)(%)(‰)數(shù)1011615.842019.866224.1696.18130.2117.72660090.638.33355183.233.6338157.5520.997三、醫(yī)院感染部位情況（具體情況見表2）

3.1下呼吸道感染2季度發(fā)生11例下呼吸道感染，其中8為呼吸機相關(guān)性肺炎，呼吸機相關(guān)肺部感染率20.997‰。下呼吸道感染的易感人群包括造成機體抵抗力下降的各種疾病、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑或和各種細胞毒藥物治療及胸腹部手術(shù)后、應(yīng)用呼吸系統(tǒng)治療儀器及應(yīng)用各種放、化療的病人。老年患者免疫功能減退、嬰幼兒患者免疫機制不健全等，均易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染。

3.2泌尿系感染2季度發(fā)生5例泌尿系感染，均為導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染,導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染率8.333‰。尿路感染是由細菌（極少數(shù)可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲所引起。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。

3.3血管相關(guān)性感染2季度發(fā)生了2例血管相關(guān)性感染。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者

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出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，排除血管導(dǎo)管外其他明確的感染源。

3.4胸膜腔感染2季度發(fā)生了1例胸膜腔感染。胸腔感染的發(fā)病率不斷上升，兒童和老年患者胸腔感染發(fā)病率最高。

表22季度重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染部位構(gòu)成情況統(tǒng)計

感染部位例次數(shù)構(gòu)成比(%)下呼吸道泌尿道血管相關(guān)胸膜腔其它合計

11521120

55251055100

四.病原學的情況

201*年2季度的20次醫(yī)院感染例次數(shù)中，培養(yǎng)分離出病原體19株,具體見表3。醫(yī)院感染病原微生物的特征是抗生素治療的重要參考依據(jù)。醫(yī)院感染病原微生物種類存在一定程度的長期變化趨勢：近年來隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用及侵入性操作的增多，真菌在各類病原體中所占的比例越來越大。醫(yī)院感染病原體大多數(shù)為人體正常菌群或條件致病菌，大多具有耐藥性，其種類與多種因素有關(guān)，其分布隨地區(qū)、感染部位、人群及年代等的不同而變化。

表32季度份重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染病原體統(tǒng)計情況病原體金黃色葡萄球菌鮑曼不動桿菌其它腸桿菌大腸埃希菌聚團腸桿菌表皮葡萄球菌產(chǎn)氣腸桿菌醋酸鈣不動桿菌腐生葡萄球菌其他革蘭陰性桿菌屎腸球菌嗜麥芽窄食單胞菌其它真菌肺炎克雷伯菌熒光假單孢菌河生腸桿菌合計菌株數(shù)222111111111111119五.監(jiān)測反饋、分析、建議

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反饋、分析：此次調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)院感染發(fā)病率為15.84%；例次發(fā)病率為19.8%；發(fā)病率高于1季度。由于ICU收治的危重患者比較集中、患者基礎(chǔ)疾病嚴重、免疫力低下、并發(fā)癥多、醫(yī)護人員皮膚及口咽部定植菌多、各種侵入性操作頻繁等諸多因素，客觀上決定了它是一個眾多醫(yī)院感染危險因素高度集中的場所。我院ICU病房因受建筑布局的限制存在醫(yī)院感染的多個危險因素：進出的通道不符合規(guī)范，病室內(nèi)安置的床位較多，床間距較近；病房的手衛(wèi)生設(shè)施也不完善。由于隔離條件有限，當有多重耐藥菌患者時很難達到有效的隔離。造成ICU醫(yī)院感染的主觀因素主要是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性認識不足，201*年6月份ICU病房的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性僅為27.5%，說明醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識還不夠；其次有些醫(yī)務(wù)人員不能嚴格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，容易造成ICU器械相關(guān)性感染。目前我院ICU病房入口已安裝電子門，減少了人員出入，這將有利于改善醫(yī)院感染防控工作。

目標性監(jiān)測顯示：ICU器械相關(guān)性感染高發(fā)。感染部位仍以下呼吸道感染為主，其中呼吸機相關(guān)性肺炎感染率為20.997‰，呼吸機使用率為57.55%。其次為泌尿系感染，導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染率為8.333‰，尿管使用率為90.63%。中心靜脈插管相關(guān)血流感染率3.63‰，插管率為83.23%。

建議重癥監(jiān)護室加強ICU醫(yī)院感染管理：1.增強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及其危害性的認識。2.各級醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，盡可能減少侵入性診治操作。3.在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上盡量做好隔離預(yù)防，嚴格手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性，做好手衛(wèi)生消耗用品的登記。4.進出治療室要注意隨手關(guān)門，以便隔離污染區(qū)與清潔區(qū)。酌情增大床間距，盡量避免患者之間的交叉感染。5.重癥監(jiān)護室空間小，較擁擠，注意開窗通風、保持空氣新鮮。

控感科

201*年7月11日

擴展閱讀：重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測方案

附件1

重癥監(jiān)護室（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測方案

1監(jiān)測目的

1.1監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染率；

1.2建立ICU患者醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)比較體系；1.3發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；

1.4減少導(dǎo)管留置和器械相關(guān)感染的發(fā)生；

1.5利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范；1.6評價控制效果。

2監(jiān)測對象及ICU類型的選擇

2.1監(jiān)測對象被監(jiān)測的對象必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進ICU的時間≥48小時,患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。

2.2ICU類型的選擇各醫(yī)院根據(jù)本院情況只少選擇一個ICU或選擇多個ICU作為監(jiān)測單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多、醫(yī)院感染率較高的ICU。3監(jiān)測指標

不同類別ICU的總體醫(yī)院感染率,日感染率及調(diào)整感染率，器械（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機）使用率及其相關(guān)感染率。4器械相關(guān)感染定義

4.1呼吸機相關(guān)肺炎感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。

4.2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結(jié)果，導(dǎo)管半定量細菌培養(yǎng)陽性（＞15CFU/導(dǎo)管尖段5cm）或?qū)Ч芏�量培養(yǎng)陽性（＞10CFU/導(dǎo)管段），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。

4.3導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染近期內(nèi)留置導(dǎo)尿管史（通常為7天內(nèi)），有或無泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)≥10CFU/mL，革蘭陰性桿菌數(shù)≥10CFU/mL。5監(jiān)測方法

5.1前期準備工作監(jiān)測開始前對微生物室及ICU主任說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。

5.2醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓

5.2.1對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握器械相關(guān)感染的診斷標準；

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嚴格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理。

5.2.2使用海報、宣傳手冊和卡片等手段廣泛宣傳教育，以利于監(jiān)測工作順利進行，收集數(shù)據(jù)的準確。

5.2.3確保ICU護理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。5.3各級人員職責與任務(wù)

為了能保證ICU醫(yī)院感染調(diào)查工作順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合。各級人員職責與任務(wù)如下。

5.3.1醫(yī)師①嚴格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確的置管方法。②當發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時，應(yīng)送標本做細菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，應(yīng)首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。③正確填寫檢驗報告申請單。④根據(jù)微生物學藥敏結(jié)果選擇抗菌治療。

5.3.2護士①每日晨8時（或午夜12時）登記ICU患者日志。②觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時，應(yīng)檢查插管部位。③記錄導(dǎo)管置入和拔除的時間以及操作者。④加強導(dǎo)管和置管部位護理。如對于中心靜脈導(dǎo)管（短導(dǎo)管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。⑤當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。標本應(yīng)在采集后1小時內(nèi)送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。⑥通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。

5.3.3微生物室工作人員①接收標本時應(yīng)初步確認送檢標本是否合格。②在檢測標本時應(yīng)確認標本合格后才進行相應(yīng)檢測，如痰標本，痰液涂片鏡檢應(yīng)見到鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野和白細胞＞25個/低倍視野或鱗狀上皮細胞∶白細胞≤1∶2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在。③嚴格遵守檢驗操作規(guī)程，如尿培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管的定量和半定量培養(yǎng)，血培養(yǎng)（在必要時）應(yīng)進行定量細菌培養(yǎng)，在進行中心靜脈導(dǎo)管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時應(yīng)記錄報陽時間。細菌培養(yǎng)陽性后，立即進行革蘭染色，電話報告所見及初步意見；傳代培養(yǎng)后進行初步藥敏試驗并報告；在進行菌種鑒定及標準藥敏試驗后書面報告。血培養(yǎng)若培養(yǎng)陰性時，第三天報告1次，之后3天若有陽性可以補發(fā)報告。④用計算機打印結(jié)果報告單時，標本名稱應(yīng)嚴格按照送檢單填寫。

5.3.4醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員①對監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標準。②持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時。③查看醫(yī)生病程記錄、護理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學檢測結(jié)果等，向醫(yī)師、護士了解情況，根據(jù)患者臨床征狀體征、相關(guān)檢查（胸部X線檢查、微生物學檢測）結(jié)果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關(guān)感染。如確定是，填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。④負責檢查ICU護士填寫的ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調(diào)工作。⑤

輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，每月小結(jié)，觀察與感染相關(guān)的因素，提出臨床干預(yù)措施。⑥將監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測科室，不斷改進質(zhì)量。5.4感染標本的采集方法

臨床醫(yī)護人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率，正確掌握標本的采集時機和方法以及送檢時限，及時發(fā)現(xiàn)疑似病例。5.4.1中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標本采集方法

臨床醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的方法采集標本。①適合于保留導(dǎo)管標本采集要求：從該可疑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無菌采集，兩套血標本的采血時間必須≤5分鐘，分別標記清楚。②適合于導(dǎo)管拔除標本采集要求：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管進行定量培養(yǎng)或剪下導(dǎo)管尖端或近心端的5cm交實驗室進行半定量平板滾動培養(yǎng)。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75％乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡(luò)合碘消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm，待干60秒鐘后進行穿刺；穿刺部位消毒后不得再觸摸。兩個部位采血時間必須≤5分鐘。③每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達40mL，提高陽性檢出率。④采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12小時。

5.4.2痰培養(yǎng)標本采集方法

①患者能自行留痰者讓患者嗽口后，采集用力咳出氣管深處的痰液于無菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。②無法咳痰或不合作者協(xié)助患者取適當臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意嚴格無菌操作；無菌集痰器開口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。5.4.3尿標本采集方法

①中段尿使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10～50mＬ。②導(dǎo)管尿絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10mＬ。注意采集后立即送檢，若不得不延遲，標本應(yīng)保存于4℃。5.4.4切口分泌物采集方法見外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案。5.5調(diào)查登記方法

5.5.1醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到選定的ICU，對監(jiān)測起始時間已住進ICU和此期間新進入ICU的所有患者進行調(diào)查，觀察每個患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表，醫(yī)院感染包括所有感染部位。

5.5.2感染病例發(fā)現(xiàn)的方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個被調(diào)查的ICU患者（患者轉(zhuǎn)出ICU后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時）；查看醫(yī)生病程記

錄、檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士了解患者情況。重點需關(guān)注有留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機的患者�；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應(yīng)去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度；觀察痰的性狀、顏色和量。通過以上各項指征、實驗室報告等確定相關(guān)部位的感染診斷。

5.5.3ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表的填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表見表1。

表1ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表

患者編號一、一般情況

姓名住院號性別：男女年齡歲月天入院日期年月日轉(zhuǎn)入ICU日期/時間轉(zhuǎn)出ICU日期/時間轉(zhuǎn)出至病房或出院臨床診斷；；轉(zhuǎn)歸治愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/其他二、醫(yī)院感染情況

感染部位感染日期相關(guān)侵入性操作

（1）使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（2）使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（3）使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管標本名稱送檢日期病原體藥物敏感結(jié)果

（1）（2）（3）

填表人

此監(jiān)測表是醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)登記表，以登記調(diào)查期間發(fā)生醫(yī)院感染的病例。監(jiān)測表包括兩個方面的內(nèi)容。

5.5.3.1一般資料姓名、住院號、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)入ICU日期/時間、轉(zhuǎn)出ICU日期/時間、轉(zhuǎn)出至病房/出院、臨床診斷。

5.5.3.2醫(yī)院感染情況感染部位，感染日期，是否有相關(guān)侵入性操作，醫(yī)院感染標本名稱、送檢日期、病原體、藥敏結(jié)果等。

ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表的填寫說明：①表中所列項目是必填項目，各醫(yī)院可根據(jù)本院開展工作的具體情況增加其他項目。②患者編號應(yīng)用計算機軟件處理資料的，每隨機輸入一個患者的信息，都有一個對應(yīng)的號碼，值得注意的是監(jiān)測表上的編號應(yīng)與計算機給出的編號一致，便于查詢。

5.3.4ICU日志填寫由ICU護士填寫ICU患者日志（見表2），每日8AM或每夜12時填寫，

避免遺漏。每日登記進入ICU新住進患者數(shù)；每日住在ICU患者數(shù)；使用呼吸機、中心靜脈插管、尿道插管患者數(shù)，上月末日住ICU患者數(shù)；上月末日住ICU患者數(shù)指上月最后一日未移出ICU的患者數(shù)。新住進患者數(shù)指當日新住進ICU的患者人數(shù)；住在患者數(shù)指當日住在ICU的患者人數(shù)，包括新住進和已住進ICU的患者人數(shù)；中心靜脈插管患者數(shù)、導(dǎo)尿管插管患者數(shù)和使用呼吸機患者數(shù)指當日使用該器械的患者數(shù)。

表2ICU患者日志（舉例）上月末日住ICU患者數(shù)10人月/年:12/201*日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031總計新住進患者數(shù)3555615213365531433471041414131100住在患者數(shù)11131312139131399121312131111121313141514121391291091213367使用呼吸機患者數(shù)2221235433441444335244343344456105中心靜脈插管患者數(shù)2222235433343433445566665545666127導(dǎo)尿管插管患者數(shù)11131211129131399131312121010121313131514121281191091213358注釋：中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC（經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管），

如果患者有1個以上中心靜脈導(dǎo)管，只記錄一次。

5.3.5ICU月總結(jié)根據(jù)ICU患者日志形成ICU患者月總結(jié)，它可提供處在某種危險因素（即ICU）的人群資料，在計算各種率時使用。由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員進行ICU月總結(jié)。包括：

本月新住進患者數(shù)指在本月新住進ICU的患者數(shù)，表2中為100人。

本月患者數(shù)指上月末住在ICU的人數(shù)加上本月每日新住進ICU患者人數(shù)的總數(shù)。表2中為110人。

本月住在ICU患者日數(shù)指本月患者住在ICU總?cè)諗?shù)，即本月每日住在ICU患者人數(shù)之和，表2中為367日。

本月使用呼吸機患者日數(shù)、本月中心靜脈插管患者日數(shù)、本月留置導(dǎo)尿管患者日數(shù)指本月使用該器械的患者住ICU日數(shù)，本例分別為105、127、358。

5.3.6臨床病情等級評定每月分4次(每周一次，宜相對固定),對當時住在ICU的患者按ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值(表3)進行病情評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(shù)(見表4)。在評定時,按當時患者的病情進行評定,與過去的情況以及將來要出現(xiàn)的情況無關(guān)。有相同診斷的患者,可能不屬于同一臨床分類級別。并非所有的患者均受到評定,為了方便,每月定為4周。

表3ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值

分類級別分值A(chǔ)類

1分

分類標準

只需要常規(guī)觀察，而不需加強護理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者常在48小時內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。

病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，而不需要加強護理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。

B級C級D級

2分

3分病情穩(wěn)定，但需要加強護理和/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。4分

病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，并且還需要經(jīng)常評價和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。

病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復(fù)蘇或需要加強護理治療，并且需要經(jīng)常評價護理和治療效果的患者。

表4ICU患者各危險等級患者數(shù)（舉例）

E級5分

月/年:12/201*臨床病情等級ABCDE

分值12345第1周422226

第2周32331第3周43411第4周2321

6監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

6.1感染率及調(diào)整感染率的計算

感染率的表達方式有2種，即病例(例次)感染率和患者日感染率。病例（例次）感染率＝

醫(yī)院感染患者人數(shù)（感染例次數(shù)）×100％

×1000‰

同期住在ICU的患者總數(shù)患者日（例次）感染率＝

醫(yī)院感染患者人數(shù)（感同期住在ICU的患者染例次數(shù)）日數(shù)平均病情嚴重程度(分)＝

每周根據(jù)臨床病情分類每周參加評定的標準評定的患者總分值ICU患者總數(shù)

調(diào)整日（例次）醫(yī)院感染率＝6.2器械相關(guān)感染率的計算

呼吸機相關(guān)肺炎感染率＝

患者日（例次）感染率平均病情嚴重程度

使用呼吸機患者中肺同期患者使用呼吸機患炎人數(shù)者日數(shù)×1000‰

流感染人數(shù)日數(shù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率＝導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染率＝6.3器械使用率的計算

呼吸機使用率＝使用呼吸機日數(shù)患者住院日數(shù)中心靜脈插管患者中血同期患者中心靜脈插管×1000‰

尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)同期患者尿道插管日數(shù)×1000‰

中心靜脈導(dǎo)管使用率＝導(dǎo)尿管使用率＝

使用中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)患者住院日數(shù)使用導(dǎo)尿管日數(shù)患者住院日數(shù)

例：某月對某綜合ICU監(jiān)測（見表2），共發(fā)生醫(yī)院感染8例，其中呼吸機相關(guān)肺炎1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各3例�！靶氯朐夯颊邤�(shù)”100人，“住在ICU患者日數(shù)”為367日，“使用呼吸機患者日數(shù)”為105日，“使用中心靜脈導(dǎo)管患者日數(shù)”為127日，“使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)”為358日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表4，共計46例患者，總分值119分則：

①病例感染率＝12/(100+10)×100％＝10.91％②患者日感染率＝12/367×1000‰＝32.70‰③平均病情嚴重程度=119/46=2.59④調(diào)整日感染率=32.70‰/2.59=12.63‰

⑤呼吸機相關(guān)肺炎感染率＝1/105×1000‰＝9.52‰

⑥中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率＝2/127×1000‰＝15.74‰⑦導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率＝3/367×1000‰＝8.17‰⑧呼吸機使用率＝105/367×100％＝28.61％⑨中心靜脈導(dǎo)管使用率＝127/367×100％＝34.60％⑩導(dǎo)尿管使用率＝358/367×100％＝97.55％7數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋

7.1專人負責，每日填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。

7.2如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

7.3每3個月對監(jiān)測指標進行小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性，與臨床及時溝通。7.4將本醫(yī)院ICU器械相關(guān)感染率與湖南省或全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)資料進行比較。若感染率過高，應(yīng)查找引起感染的原因，采取相應(yīng)的控制措施；感染率過低，也應(yīng)查找原因，是否存在漏報等原因。

7.5反饋監(jiān)測資料，督促醫(yī)生能及時完成各項檢查和檢驗申請，為醫(yī)院感染病例的正確診斷提供根據(jù)。減少器械使用時間和器械相關(guān)感染。

附錄1器械相關(guān)感染監(jiān)測流程

呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測流程

住進ICU使用了呼吸機的患住ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)2有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有羅音。3有全身感染的癥狀體征，如體溫↑，血白細胞↑或↓者

臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查和檢驗申請，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血R或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護士戴無菌手套，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、實驗室報告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄。1～2位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2～3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。每3個月小結(jié)，得出呼吸機使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時改正，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測流程

住進ICU有中心靜脈插管者住ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)1發(fā)熱,體溫≥38℃,寒戰(zhàn)和/或低血壓，

1～2位培訓過的醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天安排固定時間到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。1、每天由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員記錄數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行整理。2、每3個月小結(jié)，找出不足，及時改正。3、每3個月得出中心靜脈導(dǎo)管使用率及其相關(guān)血流感染率，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。

導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CA-UTI）監(jiān)測流程

住ICU，留置導(dǎo)尿管的患者住ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)1感染前7d內(nèi)留置了導(dǎo)尿管。2出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)熱，體溫≥38℃，寒戰(zhàn)，血白細胞↑，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。3留置導(dǎo)尿管無泌尿道感染的癥狀和體征。

臨床醫(yī)生填寫檢驗申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)，尿涂片檢查。

ICU護士填寫ICU患者日志。

尿培養(yǎng)采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10～50mL。2、留置導(dǎo)尿管患者：絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，待干，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10mL。根據(jù)臨床癥狀體征與實驗室報告判斷是否為泌尿道感染。如果判斷為泌尿道感染，病程記錄，并報告醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2～3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。每3個月小結(jié)，得出導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，找出不足，及時改正，并將監(jiān)測結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會，給予合理建議。

附錄2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）的判斷方法

根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有兩種采取方法，保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份,中心靜脈血1份；拔除導(dǎo)管:2個不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm或整根。

（1）保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：見下表

中心靜脈導(dǎo)管血＋－外周靜脈血＋＋條件細菌種屬相同金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌導(dǎo)管靜脈血較外周靜脈血報陽快120＋＋分鐘導(dǎo)管靜脈血細菌濃度較外周靜脈血高5倍＋－－－不能確定不是CR-BSI提示為CR-BSI結(jié)果判斷CR-BSICR-BSI①如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；（2）來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI(如果報陽差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）；（3）來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。

②如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。

③如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。

④如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CR-BSI。（2）已拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋：見下表

導(dǎo)管尖端或整根＋＋－外周靜脈血1＋＋＋外周靜脈血2＋－－培養(yǎng)為金葡菌或假絲酵母菌且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為－＋＋CR-BSI導(dǎo)管定植菌不是CR-BSI結(jié)果判斷CR-BSI＋－－－－－

①如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏�量培養(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為CR-BSI。

②如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏�量培養(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CR-BSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細菌。

③如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CR-BSI。④如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)/導(dǎo)管定量培養(yǎng)均為陰性，則不是CR-BSI。

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