201*年度上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心—醫(yī)院感染管理督查

上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理督查表（201*年下半年）檢查日期：201*年1月____日

201*年度上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心醫(yī)院感染管理督查

編號項目內(nèi)容(一)建立醫(yī)院感1．醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議染管理組織和規(guī)章制度2．設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，由院(共12分)長或主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)3.感染管理科專職人員繼續(xù)教育：每年不得少于16學(xué)時，至少有一次系省市級以上的培訓(xùn)4.新職工崗前培訓(xùn)和在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)(二)醫(yī)院感染暴有及時發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和報告醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)處置與報的機制與措施告(共5分)(三)ICU醫(yī)院感1．監(jiān)測全面性染專項監(jiān)測2．醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表及時上報（共16分）3．填表完整性分值評估方法2檢查過去1年的會議記錄，至少2次檢查會議內(nèi)容和參會人簽名4醫(yī)院感染管理科：查看醫(yī)院文件，同時可到院辦或人事處了解4檢查過去1年每位專職人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動的證明材料25扣分標(biāo)準(zhǔn)每少開一次會扣1分評分及理由沒有成立感染管理科，扣4分成立科室但不是院長直接領(lǐng)導(dǎo)，扣2分感染管理科負(fù)責(zé)人不足者，扣2分；其他感染專職人員不足者：扣分?jǐn)?shù)＝不合格人數(shù)×2/其他專職人員總?cè)藬?shù)新職工崗前培訓(xùn)不得少于3學(xué)時；在職醫(yī)務(wù)沒有崗前培訓(xùn)或短于2學(xué)時，扣1分；人員每年不少于4學(xué)時全院職工培訓(xùn)少于2次，扣1分查看醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序；沒有制定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告和現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護(hù)士各1人（盡量ICU）和控制制度，扣2分；醫(yī)務(wù)人員對暴發(fā)微生物檢驗員對感染暴發(fā)定義的認(rèn)知程度；的認(rèn)知不清楚，每位扣1分；所有ICU是否均已參加本專項調(diào)查查看匯總表，檢查是否上傳到“市院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)”相應(yīng)的目錄檢查12個月的《ICU病例院內(nèi)感染前瞻性調(diào)查登記表》存在沒有參加本監(jiān)測的ICU，扣1分規(guī)定時間內(nèi)沒有上傳，每月扣0.5分，扣完為止按月檢查記分，每個月0.5分抽查登記表每月2例，發(fā)現(xiàn)記錄不全，每例病人扣0.25分，當(dāng)月扣完為止查看上報質(zhì)控中心表格數(shù)據(jù)，是否有缺項、按月檢查記分，每個月0.5分發(fā)現(xiàn)一填寫錯誤等個錯誤扣0.125分，當(dāng)月扣完為止應(yīng)包括內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)病房及其他臨未開展，扣8分（本大類全部扣完）；床科室的全體住院病人僅部分開展扣2分抽查現(xiàn)患率調(diào)查6份原始表格查看記錄是否完整準(zhǔn)確，不完整或不準(zhǔn)確，每處扣0.5分，扣完為止查看匯總表，有沒有按要求及時上傳到“市未上傳扣4分，上傳內(nèi)容錯誤、缺項、院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)”相應(yīng)的目錄沒有按要求文件格式上傳或規(guī)定時間內(nèi)上傳，每項扣1分到微生物室統(tǒng)計12月31日之前連續(xù)50例當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)病人的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理督查表（201*年下半年）檢查日期：201*年1月____日

沒有病原譜總結(jié)反饋、沒有耐藥監(jiān)測資料總結(jié)反饋，每項扣2分不合格者，每處扣0.5分；2．對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布(六)嚴(yán)格執(zhí)行手1.重點科室須采用非手接觸式水龍頭開衛(wèi)生規(guī)范關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）(共10分)2.重要場所須配備含護(hù)膚劑的速干手消毒劑3.每月統(tǒng)計各臨床部門201*年的皂液消耗量和酒精擦手液，并上報4.每月統(tǒng)計各臨床部門201*年的皂液消耗量和酒精擦手液(七)對重點部門、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理(共12分)1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換5．血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換6．對多重耐藥菌（MRSA和泛耐藥鮑曼不動桿菌）應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識清楚1．自查與上報4過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋查ICU等水龍頭開關(guān)4處22422222查ICU床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門不合格者，每處扣0.5分；診、檢驗科采血室、治療車等4處按部門分別統(tǒng)計具體用量，每季度在規(guī)定時沒有上傳，沒有按要求統(tǒng)計項目，或間內(nèi)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)至市院內(nèi)感染質(zhì)控中心核查時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)明顯錯誤，每季度扣的內(nèi)部交流網(wǎng)1分沒有按時上傳，每季扣0.5分統(tǒng)計皂液和酒精擦手液的合計消耗量（按平均每日每床消耗量：非ICU病區(qū)，ICU、非ICU病區(qū)和手術(shù)室分別統(tǒng)計）上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理督查表（201*年下半年）檢查日期：201*年1月____日

沒有總結(jié)分析，扣2分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有結(jié)果分析，扣1分；沒有向主管院長和手術(shù)科室反饋扣1分沒有調(diào)查、反饋和改進(jìn)記錄，扣1分每缺1名，扣0.5分無單獨敷料包裝間，扣1分發(fā)現(xiàn)有不合格者，扣1分沒有放入封閉容器或不是CSSD集中回收，每項扣0.5分4．總結(jié)、分析和反饋2自查數(shù)據(jù)是否總結(jié)并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所在科室反饋現(xiàn)場看登記本和相關(guān)記錄至少有2名工作人員（包括護(hù)士長），參加201*年《衛(wèi)生部CSSD新標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)班現(xiàn)場查看器械和敷料制備包裝間是否分開現(xiàn)場查看查閱記錄和現(xiàn)場查看(九)消毒供應(yīng)中心CSSD（共10分）1.對科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、反饋，落實持續(xù)改進(jìn)并有記錄2.工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)3.器械與敷料應(yīng)分室包裝4.包裝應(yīng)有使用次數(shù)的記錄5.重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理6.清洗消毒后的穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理7.滅菌包質(zhì)量和體積符合要求：器械包重量

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上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理督查表（201*年下半年）檢查日期：201*年1月____日

201*年度上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心醫(yī)院感染管理督查

編號項目內(nèi)容(一)建立醫(yī)院感1．醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議染管理組織和規(guī)章制度2．設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，由院(共12分)長或主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)3.感染管理科專職人員繼續(xù)教育：每年不得少于16學(xué)時，至少有一次系省市級以上的培訓(xùn)4.新職工崗前培訓(xùn)和在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)(二)醫(yī)院感染暴有及時發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和報告醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)處置與報的機制與措施告(共5分)(三)ICU醫(yī)院感1．監(jiān)測全面性染專項監(jiān)測2．醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表及時上報（共16分）3．填表完整性分值評估方法2檢查過去1年的會議記錄，至少2次檢查會議內(nèi)容和參會人簽名4醫(yī)院感染管理科：查看醫(yī)院文件，同時可到院辦或人事處了解4檢查過去1年每位專職人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動的證明材料25扣分標(biāo)準(zhǔn)每少開一次會扣1分評分及理由沒有成立感染管理科，扣4分成立科室但不是院長直接領(lǐng)導(dǎo)，扣2分感染管理科負(fù)責(zé)人不足者，扣2分；其他感染專職人員不足者：扣分?jǐn)?shù)＝不合格人數(shù)×2/其他專職人員總?cè)藬?shù)新職工崗前培訓(xùn)不得少于3學(xué)時；在職醫(yī)務(wù)沒有崗前培訓(xùn)或短于2學(xué)時，扣1分；人員每年不少于4學(xué)時全院職工培訓(xùn)少于2次，扣1分查看醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序；沒有制定醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告和現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護(hù)士各1人（盡量ICU）和控制制度，扣2分；醫(yī)務(wù)人員對暴發(fā)微生物檢驗員對感染暴發(fā)定義的認(rèn)知程度；的認(rèn)知不清楚，每位扣1分；所有ICU是否均已參加本專項調(diào)查查看匯總表，檢查是否上傳到“市院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)”相應(yīng)的目錄檢查12個月的《ICU病例院內(nèi)感染前瞻性調(diào)查登記表》存在沒有參加本監(jiān)測的ICU，扣1分規(guī)定時間內(nèi)沒有上傳，每月扣0.5分，扣完為止按月檢查記分，每個月0.5分抽查登記表每月2例，發(fā)現(xiàn)記錄不全，每例病人扣0.25分，當(dāng)月扣完為止查看上報質(zhì)控中心表格數(shù)據(jù)，是否有缺項、按月檢查記分，每個月0.5分發(fā)現(xiàn)一填寫錯誤等個錯誤扣0.125分，當(dāng)月扣完為止應(yīng)包括內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)病房及其他臨未開展，扣8分（本大類全部扣完）；床科室的全體住院病人僅部分開展扣2分抽查現(xiàn)患率調(diào)查6份原始表格查看記錄是否完整準(zhǔn)確，不完整或不準(zhǔn)確，每處扣0.5分，扣完為止查看匯總表，有沒有按要求及時上傳到“市未上傳扣4分，上傳內(nèi)容錯誤、缺項、院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)”相應(yīng)的目錄沒有按要求文件格式上傳或規(guī)定時間內(nèi)上傳，每項扣1分到微生物室統(tǒng)計12月31日之前連續(xù)50例當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)病人的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理督查表（201*年下半年）檢查日期：201*年1月____日

沒有病原譜總結(jié)反饋、沒有耐藥監(jiān)測資料總結(jié)反饋，每項扣2分不合格者，每處扣0.5分；2．對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布(六)嚴(yán)格執(zhí)行手1.重點科室須采用非手接觸式水龍頭開衛(wèi)生規(guī)范關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）(共10分)2.重要場所須配備含護(hù)膚劑的速干手消毒劑3.每月統(tǒng)計各臨床部門201*年的皂液消耗量和酒精擦手液，并上報4.每月統(tǒng)計各臨床部門201*年的皂液消耗量和酒精擦手液(七)對重點部門、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理(共12分)1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換5．血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換6．對多重耐藥菌（MRSA和泛耐藥鮑曼不動桿菌）應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識清楚1．自查與上報4過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋查ICU等水龍頭開關(guān)4處22422222查ICU床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門不合格者，每處扣0.5分；診、檢驗科采血室、治療車等4處按部門分別統(tǒng)計具體用量，每季度在規(guī)定時沒有上傳，沒有按要求統(tǒng)計項目，或間內(nèi)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)至市院內(nèi)感染質(zhì)控中心核查時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)明顯錯誤，每季度扣的內(nèi)部交流網(wǎng)1分沒有按時上傳，每季扣0.5分統(tǒng)計皂液和酒精擦手液的合計消耗量（按平均每日每床消耗量：非ICU病區(qū)，ICU、非ICU病區(qū)和手術(shù)室分別統(tǒng)計）上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心醫(yī)院感染管理督查表（201*年下半年）檢查日期：201*年1月____日

沒有總結(jié)分析，扣2分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有結(jié)果分析，扣1分；沒有向主管院長和手術(shù)科室反饋扣1分沒有調(diào)查、反饋和改進(jìn)記錄，扣1分每缺1名，扣0.5分無單獨敷料包裝間，扣1分發(fā)現(xiàn)有不合格者，扣1分沒有放入封閉容器或不是CSSD集中回收，每項扣0.5分4．總結(jié)、分析和反饋2自查數(shù)據(jù)是否總結(jié)并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所在科室反饋現(xiàn)場看登記本和相關(guān)記錄至少有2名工作人員（包括護(hù)士長），參加201*年《衛(wèi)生部CSSD新標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)班現(xiàn)場查看器械和敷料制備包裝間是否分開現(xiàn)場查看查閱記錄和現(xiàn)場查看(九)消毒供應(yīng)中心CSSD（共10分）1.對科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、反饋，落實持續(xù)改進(jìn)并有記錄2.工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)3.器械與敷料應(yīng)分室包裝4.包裝應(yīng)有使用次數(shù)的記錄5.重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理6.清洗消毒后的穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理7.滅菌包質(zhì)量和體積符合要求：器械包重量

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