201*年第二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控小結(jié)

201*年第二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控小結(jié)

院感辦按年度工作計劃的要求，二季度對全院醫(yī)院感染質(zhì)量每周不定時督查、每月進行全面督查，現(xiàn)將二季度督查情況總結(jié)如下：

一、優(yōu)點

1、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織認真履行職責(zé)，落實醫(yī)院感染管理各項制度，組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，及時考核。院、科兩級管理組織每月進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量全面檢查，對檢查中存在的問題及時整改，醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進。

2、按醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范的要求，院感辦二季度對全院住院病人全面監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例；開展目標性監(jiān)測兩項，即外一科ICU和外三科手術(shù)切口監(jiān)測；二季度院、科兩級共采集消毒、滅菌物品及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)樣本449件,其中414件合格，合格率93%，并對監(jiān)測資料總結(jié)、分析、反饋，提出干預(yù)措施，。

3、二季度院、科兩級加強對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，反復(fù)督查指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生的正確率和依從性有了明顯的提高，并加大對手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的投入。

4、多部門協(xié)作，完善多重耐藥菌的報告程序，發(fā)布耐藥菌監(jiān)測信息，落實多重耐藥菌防控措施，認真做好對多重耐藥菌的防控工作。

5、按CSSD要求，加強對消毒供應(yīng)中心的管理，全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具實行了供應(yīng)室集中供應(yīng)及手供一體化工作模式。

6、大部分臨床科室醫(yī)院感染管理小組認真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，二季度運行病歷抗菌藥物使用率58.9%。

7、大部分科室能認真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理各項制度，醫(yī)療廢物分類、收集，運送、處置基本正確。

二、缺點

1、部分醫(yī)務(wù)人員不能掌握醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會知識。2、部分科室醫(yī)生手衛(wèi)生依從性較低，洗手指征不能熟練掌握。3、個別科室安爾碘、碘伏、棉簽打開無開啟時間

4、個別科室對消毒物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格的樣本未及時進行原因分析。

5、個別科室醫(yī)院感染病例未及時上報。

6、部分醫(yī)務(wù)人員不能熟練掌握職業(yè)暴露上報流程。

7、大部分科室對重點部位、重點人群及高危因素評估不規(guī)范，控制措施落實不到位。

8、個別科室圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用不規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等），微生物樣本送檢率低。

9、微生物室為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性分析報告有待規(guī)范。10、手術(shù)室手術(shù)間物品放置不整齊，個別手術(shù)間不夠清潔。

11、大部分科室清潔工的崗位職責(zé)不能熟練掌握，潔具未能做到分區(qū)使用，清潔消毒不規(guī)范。

12、個別科室醫(yī)療廢物混有生活垃圾，醫(yī)療廢物分類不清。三、改進措施

1、各科室進一步加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，對培訓(xùn)效果進行成效追蹤，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理防控知識與技能達到崗位要求。

2、各科室進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，全院各病房配置快速手消液，院、科兩級加強督查和考核，以提高手衛(wèi)生依從性。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組認真執(zhí)行消毒管理制度，保證各項消毒隔離措施的有效落實。

4、院感辦應(yīng)加強監(jiān)控護士業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，規(guī)范微生物樣本的采集。5、全院各科室應(yīng)加強醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準的學(xué)習(xí)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，降低漏報率。

6、全院各科室應(yīng)重視重點部位、重點人群與高危因素的管理，及時進行評估，有效落實各項防控措施。

7、繼續(xù)加強各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物管理。

8、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性分析性報告，公布醫(yī)院及臨床各科室前五位的耐藥菌。

9、臨床科室院感小組應(yīng)加強對保潔人員的管理，培訓(xùn)基本的消毒隔離知識和技能。

院感辦

201*年7月9日

擴展閱讀：第二季度院感總結(jié)

二一三年第二季度院內(nèi)感染管理工作總結(jié)

一、召開“院感專業(yè)委員會”會議：

6月5日，由劉媛副院長主持，劉奇杰副院長、醫(yī)教科、辦公室、藥械科、門診部及各臨床科室主任、護士長等25人參加的“院感專業(yè)委員會”會議順利召開，會議首先通過了調(diào)整“醫(yī)院感染管理委員會”及各科室“院感質(zhì)量控制小組”成員名單的決議；通報了201*年上半年院感工作和醫(yī)院環(huán)境生物學(xué)、消毒滅菌物品監(jiān)測結(jié)果。分析了201*年上半年發(fā)生的院內(nèi)感染病例情況。并認真討論了院感工作中存在的問題。最后院感委員會委員對我院感控制工作提出三點要求：一是感染控制工作需要各部門的密切配合及全院醫(yī)務(wù)人員的積極參與，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認識到醫(yī)院感染控制的重要性，提高防控意識，保證醫(yī)院感染的質(zhì)量控制。二是要求各科室嚴格落實醫(yī)院感染控制的各項制度及預(yù)防措施。三是科主任、護士長應(yīng)各負其責(zé)，監(jiān)管好本科室感染控制的每個細節(jié)，認真做好自查自糾，防患于未然。

二、加強院感質(zhì)量控制，保證醫(yī)療護理安全

1、每月組織院感質(zhì)量控制小組，按“醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標準”，對各科室消毒隔離措施落實、手衛(wèi)生、院感病例上報等進行檢查考核，對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌物品進行生物監(jiān)測。針對存在的問題及監(jiān)測不合格等情況，及時反饋、整改，至合格。

2、平時注重加強對重點科室、重點部位的監(jiān)督、檢查。對新生兒室、產(chǎn)房存在的醫(yī)護人員進出不能及時更換工作服、佩戴帽子、口罩及手衛(wèi)生等問題，及時與科室主任、護士長溝通，要求給工作人員配備需要更換的工作衣、工作鞋。主管院長多次在行政查房中要求科主任、護士長要高度重視新生兒室的院感工作，加強消毒隔離措施的落實和手衛(wèi)生的管理，使此項工作得到改善。

3、及時應(yīng)對醫(yī)院感染的發(fā)生。201*年4月24-25日婦產(chǎn)科、兒科4例發(fā)生新生兒感染“輪輪狀病毒感染性腸炎”。事件發(fā)生后，科室及時上報，護理部組織人員及時采取有效措施進行控制，及時進行流行病學(xué)調(diào)查，在大家的共同努力下，使院內(nèi)感染事件及時得到控制。

4、針對自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所3月28日對我院“醫(yī)院感染控制、傳染病”管理工作進行的綜合執(zhí)法檢查中存在的問題，指導(dǎo)相關(guān)科室進行整改，并協(xié)助制定消毒登記本，規(guī)范醫(yī)療廢棄物的交接程序及標示。

5、協(xié)助功能科制定院感控制工作制度，成立院感質(zhì)量控制小組，建立消毒登記本等，并指導(dǎo)落實執(zhí)行。

三、對重點部門進行專項檢查：

5月29日8時，結(jié)合醫(yī)院下發(fā)“關(guān)于進一步加強我院麻疹防控工作的緊急通知”的文件精神，護理部（院感科）對全院及重點部進行了專項檢查，本次檢查包括傳染病的預(yù)檢分診、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等內(nèi)容，隨機抽查了醫(yī)生和護士對相關(guān)知識的掌握情況。并督促相關(guān)科室做好消毒隔離以及醫(yī)護人員的防護，提高防控意識，認真履行崗位職責(zé)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

四、加強培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員院感知識：

為做好人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，護理部以《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（201*年版）》為指導(dǎo)教材，于4月7日下午與醫(yī)教科共同舉辦了全院醫(yī)務(wù)人員“人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”和“醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（節(jié)選）”知識培訓(xùn)。為使“人感染H7N9禽流感”防控措施落實到位，4月16日護理部會同門診部對預(yù)檢分診工作流程，發(fā)熱病人接診及消毒隔離措施等內(nèi)容進行現(xiàn)場培訓(xùn)。4月17日，再次對醫(yī)療垃圾暫存間工作人員和全體保潔人員進行“職業(yè)防護”、“手衛(wèi)生”及“消毒液配知識”強化培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使全院醫(yī)務(wù)人員及重點崗位工作人員熟練掌握了“人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)”。為確保我院“人感染H7N9禽流感”防控措施落實到位發(fā)揮了積極作用。

五、積極選派相關(guān)人員參加區(qū)內(nèi)院感知識培訓(xùn)

1、5月16日，我院選派謝麗龍、楊麗娟、趙靜嫻、王麗艷等6人參加了由寧夏醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心舉辦的全區(qū)“手衛(wèi)生宣傳周”活動。本次活動內(nèi)容豐富，形式新穎，既有市醫(yī)院護理人員表演的洗手操，又有緊張激烈的知識競賽，同時還發(fā)放了多種手衛(wèi)生知識宣傳彩頁。使我院參加這次活動的同志受益匪淺，對推動我院手衛(wèi)生工作的開展起到了積極的促進作用。

2、6月8日，我院選派李春霞參加了“寧夏第二屆消毒供應(yīng)中心年會”。我院護理部謝麗龍、楊麗娟參會旁聽。醫(yī)院消毒供應(yīng)室的核心職能是保證醫(yī)院無菌物品的質(zhì)量安全，是控制醫(yī)院感染的重要保障。在兩天的年會活動中，來自醫(yī)院消毒供應(yīng)室的老師們緊扣規(guī)范的消毒要求，與參會的各單位代表共同分享了自己工作中的好經(jīng)驗、好做法。讓我們在以后的工作中少走很多彎路，使我們受益匪淺，

3、6月29日，選派謝麗龍、楊麗娟參加了寧夏醫(yī)院管理協(xié)會召開的“201*年全區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制新進展研討會”，我院各臨床科室護士長、小組長等7人參會旁聽。本次研討會邀請了國內(nèi)醫(yī)院感染管理、消毒技術(shù)方面的知名專家索瑤、武迎宏等前來授課，重點解讀新的醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理與操作要點，具有很強的指導(dǎo)性、針對性和實用性。

六、編寫下發(fā)“醫(yī)院感染管理通訊”：

為切實做好醫(yī)院感染控制工作，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理重要性的認識。首次編印“醫(yī)院感染管理通信”，通過“法律、法規(guī)、規(guī)范”、“院感知識問答”、“工作動態(tài)”和“院感監(jiān)測信息”4個板塊。積極宣傳醫(yī)院感染控制知識和第一季度院感控制工作情況及平時工作中存在的問題，對科室院感控制工作起到了督促作用，使醫(yī)院感染管理的法規(guī)、規(guī)范和標準更好的貫徹落實。促進了醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的提高。

七、積極參與醫(yī)院建設(shè)工作：

1、在兒童醫(yī)院建設(shè)方面，分別參加了“新院深化建設(shè)”“手術(shù)室深化建設(shè)”專題會議。多次與上級醫(yī)院專家溝通、協(xié)調(diào)，為新院NICU、手術(shù)室的建設(shè)提出合理化的意見和建議。

2、在舊院改造過程中，對宮頸中心基地房屋改造、手術(shù)室改造提出合理化建議八、做好院內(nèi)感染監(jiān)測工作：

201*年4-6月，醫(yī)院護理部（院感科）每周兩次到兒科、婦產(chǎn)科進行前瞻性病例調(diào)查，督促臨床醫(yī)生及時上報院感病例；每周兩次到病案室進行回顧性漏報病例調(diào)查。采用前瞻性加回顧性調(diào)查方法，共監(jiān)測住院病人671例，醫(yī)院感染人數(shù)6例，醫(yī)院感染發(fā)病率0.89%，漏報率0%，見附表一。

附表一第二季度院感病例監(jiān)測結(jié)果

科室婦產(chǎn)科兒科總計出院人數(shù)373298671感染人數(shù)156感染發(fā)病率%0.271.680.89漏報人數(shù)000漏報率%000

201*年第二季度，醫(yī)院各類環(huán)境、消毒滅菌物品、消毒劑等細菌學(xué)的監(jiān)測，總合格率為93.58%�？諝獬瑯瞬课粸槎�樓手術(shù)室1#手術(shù)間、三樓手術(shù)室無菌物品存放間、新生兒病區(qū)治療室；物體表面超標部位為三樓手術(shù)室II#手術(shù)間治療桌、新生兒病區(qū)濕化瓶。消毒劑濃度監(jiān)測超標的部位為兒科治療室抹布浸泡消毒液濃度不達標。經(jīng)對所有細菌超標部位重新消毒后，復(fù)檢均合格。超標科室應(yīng)重點加強清潔消毒工作，氧氣濕化瓶使用過程中應(yīng)每日更換濕化液；各科室要認真落實手衛(wèi)生監(jiān)管制度，科主任、護士長每月對醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行考核并記錄，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依存性，有效地防止交叉感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。第二季度環(huán)境生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果見附表二。

附表二第二季度環(huán)境微生物及消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果種類空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手含氯消毒劑II類環(huán)境III類環(huán)境II類環(huán)境III類環(huán)境II類環(huán)境III類環(huán)境細菌培養(yǎng)濃度測試采樣數(shù)（份）175382251214506612187合格數(shù)（份）135362241014476612175合格率%76.47100.0094.74100.0080.0083.33100.0094.00100.00100.00100.0093.58濕化瓶、霧化用螺紋管無菌物品供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測合計

九、存在問題

1、有些醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制意識薄弱，對醫(yī)院制定的消毒隔離、手衛(wèi)生及自身防護制度和措施不能遵照執(zhí)行。如在查房、治療過程中不能做到及時清潔或消毒雙手，醫(yī)療器具使用后不能及時消毒。在晨間護理和終末消毒過程中存在清潔工作不徹底等現(xiàn)象。

2、科室院感控制小組未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，不能定期對本科室的院感工作進行檢查、督促。只是依賴于護理部的監(jiān)督檢查。

3、部分重點科室“重消毒、輕清潔”導(dǎo)致環(huán)境生物學(xué)監(jiān)測，空氣培養(yǎng)結(jié)果超標。

十、應(yīng)對措施

1、加強培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染控制的認識，在以后的培訓(xùn)過程中加大對各項規(guī)章制度和消毒隔離措施的培訓(xùn)。

2、各科室要發(fā)揮院感質(zhì)控小組的作用，對科室醫(yī)務(wù)人員在院感防控、落實各項制度和措施方面進行監(jiān)督檢查，不斷提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生和自身防護的依從性，有效降低科室內(nèi)的院內(nèi)感染率，杜絕院內(nèi)感染的爆發(fā)。

3、加強清潔工的培訓(xùn)。

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